Nama : Ezra Reinhard

NIM : 04011281520153
Kelas : Alfa 2015

Analisis masalah : Ikterus obstruksi

1. Organ apa saja yang kemungkinana terganggu?
Pankreas
Hepar
Kantung empedu dan salurannya
Dll

2. Apa saja DD pada teraba massa pada ulu hati ?

Hepatomegaly
Abses pankreas/tumor pada pankreas
Kanker lambung
3. Mekanisme dari teraba massa didaerah ulu hati ?

4. Diagnosis kerja
Ikterus obstruksi yang disebabkan oleh Ca caput pancreas, cholelitiasis,
cholecystisis,cholangitis, dan sepsis
5. Diagnosis banding
A. Acute Pancreatitis
B. Alcoholic Hepatitis
C. Ampullary Carcinoma
D. Bile Duct Strictures
E. Bile Duct Tumors
F. Biliary Colic
G. Biliary Disease
H. Biliary Trauma
I. Cholangiocarcinoma
J. Cholangitis
K. Cholecystitis
L. Choledochal Cysts
M. Chronic Pancreatitis
N. Cirrhosis
O. Conjugated Hyperbilirubinemia
P. ETC

6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Interpretasi : abnormal
Kesadaran : compos mentis
Interpretasi : normal
Tekanan darah (130/80)
Interpretasi : normal
Nadi ( 115 kali)
 Interpretasi : takikardi
Mekanisme abnormal : Pada kasus ini, pasien mengalami takikardi
karna dia mengalami febris, bentuk kompensasi yang dilakukan
tubuh saat terjadinya inflamasi ataupun infeksi.
RR (24x/menit)
Interpretasi : normal
Suhu (38,5)
Interpretasi : febris
Mekanisme abnormal : Substansi penyebab demam adalah pirogen.
Pirogen dapat berasal dari eksogen maupun endogen. Pirogen
eksogen berasal dari luar tubuh sedangkan pirogen endogen
berasal dari dalam tubuh. Pirogen eksogen, dapat berupa infeksi
atau non-infeksi, akan merangsang sel-sel makrofag, monosit,
limfosit, dan endotel untuk melepaskan interleukin(IL)-1, IL-6,
Tumor Necrosing Factor(TNF)-, dan interferon(IFN)- yang
selanjutnya akan disebut pirogen endogen/sitokin. Pirogen endogen
ini, setelah berikatan dengan reseptornya di daerah preoptik
hipotalamus akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi
fosfolipase-A2, yang selanjutnya melepas asam arakhidonat dari
membran fosfolipid, dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2
(COX-2) akan diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2). Rangsangan
prostaglandin inilah, baik secara langsung maupun melalui
pelepasan AMP siklik, menset termostat pada suhu tubuh yang lebih
tinggi. Hal ini merupakan awal dari berlangsungnya reaksi terpadu
sistem saraf autonom, sistem endokrin, dan perubahan perilaku
dalam terjadinya demam (peningkatan suhu).
Pusat panas di hipotalamus dan batang otak kemudian akan
mengirimkan sinyal agar terjadi peningkatan produksi dan
konservasi panas sehingga suhu tubuh naik sampai tingkat suhu
baru yang ditetapkan. Hal demikian dapat dicapai dengan
vasokonstriksi pembuluh darah kulit, sehingga darah yang menuju
permukaan tubuh berkurang dan panas tubuh yang terjadi di bagian
inti akan memelihara suhu inti tubuh. Epinefrin yang dilepas akibat
rangsangan saraf simpatis akan meningkatkan metabolisme tubuh
dan tonus otot. Mungkin akan terjadi proses menggigil dan atau
individu berusaha mengenakan pakaian tebal serta berusaha
melipat bagian-bagai tubuh tertentu untuk mengurangi penguapan.
IMT (20,81)
Interpretasi : healthy

7. Anatomi dan fisiologi (hepatobiliar, bilirubin, dan lemak)

 Hepar merupakan kelenjar paling besar dan organ metabolik utama
pada tubuh
Di tepi bawah terdapat facies visceralis yang mengarah ke organ-
organ dalam abdomen dan bagian di tepi atas ada facies
diafragmatika
Memiliki 2 lobus (sinistra dan dekstra) yang dipisahkan oleh
ligamentum falciforme di sebelah ventral.
Lig. Falciform berlanjut menjadi Lig. Coronarium dan Lig.
Coronarium berlanjut menjadi Lig. Triangular sinistrum et dextrum.
Terdapat beberapa impressio seperti impressio gastrica, colica,
duodenalis, renalis, suprarenalis.
 Pada bagian posterior terdapat vesica biliaris tempat penyimpanan
asam empedu yang belum terpakai
Terdapat porta hepatis dimana di sana terdapat vena porta
hepatica, arteri hepatica
Persarafannya Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus
coeliacus. Truncus vagalis anterior mempercabangkan banyak rami
hepatici yang berjalan langsung ke hepar
Perdarahannya:
Arteriae: arteria cystica, cabang arteria hepatica dextra.
Venae: vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta.
Aliran limf: cairan limf mengalir ke nodus cysticus yang terletak
dekat collum vesicae biliaris. Dari sini, pembuluh limf berjalan ke
nodi hepatici dengan berjalan sepanjang perjalanan arteria hepatica

communis dan kemudian ke nodi coelici.

Anatomi pankreas dan fungsinya

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal
sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm. Pankreas terbentang dari atas sampai ke
lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke
duodenum (usus 12 jari). Organ ini dapat diklasifikasikan ke dalam dua bagian
yaitu kelenjar endokrin dan eksokrin. Pankreas terdiri dari kepala, badan dan
ekor yang masing-masing akan diraikan sebagai berikut:

Kepala pankreas
Merupakan bagian yang paling lebar, terletak di sebelah kanan rongga abdomen
dan di dalam lekukan duodenum dan yang praktis melingkarinya.

Badan pankreas
Merupakan bagian utama pada organ itu dan letaknya di belakang lambung dan
di depan vertebra lumbalis pertama.

Ekor pankreas
Merupakan bagian yang runcing di sebelah kiri dan yang sebenarnya menyentuh
limpa. Pada pankreas terdapat dua saluran yang mengalirkan hasil sekresi
pankreas ke dalam duodenum :
 Ductus Wirsung, yang bersatu dengan duktus choledukus, kemudian masuk ke
dalam duodenum melalui sphincter oddi. Ductus Sartorini, yang lebih kecil
langsung masuk ke dalam duodenum di sebelah atas sphincter oddi. Saluran ini
memberi petunjuk dari pankreas dan mengosongkan duodenum sekitar 2,5 cm di
atas ampulla hepatopankreatik.

Ada dua jaringan utama yang menyusun pankreas :

Asini berfungsi untuk mensekresi getah pecernaan dalam duodenum.

Pulau Langerhans

Pulau Langerhans adalah kumpulan sel berbentuk ovoid, berukuran 76175 mm

dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun
lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas. Pulau-
pulau ini menyusun 1-2% berat pankreas. Pada manusia terdapat 1-2 juta pulau.
Masing-masing memiliki pasokan darah yang besar; dan darah dari pulau
Langerhans, seperti darah dari saluran cerna tetapi tidak seperti darah dari
organ endokrin lain, mengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi
menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.
Pada manusia paling sedikit terdapat empat jenis sel : sel A (alfa), B (beta), D
(delta), dan F. Sel A mensekresikan glukagon, sel B mensekresikan insulin, sel D
mensekresikan somastostatin, dan sel F mensekresikan polipeptida pankreas. Sel
B yang merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau,
umumnya terletak di bagian tengah pulau. Sel-sel ini cenderung dikelilingi oleh
sel A yang membentuk 20% dari sel total, serta sel D dan F yang lebih jarang
ditemukan. Pulau-pulau yang kaya akan sel A secara embriologis berasal dari
tonjolan pankreas dorsal, dan pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan
pankreas ventral. Kedua tonjolan ini berasal dari tempat yang berbeda di
duodenum.

Granula sel B adalah paket-paket insulin dalam sitoplasma sel. Di dalam sel B
molekul insulin membentuk polimer dan juga berikatan dengan seng. Perbedaan
dalam bentuk paket mungkin disebabkan perbedaan ukuran agregat seng atau
polimer insulin. Granula A yang mengandung glukagon berbentuk relatif
seragam dari spesies ke spesies. Sel D juga mengandung banyak granula yang
relatif homogen.

Sel beta yang ada di pulau langerhans memproduksi hormon insulin yang
berperan dalam menurunkan kadar glukosa darah dan secara fisiologi memiliki
peranan yang berlawanan dengan glukosa. Insulin menurunkan kadar gula darah
dengan beberapa cara. Insulin mempercepat transportasi glukosa dari darah ke
dalam sel, khususnya serabut otot rangka glukosa masuk ke dalam sel
tergantung dari keberadaan reseptor insulin yang ada di permukaan sel target.
Insulin juga mempercepat perubahan glukosa menjadi glikogen, menurunkan
glycogenolysis dan gluconeogenesis, menstimulasi perubahan glukosa atau zat
gizi lainnya ke dalam asam lemak (lipogenesis), dan membantu menstimulasi
sintesis protein.

Pengaturan sekresi insulin seperti sekresi glukagon yaitu langsung ditentukan

oleh kadar gula dalam darah dan berdasarkan dari mekanisme umpan balik (feed
back negative system). Bagaimana pun hormon lainnya secara tidak langsung
juga dapat mempengaruhi produksi insulin. Sebagai contoh hormon
pertumbuhan manusia (HGH) meningkatkan kadar glukosa darah dan
meningkatnya kadar glukosa mengerakkan (menyebabkan) sekresi insulin.
Hormon adrenocorticotropi (ACTH) yang distimulasi oleh sekresi glukocortikoid
menghasilkan hyperglikemia dan secara tidak langsung juga menstimulasi
pelepasan insulin. Peningkatan kadar asam amino dalam darah menstimulasi
pelepasan insulin. Hormon-hormon pencernaan seperti stomatch dan interstinal
gastrin, sekretin, cholecystokinin (CCK) dan Gastric Inhibitory Peptide (GIP) juga
menstimulasi sekresi insulin, GHIH (Somatostatin) menghalangi sekresi insulin.
FUNGSI EKSOKRIN PANKREAS

Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis

makanan utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion
bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam
menetralkan kimus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.

Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,

ribonuklease, deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan
dan secara parsial protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan
kedua jenis asam nukleat : asam ribonukleat dan deoksinukleat.

Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang

menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali
selulosa untuk membentuk karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk
pencernaan lemak adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral
menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan
hidrolisis ester-ester kolesterol.

Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam

bentuk tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang
semuanya secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah
mereka disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu
enzim yang dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike
kimus mengadakan kontak dengan mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan
oleh tripsin yang telah dibentuk. Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi
kimotripsin, dan prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang
sama.
Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai
mereka disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan
mencernakan pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-
enzim proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin
inhibitor. Zat ini disimpan dalam sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-
granula enzim, dan mencegah pengaktifan tripsin di dalam sel sekretoris dan
dalam asinus dan duktus pankreas.

Bila pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret
pankreas tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini,
efek tripsin inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret
pankreas dengan cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh
pankreas dalam beberapa jam, menimbulkan keadaan yang dinamakan
pankreatitis akuta. Hal ini sering menimbulkan kematian karena sering diikuti
syok, dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan insufisiensi pankreas
selama hidup.

Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas.

Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama
disekresi oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus
khusus yang berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi
getah pankreas dalam jumlah besar yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah
besar konsentrasi ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145 mEq/liter.

Pancreatic juice

Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih

yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa
garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi
sedikit pH alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak
pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim
dalam usus halus. Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim
pencernaan karbohidrat bernama pankreatik amilase; beberapa enzim
pencernaan protein dinamakan tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase; enzim
pencernaan lemak yang utama dalam tubuh orang dewasa dinamakan
pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat dinamakan ribonuklease dan
deoksiribonuklease.

Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau
pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini
mencegah enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas. Enzim tripsin yang
aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen. Aktivasinya untuk
tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang disekresikan oleh
mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak dengan mukosa.
Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi dalam usus halus
oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen. Karboksipeptidase juga
diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya dinamakan
prokarboksipeptidase.

Pengaturan sekresi pankreas

Pengaturan syaraf. Bila fase sefalik dan gastrik sekresi lambung terjadi, impuls
parasimpatis secara serentak dihantarkan sepanjang nervus vagus ke pankreas,
mengakibatkan sekresi enzim-enzim dalam jumlah moderat ke dalam asinus
pankreas. akan tetapi sekret dalam jumlah sedikit mengalir melalui duktus
pankreas ke usus karena sedikit air dan elektrolit disekresi bersama dengan
enzim. Oleh karena itu, sebagian besar enzim untuk sementara disimpan dalam
asinus.

Pengaturan hormonal. Setelah makanan masuk usus halus, sekresi pankreas

menjadi banyak, terutama akibat respon hormon sekretin. Dan kolesistokinin
menyebabkan peningkatan sekresi enzim dalam jumlah besar.

Sekretin merupakan suatu polipeptida yang mengandung 27 asam amino yang

terdapat dalam mukosa usus halus bagian atas dalam bentuk tidak aktif
prosekretin. Bila kimus masuk usus ia menyebabkan pengeluaran dan
pengaktifan sekretin yang selanjutnya diarbsobsi dalam darah. Sekretin
menyebabkan pankreas mengsekresi cairan dalam jumlah besar yang
mengandung konsentrasi ion bikarbonat yang tinggi tetapi konsentrasi ion
klorida rendah. Aliran yang banyak ini dinamakan sekresi hidrelatik, karena
cairan terdiri terutama atas larutan tipis yang encer dan hampir tidak
mengandung enzim.

Sekretin memiliki peranan yang penting karena dua alasan : pertama, sekretin
khususnya dikeluarkan dalam mukosa usus halus setiap saat di mana pH
duodenum di bawah 4,0 sampai 5,0. hal ini menyebabkan getah pankreas yang
mengandung banyak natrium bikarbonat dalam jumlah besar disekresi yang
mengakibatkan reaksi di duodenum :

HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3

Kedua, sekresi bikarbonat oleh pankreas adalah untuk memberikan pH yang

sesuai bagi kerja-kerja enzim pankreas. semua fungsi optimal enzim pankreas
bekerja pada medium yang sedikit alkali atau netral. pH sekresi hidrelatik sekitar
8,0.
Kolesistokinin adalah suatu polipeptida yang mengandung 33 asam amino
disekresi dari mukosa. Sekresi isi khususnya berasal dari adanya proteosa dan
pepton yang merupakan hasil pencernaan parsial protein dan dari lemak; akan
tetapi asam juga akan menyebabkan pengeluara kolisistokinin dalam jumlah
lebih sedikit. Kolesistokinin masuk ke dalam darah dan menuju ke pankreas
tetapi sebagai ganti sekresi hidrelatik, menyebabkan sekresi enzim-enzim
pencernaan dalam jumlah besar yang efeknya sama seperti perangsangan
vagus. Jenis sekresi ini dinamakan sekresi ekbolik.

FUNGSI ENDOKRIN PANKREAS

Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel

epitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/
kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.
Hormon-hormon yang dihasilkan :

Insulin
Glukagon
Somatostatin
8. Fisiologi dari sistem pencernaan sesuai kasus?
Fungsi Hati
1. Sel Hati (hepatosit) terdiri 60% massa hati, bertanggung jawab
untuk konjugasi bilirubin dan ekskresi kedalam saluran empedu
2. Hati merupakan tempat aktivitas metabolik bagi karbohidrat,
protein, dan lipid
3. Hati mendetoksikasi banyak produk metabolik, obat, toksin sebelum
diekskresikan ke dalam urin. Proses detoksikasi melibatkan perubahan
kimia, dan atau konjugasi terutama dengan asam glukuronat, glisin, taurin
atau sulfat.
4. Hati menyimpan berbagai senyawa, termasuk besi, vitamin A, dan
vitamin B.
5. Sel-sel Kupffer mengambil bagian dalam semua aktivitas sistem
retikulo endothelial (RES).

Metabolisme pigmen empedu

Eritrosit pada akhir masa hidupnya (yang sudah terlalu rapuh dalam
sirkulasi) membran selnya pecah dan hemoglobin yang lepas difagositosis
oleh RES. Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin dan cincin heme
dibuka untuk memberikan (1) besi bebas yang ditranspor ke dalam darah
oleh transferin, dan (2) rantai lurus dari empat inti pirol, yaitu substrat
yang akan dibentuk menjadi pigmen empedu. Pertama pembentukan
biliverdin berantai lurus. Biliverdin di konversikan ke bilirubin dengan
reduksi. Bilirubin (bebas) yang bersirkulasi dalam plasma terikat albumin
(karena bilirubin ini larut lemak). Memasuki hati, albumin melepaskan
ikatan dengan bilirubin, dan memasuki hepatosit. Sekitar 80% Bilirubin
dikonjugasi oleh asam glukuronat melalui mekanisme yang melibatkan
biilirubin-UDP glukuronosiltransferase menjadi bilirubin terkonjugasi (larut
air), 10% dikonjugasi dengan sulfat membentuk bilirubin sulfat, dan 10%
lainnya berikatan dengan zat lain.
Hati orang dewasa mempunyai kapasitas cadangan untuk mengkonjugasi
dan mengekskresi 5-10 kali biilrubin normal (500 mol/24 jam). Pada
neonatus, enzim ini belum aktif sepenuhnya, misal aktivitas glukuronosil
transferase perlu waktu 3 minggu untuk berkembang, sehingga hati
neonatus hampir tak mempunyai kapasitas untuk mengekskresi beban
bilirubin normalnya dan bisa meningkat saat terjadi pemecahan eritrosit
berlebih. Ikterus sebelum usia 24 jam adalah abnormal, tapi
hiperbilirubinemia moderat (80 mol/L) dalam minggu pertama mungkin
tak patologis (ikterus fisiologis)

Ikterus adalah pewarnaan jaringan tubuh menjadi kekuning-kuningan pada

kulit dan jaringan dalam. Penyebab umumnya karena sejumlah besar
bilirubin masuk dalam cairan ekstrasel, baik bilirubin bebas atau bilirubin
terkonjugasi. Konsentrasi bilirubin normal (baik bilirubin bebas dan
terkonjugasi) 0.5 mg/dL plasma. Kulit mulai tampak kuning ketika
konsentrasinya meningkat >3 kali dari normal (>1.5 mg/dL)
Ekskresi Pigmen Empedu
Empedu yang dihasilkan oleh hepatosit mengalir ke kanalikuli biliaris dan
masuk ke duktus biliaris hingga sampai ke usus. Dalam usus besar ia
direduksi oleh kerja bakteri menjadi berbagai pigmen termasuk
urobilinogen yang mudah larut dan akhirnya menjadi sterkobilinogen.
Kemudian sterkobilinogen diekskresikan dalam feses dan mengalami
oksidasi dengan udara menjadi sterkobilin.

Di usus besar, sebagian besar urobilinogen direabsorbsi mukosa usus

kembali ke dalam darah. Sebagian lagi di ekskresikan oleh hati ke usus,
tapi 5% oleh ginjal lewat urin. Setelah terpapar udara, mengalami
oksidasi menjadi urobilin.
Daftar Pustaka
1. Hadi, Sujono. 2013. Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni.
2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In: Harrisons
Principles of Internal Medicine. 17th ed. United States of America: Mc Graw Hill;
2007.p.297-8.
3. Pasaribu, Donna M.R. Patogenesis Virus Hepatitis B. Bagian Mikrobiologi FK
UKRIDA : Jakarta
4. Sastrawinata, Ucke Sugeng. 2008. Virologi Manusia. Bandung: Penerbit PT
Alumni.
5. Setiati, Siti; Alwi, Idrus; dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI.
Jakarta : Interna Publishing.