Patologas

Disfonas
La disfona es la alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz, que son
el timbre, la intensidad y la altura tonal.
Esta alteracin puede ser percibida por el paciente o por el entorno. La afona es la
alteracin mxima de la disfona, es la prdida total de la voz. La disfona puede ser
temporal o permanente y es causada por una alteracin de los mecanismos de adaptacin y
coordinacin de las diferentes estructuras que intervienen en la produccin de la voz.
Es una de las causas ms comunes que originan derivacin al otorrinolaringlogo, consultan
ms frecuentemente las mujeres que los hombres, relacionndose con el esfuerzo o abuso
vocal, los profesionales de la voz son los que lo hacen ms precozmente, siendo los
profesores escolares el grupo ms afectado.
La etiologa de las disfonas es muy variada, pero es siempre importante descartar una
lesin neoplsica, de ah que toda disfona de ms de dos semanas precisa ser remitida a
ORL, muy especialmente en pacientes con hbito tabquico.
Causas de disfona en el adulto
Malformaciones
Tumores laringeos
congnitas
Disfonas
Parlisis larngea
disfuncionales
Traumatismos
Inflamatorias
laringeos
Enfermedades
--agudas
neurolgicas
--crnicas Disfona espasmdica
--especficas Disfona psicgena
Malformaciones congnitas. Hay una serie de malformaciones congnitas que pueden
iniciar su manifestacin en el adulto, principalmente el sulcus vocalis: depresiones lineares
del borde libre del pliegue vocal pueden ser focales (vocalis) u ocupar toda la extensin del
mismo (vergeture).y el quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.
Disfonas disfuncionales: alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por
un trastorno del acto vocal. Son las condicionadas por abuso o mal uso de la voz.
Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada vez ms frecuentes, hasta
hacerse continuas, aunque pueden presentarse de forma aguda o precedida de un episodio
de laringitis viral aguda. Suelen acompaarse debido al crculo vicioso del sobreesfuerzo, de
sensacin de obstculo en la garganta, carraspera u opresin. Suelen referir disminucin del
rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una disfona disfuncional puede
complicarse con lesiones orgnicas larngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la
ms frecuente el ndulo vocal.
Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo vocal agudo dando lugar a
hemorragia a nivel de la cuerda vocal con o sin rotura muscular
Las disfonas disfuncionales se clasifican en:
Sin lesin orgnica o disfona disfuncional simple:
Laringe hipotnica (hipocintica): disminucin del tono muscular
Laringe hipertnica (hipercintica): aumento del tono muscular
Con lesin orgnica o disfona disfuncional complicada
Ndulo vocal
Seudoquiste seroso
Edema fusiforme
Edema de Reinke
Plipo laringeo
Quiste mucoso por retencin
Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura vascular)
Latigazo laringeo (rotura muscular)
Ulcera del aritenoides con o sin granuloma
Monocorditis
Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores.
Factores desencadenantes:
Laringitis agudas
Acontecimientos psicolgicos, por la tensin psicomotora, que se manifiesta a nivel del
aparato fonatorio.
Debilitamiento general
Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la mucosa laringea
Embarazo o intervencin abdominal, al modificarse la pared abdominal puede producirse
una alteracin de la proyeccin vocal, derivndose esfuerzos capaces de desencadenar la
disfona
Factores favorecedores: Los factores desencadenantes por si solos no son capaces de
inducir el crculo vicioso de la disfona disfuncional, es necesario que se den en pacientes con
ciertos condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida., son los factores
favorecedores.
Obligacin socio profesional de hablar o cantar. Es el factor favorecedor ms importante.
Profesores, locutores, cantantes, vendedores, etc.
Prolongadas dificultades psicolgicas por situaciones conflictivas duraderas
Alcohol y tabaco
Infecciones crnicas rinofaringeas o pulmonares, por extensin intercurrente del proceso
infeccioso hacia la laringe.
Exposicin al ruido
Hipoacusia
Ambiente contaminado
Entorno con hipoacsico
Laringitis aguda. Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se presenta la laringitis
aguda vrica, la cul suele dar disfona, sensacin de prurito, tos y carraspera. Se autolimita
a unos siete das. Puede sin embargo desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de
la voz o tos persistente una disfona disfuncional. Tambin puede preceder a una parlisis
laringea.
Laringitis crnicas. Es un proceso inflamatorio crnico laringeo no especfico ni tumoral.
Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposicin a txicos ambientales, irradiacin,
medicamentos, infecciones respiratorias vas bajas y altas, reflujo gastroesofgico, etc.
La disfona se puede acompaar de tos crnica y crisis de laringospasmo por la presencia de
secreciones mucosas a nivel gltico. Los hallazgos anatomopatolgicos van desde el edema,
hiperplasia o queratosis hasta las lesiones displsicas.
Las displasias laringeas se consideran lesiones precancerosas que se relacionan
principalmente con el hbito tabquico, basadas principalmente en la extensin de la atipia
celular se dividen en tres grados: displasia leve, moderada y grave, correlacionndose un
mayor grado de displasia con mayor probabilidad de evolucionar a carcinoma.
Se sugiere el trmino reflujo laringofaringeo para la relacin de trastornos larngeos y reflujo
gastroesofgico. Los pacientes refieren disfona, tos crnica, rinorrea posterior, sensacin de
cuerpo extrao y odinofagia, sin habitualmente clnica de reflujo gastroesofgico.
Diferentes frmacos pueden ocasionarla por diversos motivos. Otras causas de laringitis
son hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes, etc.
Laringitis especficas. Slo la TBC presenta cierta frecuencia, acompandose
habitualmente de una tuberculosis pulmonar activa. La radiologa de trax, Mantoux,
baciloscopia y cultivo de esputo son necesarios. El diagnstico patognomnico lo da la
presencia del bacilo en tejido laringeo. Su manifestacin ms frecuente es como una
monocorditis. La disfona suele acompaarse de odinofagia, y ms raramente de tos, perdida
de peso, fiebre y hemoptisis.
Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con sntomas insidiosos pero
progresivos. Son mas frecuentes los tumores malignos, correspondiendo ms del 90% a
carcinomas epidermoides. El cncer de laringe, ocupa el sexto lugar en la mortalidad por
cncer en Espaa en los varones y el cuarto puesto en los aos potenciales de vida perdidos.
Es una enfermedad con predominio en el sexo masculino, aumentando su incidencia
considerablemente a partir de los 45 aos. Su relacin con el tabaco es evidente, ms del
95% de los pacientes con cncer de laringe son fumadores, motivo por el que est
aumentando la prevalencia en mujeres. La laringe est dividida en tres regiones anatmicas:
supraglotis, glotis o subglotis. El rea supragltica es rica en drenaje linftico, inicialmente
hacia los ganglios yugulodigstricos y medioyugulares. Las cuerdas vocales estn
desprovistas de ganglios linfticos. La regin subgltica drena a los ganglios pretraqueal,
paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios mediastnicos. En caso de
cncer de origen gltico el sntoma precoz es la disfona siendo frecuentemente la voz
leosa pero en los supraglticos el paciente puede referir como sntomas precoces
pequeas molestias al tragar la saliva, ingestin dolorosa, sensacin de pinchazos a nivel
laringeo, e inclusive una otalgia, sin tener que llegar a la disfona o a la presencia de
adenopatas cervicales. Los cnceres subglticos primarios son muy raros, suelen
manifestarse por disnea y disfona.
Parlisis laringeas. Es muy caracterstica su voz bitonal. Sus causas pueden ser
traumticas, vasculares, tumorales o idiopticas. Los traumatismos pueden ser accidentales
o quirrgicos, especialmente ciruga tiroidea y mediastnica. Las lesiones neurolgicas
pueden estar asociadas a diferentes pares craneales, sospechndose lesin de tronco
cerebral por causas vasculares o degenerativas o lesin tumoral de la base de crneo o
espacio parafaringeo. En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de trax.
En un gran porcentaje de casos de parlisis recurrencial no se evidencia causa, las llamadas
idiopticas, considerndose una posible etiologa viral.
Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la
funcin respiratoria. Pueden ocasionar fracturas larngeas, dislocacin aritenoides, parlisis
nervio laringeo recurrente y estenosis laringea.
La intubacin endotraqueal aunque sea breve es posible causa de traumatismos laringeos,
principalmente de dislocacin aritenoides que ocasiona disfona y odinofagia. La intubacin
tambin puede ocasionar parlisis o paresia recurrencial y granulomas que dan fonacin
dolorosa y sensacin de cuerpo extrao. Las intubaciones prolongadas pueden dar estenosis
larngeas que pueden acompaarse de disnea.
Enfermedades neurolgicas. La miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, pueden ocasionar disfona, aunque no suele ser
precozmente excepto en la miastenia grave. La causa es la alteracin de la movilidad de las
cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.
Disfona espasmdica. Existe una gran controversia entre los diferentes autores en
relacin con su etiologa, psicgena o neurolgica, prevaleciendo sta ltima en el momento
actual, considerndose una distona focal. La edad de inicio es sobre los 40 aos
predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el
flujo vocal regular. Puede ir acompaada de temblores vocales y espasmos respiratorios en
inspiracin o en espiracin. Pueden presentar otros signos neurolgicos, distonas
mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de succin,
tortculis o asimetras en cara o paladar.
Disfonas psicgenas. Es la alteracin de la voz producida por un trastorno psicolgico o
psiquitrico. Son principalmente neurosis de conversin que corresponde a una reaccin de
defensa ante el mundo exterior. La forma ms frecuente es la afona completa.

EVALUACION INICIAL La valoracin inicial de una disfona se realiza con una adecuada
anamnesis acompaada de una exploracin fsica centrada sobre todo en el rea ORL

La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual, antecedentes mdicos y

medicamentos habituales, antecedentes quirrgicos, entorno socio-laboral y hbitos txicos:
1. Enfermedad actual
Desde cuando tiene problemas con la voz
Estuvo precedido, es importante intentar recordar posible causa del problema
Episodio infeccioso agudo de vas areas superiores.
Traumatismo o ciruga cervical o torcica, incluida la intubacin
Aumento de esfuerzo vocal
Episodio emocional psquico
Forma de aparicin, duracin y factores de agravacin o mejora:
Inicio rpido, intermitente o progresivo
Mejora con el descanso vocal
Empeora o mejora a lo largo del da
Sntomas acompaantes:
Asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia
No ORL: principalmente pulmonar, tos, expectoracin, hemoptisis y sntomas
digestivos en relacin con reflujo gastroesofgico.
Que tratamientos ha seguido para la disfona:
Medicaciones
Intervenciones
Foniatra
Psiclogos
2. Antecedentes mdicos
Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminucin de la potencia pulmonar en el
asma o EPOC puede reducir el tiempo mximo de fonacin y ocasionar fatiga vocal. El
carcinoma pulmn por afectacin del nervio laringeo recurrente. El uso prolongado de
corticoides inhalados puede ocasionar miopata local que es reversible cuando se
suspende el medicamento.
Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofgico puede ocasionar inflamacin
crnica de la laringe con disfona como primer sntoma.
Trastornos neurolgicos: diversos trastornos neurolgicos pueden ocasionar disfona
cmo distrofia muscular, miastenia grave, esclerosis mltiple y enfermedad de
Parkinson entre otras. Suelen presentar una voz dbil y fatiga vocal
Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede ocasionar ndulos
reumatoides de cuerdas vocales y limitacin movilidad articulacin cricoaritenoidea. El
lupus eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, ndulos, parlisis y vasculitis
necrotizante. La enfermedad de Sjgren ocasiona disfuncin vocal por sequedad de
las mucosas
 Rinitis alrgica y sinusitis crnica. Las secreciones mucosas de las vas respiratorias
superiores con edema gltico reactivo y el traumatismo vocal por el aclaramiento
repetido de la garganta son sus principales causas.
Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en el espacio de
Reinke de ambas cuerdas vocales. Algunas pacientes pueden presentar disfona leve
premenstrualmente
Radioterapia cabeza y cuello: debido a la prdida de la funcin de las glndulas
salivales se produce una sequedad de las mucosas.
Trastornos psiquitricos: Los trastornos psicolgicos pueden manifestarse con disfona,
siendo la identificacin de estos fundamental para un tratamiento adecuado.
3. Antecedentes quirrgicos y/o traumticos La intubacin endotraqueal puede dar lugar a
granulomas, parlisis recurrencial, estenosis, etc.
Los traumatismos o ciruga cervico-torcicos pueden ocasionar disfona por lesin del
nervio recurrente laringeo, dando parlisis recurrencial de la cuerda vocal. Los
traumatismos directos laringeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones, hematomas,
etc.
4. Medicamentos. Diversos frmacos son capaces de ocasionar disfona. Los
antihistamnicos, diurticos, antidepresivos y antiparkinsonianos por sequedad de las
mucosas, los corticoides inhalados por irritacin de las cuerdas vocales, el cido
acetilsaliclico y los AINES por predisposicin a hemorragias en las cuerdas. Los
andrgenos disminuyen el tono vocal.
5. Entorno socio-laboral. La profesin del paciente puede ser la principal o nica causa de la
disfona, por lo que los antecedentes laborales son de especial inters. El uso excesivo de
la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonas disfuncionales. La exposicin
a ambientes txicos puede relacionarse con las laringitis crnicas.
6. Hbitos txicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crnica con displasia con posible
paso a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las mucosas, y adems
acta cmo cofactor para el desarrollo del cncer de laringe.

Exploracin. La informacin obtenida combinada con la exploracin fsica nos orientar al

posible diagnstico.
A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de adenopatas, tumores
cervicales y patologa tiroidea. No olvidar nunca palpar el cuello. La laringoscopia
indirecta suele ser realizada por el ORL, siendo escasa su utilizacin en atencin
primaria, por lo que no la consideramos en el manejo diagnstico habitual en el
mbito de primaria. No obstante puede ser realizada si se tienen las habilidades
necesarias.
Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de afectacin
neurolgica o de parlisis laringea. Especial inters tiene apreciar la movilidad del velo
del paladar y de la movilidad lingual, pues su alteracin nos informar de afectacin
de pares bajos.
Auscultacin cardio- pulmonar.
Radiologa de trax: en caso de sospecha de patologa pulmonar o cardiovascular.
Las dems exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivacin ha sido
realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el estudio en
laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de estudios de imagen por
tomografa computarizada o resonancia magntica cervical o torcica segn
diagnstico de sospecha.

DIAGNOSTICO
Tras la anamnesis y exploracin realizada podemos estar en varias circunstancias:
Est precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio agudo, trataremos con
hidratacin y reposo de la voz. Puede ser necesario antitusivos. Si no mejora a los quince
das derivaremos a ORL. Hay que sospechar en ste caso que puede tratarse de una posible
disfona disfuncional desencadenada o puesta de manifiesto por el proceso infeccioso, o bien
de una parlisis recurrencial. El envo a ORL se har sin carcter de urgencia.
Antecedente traumtico evidente, ya sea quirrgico a nivel cervical o torcico, o accidental,
sin olvidar posible intubacin orotraqueal. En estos casos se sospecha parlisis recurrencial,
desarticulacin de aritenoides o estenosis larngea. En caso de acompaarse de disnea debe
enviarse urgente a ORL, en caso contrario consultar sin carcter de urgencia. El tratamiento
lo realizaremos con hidratacin, reposo de la voz y corticoides salvo contraindicacin.
Cuadro neurolgico evidente: debe ser valorado por el ORL y el neurlogo, pues puede poner
de manifiesto una reagudizacin de su cuadro.
Sospecha patologa pulmonar: ante la sospecha clnico-radiolgica de una neoformacin
pulmonar o TBC pulmonar debe ser enviado con carcter de urgencia al neumlogo.
Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos con hidratacin y reposo vocal
con consejos de hbito vocal. En caso de persistir a las dos semanas o ser recidivante
derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en los hbitos vocales y evitacin de tabaco.
Debemos sospechar una disfona disfuncional con o sin alteracin orgnica.
Sospecha de cncer de laringe: disfona de ms de quince das en paciente con habito
alcohol-fumador o bien disfona que se acompaa de odinofagia, u otalgia o sobre todo de
la presencia de adenopata cervical. Debemos derivar urgente a ORL.
Toda disfona de ms de dos semanas de evolucin o recidivante debe ser siempre valorada
por ORL, independientemente de cualquier sospecha clnica.

TRATAMIENTO DE LAS DISFONIAS

Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atencin primaria para actuar
principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo gastroesofgico, pues son
factores etiolgicos posibles de correccin.
El tratamiento depende de la causa etiolgica, pero en todas es posible las medidas de
higiene vocal.
La patologa causante de la disfona diagnosticada por el ORL puede beneficiarse de una
serie de actuaciones a realizar desde el mbito de atencin primaria, independientemente
de la vigilancia o no por el ORL.
En las disfonas disfuncionales, son fundamentales las normas de higiene vocal y actuar
sobre los factores favorecedores y desencadenantes antes descritos, consiguindose a veces
la curacin espontnea en las disfonas disfuncionales sin lesiones orgnicas. En caso
contrario el tratamiento es reeducacin vocal por el fonatra, siendo el objetivo principal
erradicar el comportamiento del sobreesfuerzo [B]. En las disfonas disfuncionales con lesin
orgnica el tratamiento inicial depende de la lesin. En el caso de los ndulos vocales, hay
evidencia de que la ciruga es beneficiosa, sin embargo, tambin existe evidencia de que las
tcnicas de foniatra ms conservadoras son eficaces [B], no estando claro en qu medida
sera til la ciruga en aquellos en los que ha fracasado la foniatra. No hay evidencias para
recomendar inicialmente uno u otro, aunque se acepta iniciar con el tratamiento fonitrico
[D]. Puede ser que en los fracasos de un tratamiento tambin fracasen todos los tipos de
intervencin. Aun cuando los ndulos sean extirpados, si los factores causales no se
modifican, los ndulos son recurrentes. El edema de Reinke, pseudoquiste seroso, plipo
laringeo, edema fusiforme, quiste mucoso, etc. el tratamiento inicial es quirrgico, con
posterior reeducacin vocal. En la lesin fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4 semanas en la
hemorragia submucosa y ms prolongado en el latigazo laringeo que implica rotura
muscular, precisando ste a veces tratamiento quirrgico. Los diversos tratamientos
mdicos propuestos no han demostrado efectividad.
Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de lquidos, evitar la tos, reposo
relativo de la voz y las medidas de higiene vocal. No hay evidencias para aconsejar
antibiticos. En profesionales de la voz es imprescindible REPOSO de al menos una semana,
para evitar el circulo vicioso a la disfona disfuncional.
En las laringitis crnicas, en caso de displasia laringea es fundamental trabajar sobre la
deshabituacin tabquica, con el fin de evitar la progresin de la displasia epitelial a
carcinoma. En stos pacientes es de especial inters la vigilancia clnica, para apreciar
aparicin o agravacin de sntomas ORL. Pueden precisar por el ORL repetidas biopsias
ante la sospecha de malignizacin. En caso de reflujo laringofaringeo debemos tratar ste
con tratamiento mdico, postural y diettico. En caso de ser debido a frmacos orales o
corticoides inhalados es preciso retirarlos. Las laringitis debidas a enfermedades
endocrinolgicas o trastornos autoinmunitarios precisan el tratamiento etiolgico.
En las neurolgicas el tratamiento ser el de su enfermedad etiolgica, as cmo en las
laringitis especficas.
Con respecto a las parlisis larngeas, el tratamiento es etiolgico si conocemos la causa,
aunque en un gran porcentaje de casos la causa queda desconocida a pesar del estudio. En
lesiones que se acompaa de afectacin de otros pares bajos puede haber dificultad para la
deglucin con riesgo de aspiracin de alimentos obligando transitoriamente a la
alimentacin por sonda nasogstrica. Las parlisis idiopticas suelen tener una evolucin
muy favorable en semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En
ocasiones pueden precisar rehabilitacin vocal y/o ciruga
Las disfonas espasmdicas, se ha propuesto tratamientos de reeducacin vocal,
tratamientos mdicos como diazepam y tratamientos quirrgicos. El tratamiento ms
aceptado actualmente es la inyeccin localizada de toxina botulnica con buenos resultados
clnicos de 3 a 6 meses, aunque se discute su administracin uni o bilateral.
El carcinoma de laringe recibe tratamiento quirrgico, radioterpico y/o quimioterpico,
dependiendo de la localizacin y estadio. El tratamiento conservador depender del
diagnstico precoz. La radioterapia sola o en combinacin con ciruga juega un papel
esencial en el tratamiento del cncer de laringe. Cuando los tumores estn localizados
muchos pacientes pueden ser curados con la radioterapia sola [A]. El tratamiento
hiperfraccionado es particularmente beneficioso en los canceres glticos [A]. La
quimioterapia ayuda al control de los tumores avanzados [A]. La quimioterapia puede
proponerse preoperatoriamente para poder realizar ciruga funcional, aunque no hay
resultados concluyentes. En los pacientes ya tratados debemos estar atentos ante la posible
aparicin de una recidiva local o regional a nivel cervical, o incluso en la presencia de un
segundo tumor, relativamente frecuente en el rea de cabeza y cuello. Los pacientes que
han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar
recidivas en los primeros 2 a 3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de cinco aos
y generalmente representan nuevos tumores primarios. La aparicin de dolor es un signo de
sospecha de recidiva.
Si el paciente es portador de traqueotoma o presenta traqueostoma permanente precisar
los cuidados de stas. Debe ser vigilado peridicamente por el ORL, aconsejndose una vez
al mes durante el primer ao, espacindose posteriormente las visitas. El pronstico y la
funcionalidad dependen del diagnstico precoz. Si bien el tratamiento del cncer es cada vez
ms eficaz, se asocia a efectos secundarios a corto y largo plazo. Los efectos secundarios
orales son uno de los ms frecuentes, debido a la radioterapia y/ quimioterapia realizada en
los tumores de cabeza y cuello. La sequedad de la mucosa oral, suele tratarse con toma
abundante de lquidos y saliva artificial siendo generalmente inefectivos y sin evidencias.
Para la xerostomia post-radiacin es recomendada la pilocarpina a dosis de 5mg tres veces
al da, si haba anteriormente una buena funcin salivar y no presenta
contraindicaciones [A]. La duracin ideal del tratamiento con pilocarpina no ha sido definida.
Los efectos secundarios mas frecuentes son sudoracin, polaquiuria, cefalea, rinitis, etc. La
xerostomia no slo da sntomas orales sino que predispone a la aceleracin de las caries
dentales y problemas asociados.