PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Alamat: Jln. Jend. A.Yani No.1 Telp. (0641) 211009 21457 21662
Fax. (0641) 22051 E-mail: rsulangsa@gmail.com, rsulangsa@yahoo.com
Web: rsud. Langsakota.go.id
KOTA LANGSA
.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 810 / / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Pemerintahan Kota
Langsa dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (Perjanjian) yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan:
..............................................................................................................................................................................

RIDWAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Gp. Mesjid, 12 April 1979

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Darul Aman Desa Mesjid Kec Manyak Payed
Aceh Tamiang

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan :.....................Sendiri.............................................

Dengan suratnya tanggal :.........................No..............................................
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :.............................................................................

BAIK KESEHATANYA Untuk : Melengkapi Persyaratan Calon Geucik

TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Berdasarkan peraturan Pengujian Kesehatan Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1997
No.36....................................................................................................................................................................

Tinggi Badan : 178 Cm

Berat Badan : 89 Kg
Golongan Darah : AB

Langsa, Langsa, 23 Desember 2014

AN . DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA LANGSA
DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. DAHNIAR, M.Kes

NIP : 19620909 198812 2 002