Anda di halaman 1dari 2

:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


1. N a m a : Hardono, S.Kep., Ners., M.Kep
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sukoharjo1 Kec. Sukoharjo Pringsewu Lampung 35674

2. N a m a : Dian Arif Wahyudi, S.Kep.Ners.,MAN ERIC


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun 3 Kutowinangun RT/RW 07/03 Kec. Sendang Agung
Kab. Lampung Tengah 34174

3. N a m a : Ns. Ikhwan Amirudin


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sulang Kidul Patalan Jetis Bantul Yogyakarta

4. N a m a : Giri Susanto, S.Kep.,Ners ERIC


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Pringkumpul RT/RW 009/004 Kel. Pringsewu Selatan
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Lampung 35373

5. N a m a : Feri Agustriyani, S.Kep., Ners ERIC


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Waringinsari Barat 35674

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa : Buku
Berjudul : Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan

2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang
dalam sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas
saya / kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. Permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Manusia R.I.dihapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

25 Maret 2017
Yang menyatakan,

___________________ (Hardono, S.Kep., Ners., M.Kep)


M.Kep

___________________ (Dian
Dian Arif Wahyudi, S.Kep.Ners.,MAN)
S.Kep.Ners.,MAN

___________________ (Ns. Ikhwan Amirudin)

___________________ (Giri Susanto, S.Kep.,Ners))

___________________ (Feri Agustriyani, S.Kep., Ners)


Ners