Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Hardono, S.Kep., Ners., M.Kep


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Sukoharjo1 Kec. Sukoharjo Pringsewu Lampung 35674
Telepon :-
No. HP & E-mail : 081541127732 / hardonoaisyah2009@gmail.com

2. Nama : Dian Arif Wahyudi, S.Kep.Ners.,MAN


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun 3 Kutowinangun RT/RW 07/03 Kec. Sendang Agung
Kab. Lampung Tengah 34174
Telepon :-
No. HP & E-mail : 081373725012 / dianarif.w@yahoo.com

3. Nama : Giri Susanto, S.Kep.,Ners


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Pringkumpul RT/RW 009/004 Kel. Pringsewu Selatan
Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Lampung 35373
Telepon :-
No. HP & E-mail : 085769646744 / giricahilang@yahoo.co.id

4. Nama : Feri Agustriyani, S.Kep., Ners


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Waringinsari Barat 35674
Telepon :-
No. HP & E-mail : 085768293175 / feriagustriyani@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai pihak YANG MEMBERI KUASA


Memberikan kuasa untuk pengurusan permohonan ciptaan Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
dengan nomor pengajuan EC00201700688, kepada:

Nama : Hamid Mukhlis,M.Psi.,Psikolog


Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. RA. Kartini 137 RT/RW 02/01 Kalirejo Kec. Kalirejo
Kab. Lampung Tengah Prov. Lampung 34174
Telepon :-
No. HP & E-mail : 081325790254 / hamid.mukhlis@mail.ugm.ac.id

Selanjutnya disebut sebagai pihak PENERIMA KUASA


Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Pringsewu, 25 Maret 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

___________________ (Hardono, S.Kep., Ners., M.Kep)

___________________ (Dian
Dian Arif Wahyudi,
S.Kep.Ners.,MAN
S.Kep.Ners.,MAN)

___________________ (Giri Susanto, S.Kep.,Ners)

____________________ (Feri Agustriyani, S.Kep., Ners)


Ners