SURABAYA
Oleh :
INTAN AYU R.
163.0030
:
T
g
2l
9
P .
A
e0
gn0
ug:N
skaW
taIm I
ujR aB
siT
aP :
:
2na
0s5
1Ji0
T
6ae.
Riwayat Sakit dan kesehatan g
w
n
JlX a
Keluhan utama Nyeri di bagian kepala aX :
m :.
Batuk X
A
:M
Riwayat Penyakit Setelah menjalani perasi kedua pada tanggal 18 Agustus 2016, pasien nX
L
R .
sekarang sempat menurun kesadarannya dengan GCS 111 dan harus dirwat intensif 1a:
k
dengan pantauan monitor. Pasien sempat melakukan nebulizer karena 3S M
i
P
batuk berdahak. Pada tanggal 29 Agustus 2016, kondisi pasien membaik U
-.
A
meskipun masih terpasang monitor. gR L
O
P
ae
Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu u
uTk
dahulu su
ie
tam ro
Riwayat Penyakit Pasien dan keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakitun:jr
keluarga keluarga. sa
gB aO
Riwayat Allergi Pasien tidak mempunya riwayat alergi 2ten
0akl
Keadaan umum : Kesadaran 1u
U
m
Baik GCS : 456 6m
u
r
NM
Nadi 80 x/mnt Suhu 36,8 oC RR 21 x/mnt Tensi 110/80 oe
:
n
Lokasi : axilla mmHg Ri4
ek
7
ka
ah
Genogram t
m
:a
h
M
u
eB
n
P
d
iJ
S
k
u
:k
u
H
1B
a
D n
ig
as
ga
n
A
o
g
s
a
a
m
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page M a
Surabaya 2 e
:
d
i
I
s
L
A
M
J
e
B1 : Breath/Pernapasan n
i
Frekuensi pernafasan sesak (dispnea) jika berbaring, maka pasien dipososikan s
semi-fowler / orthopnea (sesak saat berbaring)
Tidak ada penggunaan otot batu nafas, tidak terpasang selang WSD, pasien K
belum dapat melakukan batuk efektif, dahak yang keluar warna kuning e
l
Ritme pernafasan : normal
a
Tidak ada nyeri dada, palpasi dada traktil frenitus (tangan di letakkan di dada m
pasien, pasien dimintai menyebut tujuh-tujuh.) Terasa ada getaran di dada i
kiri-kanan. n
Auskultasi : suara nafas vesikuler, nafas tambahan: ronkhi, irama: regular, P
jenis : kusmaul (lambat dan dalam) e
Perkusi dada: sonor n
RR : 21 x/mnt d
i
d
MK : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas i
k
a
B2 / Blood / Sirkulasi n
S
MK : -
e
d
e
r
B3/ Brain / Persarafan a
I : GCS: 456. Reflek cahaya +/+, pupil pasien isokor j
a
P: Reflek fisiologis: tidak terkaji. Reflek patologis: babinsky (-), brudzinsky (-), t
kernig (-)
Pengkajian 12 nervus: S
N. I : pasien masih dapat mencium membedakan bau minyak kayu putih t
a
dan parfum
t
N.II : Lapang pandang mata kanan & kiri normal u
Respon pupil berkontriksi saat diberi senter s
N. III, IV, dan V : Pasien dapat mengikuti arah pada mata kanan, namun
tidak dapat melakukan dengan mata kanan p
N. V : Pasien dapat merasakan rasa halus rabaan tisu di dahi, pipi dan e
r
dagu namun tidak maksimal di bagian kanan k
N. VII : Pasien dapat mengangkat alis, mengernyit, mengerutkan hidung a
tapi tidak maksimal pada bagian kanan w
N. VIII : pasien dapat merasakan asin dan manis i
N. X : pasien dapat menelan perlahan-lahan. n
a
N. XI : pasien dapat mengangkat kedua bahu. n
N. XII : pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan sesuai instruksi.
A
Pasien merasakan nyeri. l
P : saat sedang berbaring a
Q : tertusuk-tusuk m
R : Kepala a
S : 6 (enam) t
T : hilang timbul
:
M
e
n
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page a
Surabaya 3 n
g
g
a
,
S
u
r
a
B4/ Bladder/ Perkemihan
b
a
Terpasang kateter y
Pola minum : + 1500 ml a
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih. Kandung kemih pasien terasa
P
kosong.
e
Kencing jerning dan tidak ada gangguan miksi. n
Intake : + 1600 ml @hari (1500 (infuse) + 100 (minum) ) a
Output : 1600 ml n
g
g
u
B5/ Bowel/ Pencernaan n
Jenis Makanan : gorengan, soto g
B6/Bone/Muskuloskeletal
4 5115
444 5555
4 5
Sistem Integumen
Warna kulit normal
Luka post-op sudah mengering.
Keadaan kuku: bersih.
Turgor kulit: baik
MK : tidak ada.
MK : -
MK : -
Endokrin
Pasien tidak memiliki penyakit endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada tiroid
MK : -
MK : -
Personal Hygiene
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis
Kimia Klinik
Nilai Normal
Na : 135 135 145
K : 3,55 3,5 5
Cl : 103,3 95 108
Laboratorium
Hb : 11,6 11,0 16,0
2. Cefixime Pasien
100 mg (oral)
Infeksi yang Shock
dengan disebabkan
Hipersensitif
riwayatoleh Sakit kepala
Sampai
shock mikroorganis
dengan
atau me
tanggal
hipersensi
tif dari
obat ini
3. Levoflocaxin 250 mg / Drip Infeksi sistem Hamil Gangguan
IV pernafasan atau tidur
31
seperti menyusui Pusing
agustus
pneumonia Reaksi Sakit
2016
alergi kepala
Diare
mual
4. Ranitidin 150 mg (oral) Peningkatan Alergi Sakit kepala
asam Ibu yang Sulit BAB
lambung sedang
menyusui
Surabaya, .......................................
Mahasiswa
...........................................................
NIM..
................................................... ................................................................
NIP NIP :
DO : Orthopnea
Suara nafas vesikuler
Suara nafas tambahan ronkhi
Irama : regular
Jenis : kusmaul
Perkusi : Sonor
RR : 21 x/mnt
DS : Pasien mengeluh nyeri di Luka post operasi Nyeri akut
bagian kepala
P : Saat sedang istirahat atau
beraktifitas
Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 4 (empat)
T : Hilang timbul
TD : 110/80 mmHg
Total : 27
PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
- 0
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 - 20
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
- 0
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15
Total : 40
Penilaian