LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

POST OP TUMOR OTAK DI RUANG H1

RUMKITAL DR. RAMELAN

SURABAYA

Oleh :
INTAN AYU R.
163.0030

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2016/2017

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

:
T
g
2l
9
P .
A
e0
gn0
ug:N
skaW
taIm I
ujR aB
siT
aP :
:
2na
0s5
1Ji0
T
6ae.
Riwayat Sakit dan kesehatan g
w
n
JlX a
Keluhan utama Nyeri di bagian kepala aX :
m :.
Batuk X
A
:M
Riwayat Penyakit Setelah menjalani perasi kedua pada tanggal 18 Agustus 2016, pasien nX
L
R .
sekarang sempat menurun kesadarannya dengan GCS 111 dan harus dirwat intensif 1a:
k
dengan pantauan monitor. Pasien sempat melakukan nebulizer karena 3S M
i
P
batuk berdahak. Pada tanggal 29 Agustus 2016, kondisi pasien membaik U
-.
A
meskipun masih terpasang monitor. gR L
O
P
ae
Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu u
uTk
dahulu su
ie
tam ro
Riwayat Penyakit Pasien dan keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakitun:jr
keluarga keluarga. sa
gB aO
Riwayat Allergi Pasien tidak mempunya riwayat alergi 2ten
0akl
Keadaan umum : Kesadaran 1u
U
m
Baik GCS : 456 6m
u
r
NM
Nadi 80 x/mnt Suhu 36,8 oC RR 21 x/mnt Tensi 110/80 oe
:
n
Lokasi : axilla mmHg Ri4
ek
7
ka
ah
Genogram t
m
:a
h
M
u
eB
n
P
d
iJ
S
k
u
:k
u
H
1B
a
D n
ig
as
ga
n
A
o
g
s
a
a
m
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page M a
Surabaya 2 e
:
d
i
I
s
 L
A
M

J
e
B1 : Breath/Pernapasan n
i
Frekuensi pernafasan sesak (dispnea) jika berbaring, maka pasien dipososikan s
semi-fowler / orthopnea (sesak saat berbaring)
Tidak ada penggunaan otot batu nafas, tidak terpasang selang WSD, pasien K
belum dapat melakukan batuk efektif, dahak yang keluar warna kuning e
l
Ritme pernafasan : normal
a
Tidak ada nyeri dada, palpasi dada traktil frenitus (tangan di letakkan di dada m
pasien, pasien dimintai menyebut tujuh-tujuh.) Terasa ada getaran di dada i
kiri-kanan. n
Auskultasi : suara nafas vesikuler, nafas tambahan: ronkhi, irama: regular, P
jenis : kusmaul (lambat dan dalam) e
Perkusi dada: sonor n
RR : 21 x/mnt d
i
d
MK : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas i
k
a
B2 / Blood / Sirkulasi n

Pasien tidak memiliki nyeri dada, sclera pasien konjungtiva normal. :

CRT pasien kurang dari 2 detik, akral hangat, kekuatan nadi kuat.
Irama jantung pasien regular, suara jantung S1/S2 tunggal. S
M
Pasien tidak terpasang CVP A
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/mn /

S
MK : -
e
d
e
r
B3/ Brain / Persarafan a
I : GCS: 456. Reflek cahaya +/+, pupil pasien isokor j
a
P: Reflek fisiologis: tidak terkaji. Reflek patologis: babinsky (-), brudzinsky (-), t
kernig (-)
Pengkajian 12 nervus: S
N. I : pasien masih dapat mencium membedakan bau minyak kayu putih t
a
dan parfum
t
N.II : Lapang pandang mata kanan & kiri normal u
Respon pupil berkontriksi saat diberi senter s
N. III, IV, dan V : Pasien dapat mengikuti arah pada mata kanan, namun
tidak dapat melakukan dengan mata kanan p
N. V : Pasien dapat merasakan rasa halus rabaan tisu di dahi, pipi dan e
r
dagu namun tidak maksimal di bagian kanan k
N. VII : Pasien dapat mengangkat alis, mengernyit, mengerutkan hidung a
tapi tidak maksimal pada bagian kanan w
N. VIII : pasien dapat merasakan asin dan manis i
N. X : pasien dapat menelan perlahan-lahan. n
a
N. XI : pasien dapat mengangkat kedua bahu. n
N. XII : pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan sesuai instruksi.
A
Pasien merasakan nyeri. l
P : saat sedang berbaring a
Q : tertusuk-tusuk m
R : Kepala a
S : 6 (enam) t
T : hilang timbul
:

M
e
n
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page a
Surabaya 3 n
g
g
a
 ,

S
u
r
a
B4/ Bladder/ Perkemihan
b
a
Terpasang kateter y
Pola minum : + 1500 ml a
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih. Kandung kemih pasien terasa
P
kosong.
e
Kencing jerning dan tidak ada gangguan miksi. n
Intake : + 1600 ml @hari (1500 (infuse) + 100 (minum) ) a
Output : 1600 ml n
g
g
u
B5/ Bowel/ Pencernaan n
Jenis Makanan : gorengan, soto g

Nafsu makan: habis tiap porsi b

BAB 3 hari sekali, dengan konsistensi padat. i
Inspeksi : porsi makan habis, mukosa bibi rlembab, tidak ada hematesis, tidak a
ada melena. y
a
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites & kembung, hempar & limfa normal.
Auskultasi: peristaltik usus : -
MK : -

B6/Bone/Muskuloskeletal

Tidak ada edema, otot tidak mengalami atrofi / hipertrofi

Pasien tidak mengalami paralisis atau hemiparase. Pasien tidak mengalami
deformitas
Pasien tidak mengalami paralisis, atau hemiparase
Tidak ada deformitas atau fraktur
Tidak terpasang traksi atau gips
Skala kekuatan otot:
444

4 5115

444 5555

4 5
Sistem Integumen
Warna kulit normal
Luka post-op sudah mengering.
Keadaan kuku: bersih.
Turgor kulit: baik

MK : tidak ada.

Pola istirahat tidur

Jumlah tidur pasien : + 8 jam/hari
Tidak ada ritual sebelum tidur.
Tidak ada lingkar mata pada pasien.
Pasien sering tidur siang sekitar +3 jam.

MK : -

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 4
Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : mata kanan baik, mata kiri terbatas
Sistem pendengaran : tidak ada serumen, keadaan telinga bersih
Sistem penciuman : tidak ditemukan polip, mukosa hidung lembab.

MK : -

Endokrin
Pasien tidak memiliki penyakit endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada tiroid

MK : -

Sistem repoduksi / genitalia

Pasien tidak mengalami gangguan menstruasi.
Payudara simetris, putting menonjol.
Inspeksi genetalia: tidak terkaji karena pasien menolak.
Namun dari wawancara pasien tidak memiliki gangguan genetalia

MK : -

Personal Hygiene

Mandi : pasien diseka keluarga tiap pagi.

Pasien tidak memaki baju
Pasien rajin dipotong kukunya
MK : -

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 5
Psikososiocultural

Ideal diri pasien baik: pasien bisa tahu seharusnya berperilaku.

Gambaran diri tentang pasien, pasien berkata sedih karena sakit dan harus
dibantu oleh orang-orang disekitarnya.
Citra tubuh pasien : pasien mengatakan risih karena rambutnya harus
dipotong untuk kepentingan operasi.
Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suami dan anaknya yang
kedua.
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar sangat baik saat masih sehat.
Koping & stress : pasien kadang merasa cemas apakah penyakitnya ini bisa
disembuhkan. Dan cemas apakah setelah operasi ini pasien bisa kembali
normal seperti sedia kala.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

Kimia Klinik
Nilai Normal
Na : 135 135 145
K : 3,55 3,5 5
Cl : 103,3 95 108

Laboratorium
Hb : 11,6 11,0 16,0

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 6
Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1. Dexamethas 0,5 mg (oral) Antiinflamasi Penderita Kehabisan
one yang prteoin
hipersensi Osteoporosis
ti Penimbunan
Wanita garam dan
29 hamil dan air
Agustus menyusui
2016

2. Cefixime Pasien
100 mg (oral)
Infeksi yang Shock
dengan disebabkan
Hipersensitif
riwayatoleh Sakit kepala
Sampai
shock mikroorganis
dengan
atau me
tanggal
hipersensi
tif dari
obat ini
3. Levoflocaxin 250 mg / Drip Infeksi sistem Hamil Gangguan
IV pernafasan atau tidur
31
seperti menyusui Pusing
agustus
pneumonia Reaksi Sakit
2016
alergi kepala
Diare
mual
4. Ranitidin 150 mg (oral) Peningkatan Alergi Sakit kepala
asam Ibu yang Sulit BAB
lambung sedang
menyusui

Surabaya, .......................................
Mahasiswa

...........................................................
NIM..

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................... ................................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 7
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : Pasien mengeluh batuk Penumpukan sekret Ketidakefektifan Bersihan
berdahak. Jalan nafas
Keluarga mengatakan dahak yang
keluar bewarna kuning

DO : Orthopnea
Suara nafas vesikuler
Suara nafas tambahan ronkhi
Irama : regular
Jenis : kusmaul
Perkusi : Sonor
RR : 21 x/mnt
DS : Pasien mengeluh nyeri di Luka post operasi Nyeri akut
bagian kepala
P : Saat sedang istirahat atau
beraktifitas
Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 4 (empat)
T : Hilang timbul
TD : 110/80 mmHg

DO : pasien terlihat memegangi

kepala dan meringis kesakitan
DS: - Pemasangan kateter (port Resiko infeksi
dentre)
DO : pasien terpasang kateter
To : 36,8

DS : Pasien merasa cemas apakah Perubahan status Ansietas

setelah operasi ini pasien bisa kesehatan
beraktifitas seperti pada saat
sehat dulu

DO : pasien nampak gelisah

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL Evaluasi PARAF

NO
KEPERAWATAN ditemukan teratasi sumatif (nama)
1. Ketidakefektifan 29 Agustus 31 Agustus (Intan Ayu)
bersihan jalan nafas 2016 2016
2. Nyeri Akut 29 Agustus 31 Agustus (Intan Ayu)
2016 2016
3. Resiko Infeksi 29 Agustus 29 Agustus (Intan Ayu)
2016 2016
4. Ansietas 29 Agustus 31 Agustus
2016 2016
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mengeluarkan 1. Observasi frekuensi, irama, 1. Perubahan menunjukkan terjadi
Bersihan Jalan Nafas asuhan secret secara kedalaman pernafasan distress pernafasan
keperawatan efektif 2. Melakukan latihan batuk efektif, 2. Meningkatkan keoptimalan ekspansi
selama 3 x 24 jam, Jalan nafas clapping dada dan memposisikan paru dan membantu mengeluarkan
diharapakan paten pasien semi-fowler sekret
pasien Saat auskultasi, 3. Posisi akan memudahkan
menunjukkan suara nafas 3. Ajarkan pad akeluarga untuk keluargnya sekret dan sekret tidak
status pernafasn jernih tanpa ada melakukan tirah baring kanan-kiri akan terus menumpuk
yang paten suara nafas 4. Nebul dapat mengencerkan dahak,
tambahan 4. Kolaborasi pemberian Nebulizer hingga dahak akan mudah
dikeluarkan
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan Memperlihatkan 5. Kaji nyeri, catat lokasi, 5. Berguna dalam pengawasan
asuhan teknik relaksasi karakteristik, skala (0 10). keefektifitasan obat, kemajuan
keperawatan 1 x 7 Nyeri berkurang Selidiki dan laporkan perubahan penyembuhan, perubahan pada
jam pasien nyeri dengan tepat. karakteristik nyeri
menunjukkan 6. Posisikan pasien senyaman 6. Mengurangi nyeri dengna posisi dan
pengendalian nyeri mungkin. meningkatkan sirkulasi
7. Selain memberikan rasa nyaman,
7. Ajarkan tehnik relaksasi kompres rasa sakit akan berkurang dan air
hangat hangat membantu sirkulasi.
8. Analgesik akan mencapai pusat
nyeri dan menghilangkan nyeri.
8. Kolaborasi pemberian analgesik
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Suhu tubuh 1. Pantau apakah ada tanda-tanda 1. Jika terjadi infeksi, akan telrihat
asuhan dalam rentang infeksi pada tanda-tanda vital khususnya
keperawatan normal. 2. Mempertahankan perawatan suhu
selama 1 x 24 jam, Nadi dan RR kateter reguler 2. Mencegah pemasukan bateri atau
faktor resiko ini dalam rentang 3. Mengajarkan pada keluarga untuk sepsis
akan hilang normal menjaga personal hygiene untuk 3. Pasien juga lebih sering kontak
dibuktikan oleh Tidak ada tanda- melindungi tubuh terhadap infeksi langsung dengan keluarga, maka
pengendalian tanda infeksi seperti mencuci tangan dari keluarga pun juga harus
resiko: proses 4. Kolaborasi pemberian anti-biotik menjaga personal hygiene untuk
infeksius bila diperlukan mengurangi bakteri yang masuk
4. Membunuh bakteri secara
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page
Surabaya 10
4. Ansietas Setelah dilakukan Mengkomunikasi 1. Kaji tingkat ansietas pasien 1. Untuk mengetahui sampai sejauh
asuhan kan kebutuhan & 2. Membicarakan atau memberi mana tingkat kecemasan klien
keperawatan perasaan ketentrama hati. sehingga memudahkan intervensi
dalam 3 x 24 jam negative secara 3. Dorong keluarga untuk melakukan selanjutnya.
diharapkan tepat percakapan agar mengetahui 2. Agar klien tidak terlalu memikirkan
ansietas berkurang perasaan dan tingkat kecamasan kondiisnya.
dan menunjukkan pasien terhadap kondisinya 3. Memberikan kesempatan pasien
pengendalian diri sekarang. untuk lebih terbuka pad akeluarga
terhadap ansietas dan mempermudah mengetahui
dan koping tingkat cemas pasien dan
menenutkan intervensi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 11
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Senin, Ketidakefektifan 14.00 Mengobservasi frekuensi, irama dan Intan ayu S : Pasien mengatakan batuk dan
29 Bersihan Jalan kedalaman pernafasan. dahak susah keluar
Agustus Nafas Melakukan latihan clapping. O : RR : 21 x/mnt
2016 Menganjurkan pasien untuk duduk semi- Suara vesikuler dengan
15.00 fowler tambahan ronkhii
16.00 Intan ayu Jenis : kussmaul
Kolaborasi, nebulizer dan pemberian
17.00 Intan ayu A : Masalah belum teratasi
antibiotic:
18.00 P : Intervensi dianjutkan
Levofloxacin: 500 mg IV
21.00 Intan ayu I : Observasi, Clapping, Miring
Cefixim 100 mg IV
kanan-kiri, Nebulizer.
E : dahak belum mudah keluar
Nyeri Akut 16.00 Kaji nyeri, mencatat lokasi dan S: pasien mengeluh nyeri di
karakteristik nyeri. bagian kepala
Memposisikan pasien senyaman mungkin P : Saat sedang berbaring
Mengajarkan tehnik relaksasi, kompres terlalu lama
17.00 hangat Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
Kolaborasi memberikan analgesik.
18.00 S : 4 (empat)
T : hilang-timbul
19.00 TD : 110/80 mmHg
21.00 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : memposisikan pasien, terapi
kompres hangat, memberikan
analgesic.
E : Nyeri masih terasa
Resiko Infeksi Memantau tanda-tanda infeksi S : -.
Mempertahankan perawatan regular O : to : 36,8
MEngedukasi keluarga tentang personal A : masalah teratasi
hygiene. P : Intervensi dihentken
I : pantau tanda-tanda infeksi,
Memberikan antibiotic: levofloxacin dan
perawatan regular, edukasi
cefixim

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 12
 tentang personal hygiene.
Pemberian antibiotik
E : Tidak ada tanda-tanda resiko
infeksi
Ansietas Mengkaji tingkat ansietas S : pasien mengatakan cemas
Memberi ketentraman hati tentang keadaannya setelah
Mendorong keluarga bicara dengan pasien operasi
O : pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : mengkaji tingkat ansietas,
memberi kentetnraman hati,
mendorong keluarga bicara
dengan pasien.
E : Pasien masih merasa cemas.
Selasa, 30 Ketidakefektifan 14.00 Mengobservasi frekuensi, irama dan Intan ayu S : Pasien mengatakan batuk dan
Agustus Bersihan Jalan kedalaman pernafasan. dahak keluar sedikit
2016 Nafas Melakukan latihan clapping. O : RR : 20 x/mnt
Menganjurkan pasien untuk duduk semi- Suara vesikuler dengan
15.00 fowler tambahan ronkhii
16.00 Intan ayu Jenis : kussmaul
Kolaborasi, nebulizer dan pemberian
17.00 Intan ayu A : Masalah teratasi sebagian
antibiotic:
18.00 P : Intervensi dianjutkan
Levofloxacin: 500 mg IV
21.00 Intan ayu I : Observasi, Clapping, posisi
Cefixim 100 mg IV
semi-fowler, Miring kanan-kiri,
Nebulizer.
E : pasien batuk dan dahak sudah
mulai sedikit lancar keluar
Nyeri Akut 16.00 Kaji nyeri, mencatat lokasi dan S: pasien mengeluh nyeri di
karakteristik nyeri. bagian kepala sedikit berkurang
Memposisikan pasien senyaman mungkin P : Saat sedang berbaring
Mengajarkan tehnik relaksasi, kompres terlalu lama
17.00 hangat Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
Kolaborasi memberikan analgesik.
18.00 S : 4 (empat)
T : hilang-timbul
19.00 TD : 120/80 mmHg
21.00 A : masalah teratasi sebagian
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page
Surabaya 13
 P : intervensi dilanjutkan
I : mengkaji nyeri, mencatat
lokasi, mencatat karakteristik,
kompres hangat
E : Nyeri sudah mulai sedikit
berkurang
Resiko Infeksi Memantau tanda-tanda infeksi S : -.
Mempertahankan perawatan regular O : to : 36,8
MEngedukasi keluarga tentang personal A : masalah teratasi
hygiene. P : Intervensi dihentken
I : pantau tanda-tanda infeksi,
Memberikan antibiotic: levofloxacin dan
perawatan regular, edukasi
cefixim
tentang personal hygiene.
Pemberian antibiotik
E : Tidak ada tanda-tanda resiko
infeksi
Ansietas Mengkaji tingkat ansietas S : pasien mengatakan cemas
Memberi ketentraman hati tentang keadaannya setelah
Mendorong keluarga bicara dengan pasien operasi
O : pasien nampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : mengkaji tingkat ansietas,
memberi kentetnraman hati,
mendorong keluarga bicara
dengan pasien.
E : Pasien masih merasa cemas.
Rabu,31 Ketidakefektifan 14.00 Mengobservasi frekuensi, irama dan Intan ayu S : Pasien mengatakan batuk dan
Agustus Bersihan Jalan kedalaman pernafasan. dahak mulai
2016 Nafas Melakukan latihan clapping. O : RR : 20 x/mnt
Menganjurkan pasien untuk duduk semi- Suara vesikuler dengan
15.00 fowler tambahan ronkhii
16.00 Intan ayu Jenis : kussmaul
Kolaborasi, nebulizer dan pemberian
17.00 Intan ayu A : Masalah teratasi sebagian
antibiotic:
18.00 P : Intervensi dianjutkan
Levofloxacin: 500 mg IV
21.00 Intan ayu I : Observasi, Clapping, posisi
Cefixim 100 mg IV
semi-fowler, Miring kanan-kiri,
Pasien KRS
Nebulizer.
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page
Surabaya 14
 E : pasien batuk, pasien KRS
Nyeri Akut 16.00 Kaji nyeri, mencatat lokasi dan S: pasien mengeluh nyeri di
karakteristik nyeri. bagian kepala sedikit berkurang
Memposisikan pasien senyaman mungkin P : Saat sedang berbaring
Mengajarkan tehnik relaksasi, kompres terlalu lama
17.00 hangat Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
Kolaborasi memberikan analgesik.
18.00 S : 2 (dua)
Pasien KRS
T : hilang-timbul
19.00 TD : 120/90 mmHg
21.00 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : mengkaji nyeri, mencatat
lokasi, mencatat karakteristik,
kompres hangat
E : Nyeri sudah mulai sedikit
berkurang
Ansietas Mengkaji tingkat ansietas S : pasien mengatakan tidak
Memberi ketentraman hati terlalu cemas karena boleh pulang
Mendorong keluarga bicara dengan pasien O : pasien nampak senang
Pasien KRS A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : mengkaji tingkat ansietas,
memberi kentetnraman hati,
mendorong keluarga bicara
dengan pasien.
E : Pasien tampak senang karena
sudah boleh pulang

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 15
 EVALUASI SUMATIF
Hari / tgl Diagnosa
Ketidakefektifan Bersihan Jalan
nafas berhubungan dengan
Penumpukan Sekret
Nyeri akut berhubungan dengan
luka post-operasi
7 September
2016
Resiko infeksi berhubungan
dengan pemasangan kateter
(port dentre)
Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah
Surabaya
Evaluasi sumatif
S : Pasien mengatakan batuk dan
dahak mulai
O : RR : 20 x/mnt
Suara vesikuler dengan
tambahan ronkhii
Jenis : kussmaul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dianjutkan
I : Observasi, Clapping, posisi
semi-fowler, Miring kanan-kiri,
Nebulizer.
E : pasien batuk, pasien KRS
S: pasien mengeluh nyeri di
bagian kepala sedikit berkurang
P : Saat sedang berbaring
terlalu lama
Q : tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 2 (dua)
T : hilang-timbul
TD : 120/90 mmHg
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : mengkaji nyeri, mencatat
lokasi, mencatat karakteristik,
kompres hangat
E : Nyeri sudah mulai sedikit
berkurang
S : -.
O : to : 36,8
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentken
I : pantau tanda-tanda infeksi,
perawatan regular, edukasi
tentang personal hygiene.
Pemberian antibiotik
E : Tidak ada tanda-tanda resiko
infeksi
S : pasien mengatakan tidak
terlalu cemas karena boleh pulang
O : pasien nampak senang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
I : mengkaji tingkat ansietas,
memberi kentetnraman hati,
mendorong keluarga bicara
dengan pasien.
E : Pasien tampak senang karena
sudah boleh pulang
Page
12
 SKALA PENGUKURAN RESIKO
DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3 2
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3 1
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3 4
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3 4
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3 4
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3 4
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3 2
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3 2
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3 4
Tidak ada inkontinensia 4

Total : 27

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
- 0
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 - 20
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
- 0
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Total : 40
Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 14