Anda di halaman 1dari 1

Formulir 5 : Pendaftaran Perjanjian Pemborongan Pekerjaan

Nomor : 002/Dir/BPM/Legal/02/2015
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Penaftaran Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan

Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi


Kota Tangerang
di Tangerang

Berdasarkan Pasal 10 ayat (1) Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 19 Tahun 2012
tentang syarat-syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Kepada Perusahaan Lain, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Zulkarnain, SE
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. BORONGAN PEKERJAAN MANDIRI
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Curug KM 01 Kp. Pos Bitung RT 018/004, Ds. Kadu Kec. Curug
Kabupaten Tangerang, Banten

Dengan ini mengajukan pendaftaran atas Perjanjian Pemborongan Pekerjaan antara perusahaan PT. PRIMAL
MOULDING (selaku pemberi pekerjaan) dengan perusahaan PT. BORONGAN PEKERJAAN MANDIRI (selaku penerima
pemborongan), nomor 001/PM-BPM/VII/2014 tanggal 21 Juli 2014 , untuk didaftarkan di Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kota Tangerang tempat pemborongan pekerjaan dilaksanakan. Isi Perjanjian Pemborongan Pekerjaan
tersebut sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 19 Tahun 2012 tentang
Syara-Syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Kepada Perusahaan Lain.

Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami lampirkan dokumen :

1. Fotocopy Perjanjian Pemborongan Pekerjaan yang telah ditandatangani para pihak diatas meterai (dan asli
Perjanjian Pemborongan Pekerjaan untuk ditunjukkan);
2. Fotocopy surat Pelaporan Jenis Pekerjaan Nomor tanggal dan/atau surat Pelaporan Perubahan
Jenis Pekerjaan Penunjang dalam Pemborongan Pekerjaan Nomor -.. tanggal - ;*)
3. Fotocopy Bukti Pelaporan Jenis Pekerjaan Penunjang Nomor 560/437-HI/2015 tanggal 28 Januari 2015 dan/atau
Bukti Pelaporan Perubahan Jenis Pekerjaan Penunjang nomor -. Tanggal - *)
4. Fotocopy akta pendirian dan anggaran dasar perusahaan nomor 06 tanggal 02 September 2013 dibuat dihadapan
notaris Udin Narsudin, SH, M.Hum di Tangerang Selatan.
5. Fotocopy bukti pengesahan sebagai badan hukum Perseroan Terbatas yang dikeluarkan oleh Menteri Hukum dan
HAM nomor AHU-51002.AH.01.01 tanggal 04 Oktober 2013.
6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan yang dikeluarkan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten
Tangerang nomor 30,03,1,56,13504 Tanggal 20 Desember 2013
7. Fotocopy Surat Izin Usaha yang dikeluarkan oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Tangerang nomor
503/02636-BP2T/30-03/PM/XII/2013 Tanggal 20 December 2013.
8. Fotocopy Bukti Wajib Lapor Perusahaan yang dikeluarkan oleh Disnaker Tangerang nomor 7106/01/2013 Tanggal
09 Desember 2013.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan Bukti Pendaftaran Perjanjian Pemborongan Pekerjaan.
Terima kasih.

Tangerang, 17 Februari 2015


Pemohon,
PT. BORONGAN PEKERJAAN MANDIRI

Zulkarnain, SE
Direktur Utama

Jl. Raya Curug KM 01 Kp. Pos Bitung RT 018/004, Ds. Kadu Kec. Curug, Kabupaten Tangerang, Banten
Telp. 021 - 5914710, 5565 8229 Fax. 021 5565 8101
Website : boronganpekerjaanmandiri.com