Laporan Kasus Kecil

Observasi Febris Suspek Bronkopneumonia

Pembimbing
Dr. Mamun M.Z., Sp.A

disusun oleh
Stefanie Shelly Haryanto
11.2015.119

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 18 Juni 24 September 2016
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

LAPORAN KASUS KECIL

 KEPANITRERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Stefanie Shelly Haryanto

NIM : 11 2015 119
Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Mamun M.Z., Sp.A Tanda Tangan
.....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MNP Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 16 Agustus 2014 Suku bangsa : Jawa
Usia : 2 tahun 15 hari Agama : Islam
Alamat : Tenggeles RT. 03 RW.02 Pendidikan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Berat badan : 10,5 kg

Tanggal masuk RS : 30 Agustus 2016 Dirawat di Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. RKA Ibu : Ny. HN

Usia : 27 tahun Usia : 26 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Supir Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (orang tua pasien)
Tanggal : 31 Agustus 2016 Jam : 14.00 WIB

Keluhan utama
Kejang

Keluhan tambahan
Demam, batuk, pilek.

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh batuk dan pilek. Batuk
disertai dengan dahak kental berwarna putih, tidak terdapat darah. Pasien tidak mengeluh
adanya sesak napas maupun mengi. Tidak ada riwayat tersedak sebelumnya, dan pasien tidak
tampak kebiruan. Riwayat keringat malam hari disangkal. Tidak ada penurunan berat badan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam. Demam dirasakan tinggi dan
terjadi terus menerus. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien batuk semakin lebih sering
disertai dengan dahak berwarna hijau. Nafsu makan pasien mengalami penurunan dan pasien
menjadi lemas. BAK dan BAB pasien masih dalam batas normal seperti biasanya.
Sekarang, pasien dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu pukul 03.15 WIB dengan
keluhan kejang. Kejang terjadi hanya 5 menit. Kejang hanya berlangsung satu kali dalam
sehari. Pasien terlihat mengatupkan giginya dengan kuat dan mata mendelik ke atas. Dari
mulut pasien tidak mengeluarkan busa ataupun lendir. Tangan dan kaki pasien kanan maupun
kiri terlihat kaku ketika kejang. Bibir pasien tidak tampak biru. Pasien sadar kembali setelah
kejang berhenti. Pada saat datang ke UGD, pasien demam tinggi dan masih mengalami hal
yang sama dengan hari sebelumnya. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejang.
Riwayat infeksi dan perdarahan pada otak disangkal. Riwayat kelumpuhan anggota gerak
juga disangkal. Tidak terdapat riwayat gigitan binatang, tertusuk paku, atau luka lecet
terbuka.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien.

Keadaan Lingkungan Sekitar

Pasien tinggal dirumah bersama ayah, ibu dan nenek pasien. Sehari-harinya pasien
dirawat oleh ibu dan nenek pasien. Nenek pasien sedang menderita batuk-batuk lama dan
pernah mendapatkan pengobatan rutin. Ayah pasien juga merupakan perokok aktif dan
biasanya merokok didalam rumah. Menurut ibu pasien, rumahnya memiliki ventilasi dan
sumber cahaya yang kurang.

3
Silsilah Keluarga (Family tree)

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
APGAR : ibu pasien tidak tahu

Riwayat Imunisasi

4
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia pasien.

Riwayat Nutrisi :
Susu: : ASI dan susu formula mulai dari pasien lahir sampai sekarang.
Makanan padat : mulai diberikan pada usia 6 bulan diawali dengan bubur
Makanan sekarang : makan 1 piring kecil nasi, sayur dan daging sebanyak 3 kali sehari
Nafsu makan : menurun sejak pasien sakit.
Kesan : Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Mengangkat kepala : 3 bulan
Duduk : 4 - 5 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 13 bulan
Berlari : 14 bulan
Kesan : Tumbuh kembang anak baik

B. PEMERIKSAAN FISIK

5
Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2016
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital
Denyut nadi : 148 x/menit Laju nafas : 42 x/menit
Suhu (axila) : 38,7 0C SpO2 : 95%

Antropometri
Anak laki-laki umur 2 tahun 15 hari dengan
Tinggi badan : 79 cm
Berat badan : 10 kg
Lingkar kepala : 48 cm

WHZ(WHO) = BB : TB = 10 10,4 / 10,4 9,6 = -0,4 / 0,8= -0,5 SD

Kesimpulan : Gizi anak baik

Kepala : Normosefali, rambut hitam terdistribusi merata tidak mudah dicabut, tidak
ada deformitas.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya
positif, mata tidak cekung.
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada furunkel.
Hidung : Tidak ada kelainan, tidak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Tidak ada kelainan, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
bibir sianosis (-), mulut tidak kering.
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB.
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,tidak ada
retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, tidak teraba
massa, teraba ictus cordis pada linea midklavikula sinistra ICS VI.
Perkusi
Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan
hati 2 jari dari batas paru hati.
Jantung :Perkusi pekak

6
 Auskultasi
Paru-paru :Suara nafas vesikuler menurun, ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, benjolan (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik.
Kulit : warna sawo matang.
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: tidak ada kelainan

Hangat + +
+ +
Edema: - - Cyanosis: - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Rangsang Meningeal : Tidak ditemukan kelainan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab pada tanggal 30 Agustus 2016 pukul 08.46 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Darah rutin
Hemoglobin 11.1 g/dl 10,7-14,7
Leukosit 7,16 Ribu 5-14,5
Hematokrit 32,4 % 34-40
Trombosit 239 Ribu 229-553

7
RESUME
Berdasarkan hasil anamnesis:
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh batuk dan pilek. Batuk
disertai dengan dahak kental berwarna putih, tidak terdapat darah. Sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien demam. Demam dirasakan tinggi dan naik turun. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien batuk semakin lebih sering disertai dengan dahak berwarna hijau.
Nafsu makan pasien mengalami penurunan dan pasien menjadi lemas. BAK dan BAB pasien
masih dalam batas normal seperti biasanya. Sekarang, pasien dibawa ke UGD RS Mardi
Rahayu pukul 03.15 WIB dengan keluhan kejang. Kejang terjadi hanya 5 menit. Kejang
hanya berlangsung satu kali dalam sehari. Pasien terlihat mengatupkan giginya dengan kuat
dan mata mendelik ke atas. Dari mulut pasien tidak mengeluarkan busa ataupun lendir.
Tangan dan kaki pasien kanan maupun kiri terlihat kaku ketika kejang. Pasien sadar kembali
setelah kejang berhenti. Pada saat datang ke UGD, pasien demam tinggi dan gejala yang
dirasakan masih sama dengan hari sebelumnya. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kejang.

Berdasarkan pemeriksaan fisik 31 Agustus 2016:

keadaan umum : tampak sakit sedang
denyut nadi : 148 x/ menit
napas : 42 x/ menit
SpO2 : 95 %
suhu axial : 38,7 oC
Pada pemeriksaan thorax : auskultasi suara nafas vesikuler menurun, ronki +/+.

Berdasarkan pada pemeriksaan penunjang tanggal 30 Agustus 2016 :

Hemoglobin normal (11,1 g/dL)
Leukosit normal (7,16 ribu)
Hematokrit normal (32,40 %)
Trombosit normal (239 ribu)

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Observasi febris suspek bronkopneumonia
2. Observasi febris suspek tuberkulosis paru

8
DIAGNOSIS KERJA
Observasi febris suspek bronkopneumonia.
Kejang demam sederhana.
Gizi baik

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Foto thorak AP
2. Tes Mantoux

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
Tirah baring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital

Medika mentosa :
Medikamentosa
Pemberian cairan dengan perhitungan:
o Anak usia 2 tahun 15 hari dengan berat badan 10 kg dan suhu tubuh 38,7
derajat celcius
o Rumatan : 100 cc x 10 kg = 1000 cc/hari
Deficit 12,5% (1000 cc / 24 jam) x 12,5% = 125 cc
o Total kebutuhan cairan : 1000 cc+125 cc = 1125 cc /hari
o Menggunakan infuse 20 tetesan (1125 cc x 20 tpm) : (24 jam x 60 menit) =
15,625 tpm 15 tpm IVFD KAEN 3A
Cefotaxime 50 mg/KgBB/Hari dibagi 3 dosis
50 mg x 10 Kg = 500 mg/hari
Paracetamol Syr. 3x100mg
Jika kejang diberikan diazepam tube rektal 5 mg/2.5 mL. Pada anak dengan berat badan
>10kg dan dibawah usia 3 tahun diberikan 7,5 mg diazepam.

Edukasi
Banyak makan dan minum yang mengandung protein seperti susu, telur, dll agar gizi
anak tetap baik sehingga meningkatkan daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit
saluran napas.
Hindarkan anak dari polusi udara seperti debu dan asap rokok.

9
 Lingkungan harus memiliki ventilasi yang memadai agar bisa mengalirkan udara ke
dalam rumah, dan pencahayaan yang baik seperti genting kaca agar sinar matahari
dapat menyinari ruangan secara langsung.
Jika sedang sesak, anak jangan diberikan makan dan minum dahulu, karena akan
menyebabkan aspirasi.
Melakukan vaksinasi Pneumokokus, vaksinasi H. influenza juga diharapkan
mengurangi kemungkinan terinfeksi.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

10