I.

JUDUL KASUS : HIPERTIROIDISME

II. DEFINISI

Hipertiroidisme merupakan salah satu penyakit gangguan kelenjar endokrin

yang disebabkan karena peningkatan produksi hormon tiroid secara berlebihan oleh
kelenjar tiroid.
Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering
hipertiroidisme adalah suatu penyakit autoimun yang biasanya ditandai oleh produksi
autoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit
Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus
yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata
menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.
Goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau
perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Terlihat pembengkakan atau benjolan
besar pada leher sebelah depan (pada tenggorokan) dan terjadi akibat pertumbuhan
kelenjar tiroid yang tidak normal.
Fibrilasi atrium (atrial fibrillation, AF) adalah takikardia supraventrikular
dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Insidens AF makin
meningkat terutama dengan meningkatnya usia harapan hidup.

III. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi hipertiroid di Indonesia belum diketahui. Pada usia muda umumnya
disebabkan oleh penyakit Graves, sedangkan struma multinodular toksik (Goiter)
umumnya timbul pada usia tua. Namun kebanyakan penyakit ini ditemukan pada 2%
wanita dan 0,2% pria di seluruh populasi dengan insiden munculnya kasus pertahun
sebanyak dua puluh orang penderita tiap satu juta populasi.
Prevalensi atrial fibrilasi pada hipertiroid antara 2%-20%. Sedangkan jika
dikaitkan dengan umur, 15% pasien dengan usia >70 tahun. Pada pasien atrial fibrilasi
yang tidak diseleksi prevalesi hipertiroid < 1%

IV. PATOFISIOLOGIS
V. KLASIFIKASI PENYAKIT
Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) di bagi dalam 2 kategori:
1. Hipertiroid Primer : Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu
sendiri, contohnya :
a. Penyakit grave
b. Functioning adenoma
c. Toxic multinodular goiter
d. Tiroiditis
2. Hipertiroid Sekunder : Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,
contohnya :
a. Tumor hipofisis
b. Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar

VI. ETIOLOGI
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau
hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai
penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan
keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar
TH dan TSH yang tinggi. TRF akan rendah karena umpan balik negatif dari TH dan
 TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan TH yang
tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
Beberapa penyakit yang menyebabkan hipertiroid yaitu :

Graves disease merupakan kelainan autoimun dimana sistem imun membentuk

suatu antibodi yang disebut thyroid stimulating immunoglobulin. Antibodi
immunoglobulin G dapat merangsang reseptor TSH dan mengaktivasi enzim adenilat
siklase sehingga meningkatkan pembentukan dan pelepasan T 3 dan T4. TSI berbeda
dengan TSH, TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik negatif oleh hormon
tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung.
Toxic Nodular Goiter merupakan benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang
berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan
nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid
yang berlebihan
Atrial Fibrilasi (AF) disebabkan oleh hal yang berhubungan dengan kardia ataupun
non kardia. Adapun beberapa penyebab kardia diantaranya penyakit jantung koroner,
kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati hipertropik, penyakit katup jantung dan aritmia
jantung. Sedangkan penyebab AF yang berasal dari non kardia yaitu selain hipertiroid
diantaranya hipertensi sistemik, diabetes melitus, penyakit paru serta neurogenik.

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit ini harus dilakukan beberapa pemeriksaan seperti
pemeriksaan fisik dan tes darah laboratorium untuk melihat kadar hormon T3, T4 dan
TSH. Hasil pemeriksaan kadar hormon tiroid tinggi dan kadar hormon TSH rendah,
hal ini mengindikasikan kelenjar tiroid terlalu aktif yang disebabkan oleh adanya
suatu penyakit. Pemeriksaan dapat juga dideteksi dengan menggunakan radioscan
tiroid yang menggunakan sinar X-ray untuk melihat kelenjar tiroid setelah
menggunakan iodin radioaktif melalui mulut.
 Gb. Diagnosis penyakit tiroid

Hasil diagnosis hipertiroid bisa dilakukan dengan menggunakan Indeks Wayne seperti
terlihat pada tabel di bawah ini :

No. Gejala yang timbul dan atau bertambah berat Nilai

1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +3
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebih +3
 7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3
No. Tanda Ada Tidak
VIII. 1 Tyroid teraba +3 -3 G
2 Bising tiroyd +2 -2
3 Exoptalmus +2 - U
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 - I
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 - D
7 Tangan panas +2 -2 L
8 Tangan basah +1 -1
I
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur N
<80 kali/menit - -3
E
80-90 kali/menit - -
>90 kali/menit +3 -

Hipertiroid : 20
Eutiroid : 11-18
Hipotiroid : <11
TERAPI

Ny. DM, umur 78 tahun, berat 43,5 kg datang ke rumah sakit karena nyeri
epigastric yang menyebar ke dada, sering terjadi pada malam hari. Nyeri semakin
berat jika makan makanan yang pedas dan yang mengandung kafein. Ny DM
melaporkan berat badannya turun 22,7 kg pada tahun terakhir ini, meskipun selera
makannya baik. Pada bulan-bulan terakhir merasakan kesulitan untuk menelan
makanan padat dan adiknya melaporkan Ny DM sering gelisah dibandingkan
biasanya.

Riwayat kesehatan : Menopause 10 tahun yang lalu

Riwayat pengobatan : Tidak mendapatkan pengobatan
Vital Sign : TD : 120/80; P : 120-160 tdk teratur; RR: 18, Suhu : 37,7 oC
Kulit : Hiperpigmentasi, hangat dan lembab
HEENT : (+) lid lag, proptosis ringan, retraksi kelopak mata ringan
Neck/LN : Pembesaran thyroid simetris
CV : Irama tidak teratur, takikardi tanpa murmur
Data Laboratorium
 Na : 140 mEq/L, Ca : 8,5 mg/dL, K: 4,0 mEq/L, Mg : 1,5 mEq/L, Cl : 106
mEq/L, Phospat : 4,3 mg/dL, CO2 : 25 mEq/L, Total T4 : 24,3 g/dL, TSH < 0,018
mIU/ml, Uptake resin T3 49%, T3 total : 720 g/dL, Index tyroxine bebas : 41,3
Diagnosa : Goiter karena hyperthyroid, atrial fibrillasi awal.
Penyebabnya Graves disease.

SOAP
SUBYEKTIF :
a. Nama : Ny. DM.
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 78 tahun.
d. Riwayat kesehatan : Menopause 10 tahun yang lalu.
e. Riwayat pengobatan : Tidak mendapatkan pengobatan.
f. Keluhan : Nyeri epigastric yang menyebar ke dada, sering terjadi pada
malam hari. Nyeri semakin berat jika makan makanan yang pedas dan
yang mengandung kafein, dan sering gelisah.

OBYEKTIF :

Hasil Pemeriksaan Fisik

a. Berat : 43,5 kg turun menjadi 22,7 kg
b. Kulit : Hiperpigmentasi, hangat dan lembab.
c. HEENT : (+) lid lag, proptosis ringan, retraksi kelopak mata ringan.
d. Neck/LN : Pembesaran tiroid simetris.
e. CV : Irama tidak teratur, takikardi tanpa murmur.

Interprestasi Data Klinis

Data Klinis Nilai Normal Ket

TD 120/80 <120/80 Normal
P 120-160 60-100 Takikardi
RR 18 16-20 Normal
Suhu 37,7C 36,5-37,5 C Demam, namun tidak
terlalu tinggi
Na 140mEq/L 135-145mEq/L Normal
Ca 8,5 mg/dL 9-11 mEq/L Di bawah normal
K 4,0mEq/L 3,5-5 mEq/L Normal
Mg 1,5mEq/L 1,5-2,5 mEq/L Normal
Cl 106mEq/L 95-115 mEq/L Normal
Phospat 4,3mg/dL 2-4,5 mEq/L Normal
CO2 25 mEq/L 22-32 mEq/L Normal
 Total T4 24,3 g/dL 4,5-12,5 Di atas normal
mEq/L
TSH <0,018mIU 0,5-5,5 mIU/ml Di bawah normal
/ml
Uptake resin 49 % 25-35% Di atas normal
T3
T3 total 720 g/dL 70-190 g/dL Di atas normal
Index 41,3 g/dL 24,4 g/dL Di atas normal
tyroxine
bebas

Diagnosis : Goiter karena hyperthyroid, atrial fibrillasi awal. Penyebabnya Graves

disease

ASSESMENT

Problem
S O DRP
Medis
Goiter Nyeri Berat : 43,5 kg turun menjadi Obat diindikasikan
karena epigastri 22,7 kg namun tidak diresepkan
hipertiroid k Data Laboratorium
TD : 120/80
Atrial
P : 120-160 (tidak teratur)
fibrillasi
RR : 18
awal
Suhu : 37,7C
Graves
Na : 140 mEq/L.
disease.
Ca : 8,5mg/Dl.
K : 4,0 mEq/L.
Mg : 1,5 mEq/L.
Cl : 106mEq/L.
Phospat: 4,3mg/dL.
CO2 : 25 mEq/L.
Total T4: 24,3 g/dL.
TSH < 0,018 mIU/ml.
Uptake resin T3 49%.
T3 total : 720 g/dL.
 Index tyroxine bebas : 41,3

PLANNING

-
Memenuhi tujuan terapi hipertiroid dan atrial fibrilasi (AF)
-
Memberikan terapi non farmakologi dan farmakologi.
-
Melakukan KIE
KIE kepada pasien dapat diberikan dalam 3 tahap:
Tahap I : Segera dilaksanakan setelah pasien di diagnosa dengan hipertiroidisme
sehingga dapat membantu mengatasi kebingungan, syok, terkejut dan lain sebagainya.
Apoteker berusaha membantu pasien memahami dan menerima diagnosis.
Tahap II : Memberikan informasi yang lebih dalam, dengan berfokus pada masalah
yang telah teridentifikasi sewaktu menilai pasien dan hal-hal lain yang mungkin dapat
diantisipasi. Kegunaan dan cara minum obat yang benar, mengkonsumsi makanan
yang beryodium (ikan laut), atau makanan yang ditambahkan garam beryodium.
Tahap III : Memberikan pendidikan berkelanjutan untuk menekankan konsep,
meningkatkan dan menjaga motivasi, dan berupaya agar pasien dapat mengurus
dirinya dan peduli terhadap kesehatannya
Catatan: diperlukan pendekatan tim ahli kesehatan dalam pendidikan kepada pasien
hipertiroidisme. Pengetahuan yang diperoleh apoteker dari etiologi, patofisiologi,
terapi obat dan non-obat untuk penyakit hipertiroidisme dapat digunanakan untuk
pendidikan kepada pasien dengan bahasa yang disesuaikan untuk awam.
IX. TUJUAN TERAPI
Pada kasus atrial fibrilasi dengan hipertiroid maka pengobatan diupayakan secara
etiologi yaitu dengan mengendalikan kondisi hipertiroidnya terlebih dahulu setelah itu
mengatasi masalah atrial fibrilasinya
a. Tujuan terapi umum
- Menghilangkan kelebihan hormon tiroid.
- Meminimalkan gejala.
- Meminimalkan konsekuensi jangka panjang dari hipertiroidisme.
b. Tujuan terapi tambahan untuk AF
Tujuan terapi AF adalah untuk mengembalikan ke irama sinus, mengontrol laju
irama ventrikel dan mencegah terhadap terjadinya komplikasi tromboemboli
X. TERAPI NON FARMAKOLOGI DAN FARMAKOLOGI
a. Terapi Non Farmakologi
- Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori per
hari baik dari makanan maupun suplemen.
- Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5gr/kg berat badan) per hari untuk
mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur.
- Olah raga secara teratur.
- Mengurangi rokok, alkohol, dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.
- Tiroidektomi merupakan prosedur pembedahan pada kelenjar tiroid. Metode terapi
ini merupakan pilihan bagi pasien yang kontraindikasi atau menolak pengobatan
dengan obat anti tiroid dan iodine radioaktif.
b. Terapi Farmakologi
- Penatalaksanaa hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan kelompok : Obat
Antitiroid, penghambat transport iodida (-adrenergik-antagonis) dan bahan yang
mengadung iodida yang menekan fungsi kelenjar tiroid.
1. Obat Anti Tiroid (OAT)

- Propylthiouracil
Propylthiouracil atau biasa disingkat PTU merupakan obat antitiroid golongan
thionamide. Obat ini bekerja dengan cara menghambat kerja enzim thyroid
peroxidase dan mencegah pengikatan iodine ke thyroglobulin sehingga mencegah
produksi hormon tiroid. Propylthiouracil tidak menjadi terapi lini pertama pada
pengobatan hipertiroidisme karena kepatuhan pasien yang rendah dan efek samping
berat seperti hepatotoksik. Propylthiouracil merupakan obat pilihan pertama pada
pasien hipertiroidisme yang sedang hamil trimester pertama. Hal ini disebabkan
sifat PTU yang kurang larut lemak dan ikatan dengan albumin lebih besar
menyebabkan obat yang akan transfer ke plasenta lebih kecil.

- Methimazole
Methimazole atau MMI merupakan obat anti tiroid golongan thionamide yang
menjadi lini pertama pengobatan hipertiroidisme dan merupakan metabolit aktif
dari carbimazole. Carbimazole merupakan bentuk pro-drug dari methimazole.
Mekanisme kerja methimazole dalam mengobati hipertiroidisme sama seperti
propylthiouracil yaitu menghambat kerja enzim thyroid peroxidase dan
mencegah pembentukan hormon tiroid namun tidak memiliki efek mencegah
konversi T4 ke T3. Obat ini digunakan secara per oral dan hampir terabsorpsi
sempurna di saluran cerna, karena durasi aksinya yang panjang yaitu sekitar 40
jam, maka MMI cukup digunakan satu kali sehari. Methimazole merupakan lini
pertama pengobatan hipertiroidisme karena efek samping yang relatif lebih
rendah dari propylthiouracil, faktor kepatuhan pasien, serta efektivitas yang lebih
baik dibandingkan propylthiouracil.

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeriksaan (mg/hari)

 Metimazol 30 60 5 20
Propiltiourasil 300 600 50 200

Durasi pengobatan minimal 18 24 bulan, bila tetap terkendali dan stabil maka obat
dapat dihentikan.

c. Metode Terapi Obat Anti Tiroid

1. Block and Replacement
Pada metode block and replacement pasien diberikan obat anti tiroid golongan
thionamide (propylthiouracil atau methimazole) dosis tinggi tanpa adanya
penyesuaian dosis bersamaan dengan levothyroxine dengan harapan dapat
memberikan efek imunosupresan yang maksimal. Levothyroxine ditujukan untuk
mengganti kebutuhan hormon tiroid yang dihambat oleh obat anti tiroid dosis
tinggi. Metode ini memiliki keuntungan berupa fluktuasi fungsi tiroid yang lebih
terjaga dan durasi pengobatan yang lebih pendek (6 bulan). Namun memiliki efek
samping yang cukup besar seperti agranulositosis.

2. Titrasi
Pada metode ini pemberian dosis disesuaikan dengan kondisi hipertiroidisme
masing-masing pasien. Dosis awal untuk methimazole 15 40 mg/hari (single
dose) dan dosis awal untuk propylthiouracil 300 400 mg/hari (multiple dose).
Pemberian obat anti tiroid dengan metode titrasi memberikan efikasi yang setara
dengan metode block and replacement namun dengan efek samping yang lebih kecil.
Durasi pengobatan yang dibutuhkan lebih lama dibandingkan dengan
metode block and replacement yaitu 12 24 bulan dan perlu dilakukan kontrol
rutin untuk mengetahui profil TSH dan hormon tiroid darah untuk penyesuaian
dosis.
3. Iodine Radioaktif
Iodine radioaktif atau RAI akan di uptake oleh kelenjar tiroid seperti iodine di
dalam tubuh. RAI mencegah sintesis hormon tiroid sehingga dapat menurunkan
kadar hormon tiroid yang berlebihan. Kontraindikasi : pasien hamil dan menyusui
dan kanker tiroid. Efek samping pada pengobatan ini adalah resiko hipotiroidisme
lebih besar.
d. Pengobatan AF
Golongan beta bloker telah digunakan secara luas untuk keadaan hipertiroid untuk
mengontrol respon ventrikel. Propanolol dosis 120-160 mg/hari atau atenolol dosis 50
 mg/hari dapat meringankan gejala palpitasi dan menurunkan denyut jantung pada
penderita yang mengalami sinus takikardi. Propanolol mempunyai kelebihan yaitu
mengurangi konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer. Beta bloker intravena sangat
penting untuk terapi penderita yang mengalami krisis tiroid.
e. Obat Nyeri Epigastrik
Nyeri yang dirasakan oleh pasien kemungkinan terjadi karena pasien mengidap
penyakit lain seperti GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) sehingga bisa
menggunakan Antasida atau H2RA (Ranitidin) untuk mengobati nyeri. Namun jika
tidak sembuh kemungkinan dikarenakan oleh nyeri sebagai efek dari hipertiroid.
Nyeri karena hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan jumlah dan affinitas dari
reseptor beta adrenergik. Hal akan mengakibatkan peningkatan kerja otot jantung
sehingga denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya cardiac output.

XI. EVALUASI OBAT TERPILIH

Obat untuk hipertiroid : Methimazole (30 60 mg/hari)
Indikasi : hipertiroidisme, Graves disease,
Kontraindikasi : Hipersensitif, ibu menyusui
Interaksi obat : -

Obat untuk Atrial Fibrasis : propanolol (120 160 mg/hari)

Indikasi : Atrial fibrilasis, aritmia
Kontraindikasi : Hipersensitif
Interaksi obat : -

Obat untuk Nyeri Epigastrik : Ranitidin 150 mg/hari

Indikasi : GERD, gastrik ulcer
Kontraindikasi : Hipersensitif
Interaksi obat : -
XII. KESIMPULAN
Pengobatan awal hipertiroidisme dapat dilakukan dengan pemberian
methimazole karena methimazole memiliki efek samping yang relatif lebih rendah
dari propylthiourasil, dan efektivitas yang lebih baik dibandingkan dengan
propylthiourasil, Mekanisme kerja methimazole dalam mengobati hipertiroidisme
sama seperti propylthiouracil yaitu menghambat kerja enzim thyroid peroxidase
dan mencegah pembentukan hormon tiroid namun tidak memiliki efek mencegah
konversi T4 ke T3 tetapi methimazol tidak direkomendasikan pada wanita yang
sedang hamil tri semester pertama. Sedangkan untuk pengobatan atrial fibrasis bisa
menggunakan obat oral propanolol, namun harus disesuaikan dengan kondisi pasien.
Obat tambahan ranitidin bisa digunakan jika pasien mengalami nyeri epigastrik.

XIII. DAFTAR PUSTAKA

- Abraham, P., Avenell, A., Park, C.M., Watson, W.A. dan Bevan, J.S. 2005. Systematic
Review of Drug Therapy for Graves Hyperthyroidism. European Journal of
Endocrinology 153. 489498
- Anonim. 2008. Graves Disease, National Institute of Health Publication, United
States of America Baskin, H.J., Cobin, R.H., Duick, D.S., Gharib, H., Guttler, R.B.,
- Bartalena, L. 2011. Antithyroid Drugs. Thyroid International 2, 315.
- Kaplan, M.M., dan Segal, R.L. 2002. American Association of Clinical
Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and
Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism.