PERSYARATAN YUDISIUM

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN, S.1 KEPERAWATAN DAN

D.III KEBIDANAN STIK SITI KHADIJAH PALEMBANG

Pelaksananan Yudisum Ke-...... STIK Siti Khadijah Palembang

Hari/tanggal : Jumat / 26 Agustus 2016

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Aula STIK Siti Khadijah

Batas Akhir Pengumpulan berkas persyaratan yudisium yang sudah lengkap.

Hari/tanggal : Sabtu / 20 Agustus 2016

Pukul : 13.00 WIB
Tempat : BAAK Bagian Pendidikan

Lampiran Persyaratan mengikuti yudisium STIK Siti Khadijah

Nama : RENO RULIANSYAH

NIM : A. 21208O36
Program Studi : S1 KEPERAWATAN

No. FORMULIR BANYAKNYA Cek List

Resepsionis
1. Kartu Pengenal Anggota Perpustakaan (Asli) 1 Lembar
2. Pas foto warna terbaru ukuran 3x4 cm & 4X6 cm (laki-laki pakai jas,wanita 3 Lembar dan
pakai kebaya) berlatar belakang merah 4 Lembar
3. Copy Ijazah terakhir Legalisir cap Basah 1 lembar
4. Copy Kartu Hasil Studi (KHS) 1 rangkap
(Cukup melampirkan KHS semester 1s.d terakhir ).
5. Copy Halaman judul, halaman pengesahan dan ABSTRAK ( Inggris dan 1 rangkap
Indonesia ) KTI/Skripsi yang telah ditandatangani secara lengkap
6. Bebas pustaka (pada bagian perpustakaan STIK Siti Khadijah) 1 rangkap
7. Mengisi Formulir yang telah disediakan oleh STIK Siti Khadijah yang tdd: 1 rangkap
1) Surat ijin mengikuti yudisium dari Ketua Program Study
2) Formulir bebas biaya pendidikan PPS Stik Siti Khadijah
3) Formulir biodata alumni
4) Formulir saran dan komentar alumni
8. Semua berkas dimasukkan kedalam map plastik sesuai jurusan (Contoh di 1 rangkap
BAAK)

Palembang,.....Agustus 2016

(....................................)
Nomor : 307 /BAAK/III/I.5/VIII/2016
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan mengikuti yudisium ke.............

Yth. Ketua STIK Siti Khadijah Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa mahasiswa dibawah ini :
Nama : RENO RULIANSYAH
NIM :A. 21208036
Program Studi :S1 KEPERAWATAN

Yang bersangkutan telah menyelesaikan perkuliahan sebanyak..........SKS serta telah

menyelesaikan penyusunan KTI/Sripsi dengan judul

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP DENGAN KEBIASAAN KONSUMSI

MAKANAN SIAP SAJI PADA SISWA di SMA NEGERI 12 PALEMBANG TAHUN 2016

Di bawah bimbingan: 1.Dr, dr, H. Ibrahim Edy Sapada., M.Kes

2.Ns. Dessy Octarini. I.S ., S.Kep
Kami telah memeriksa secara cermat dan seksama bahwa yang bersangkutan telah memenuhi
kewajiban administrasi dan keuangan sebagai mahasiswa STIK Khadijah serta memenuhi
seluruh persyaratan akademis sebagai calon Ahli Madya/ Sarjana dengan ketentuan yang berlaku
bagi mahasiswa yang bersangkutan.

Oleh karena itu, melalui surat ini kami mengajukan dan memohon kiranya mahasiswa/i kami
yang namanya tertera di atas dapat mengikuti yudisium ke....... STIK Siti Khadijah Palembang
Pada tanggal 26 Agustus 2016
Demikianlah atas perhatikan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Ketua Program Studi...............

..............................................
NIK........................................
 BEBAS BIAYA PENDIDIKAN
STIK SITI KHADIJAH

SURAT KETERANGAN

Nomor: 308/BAUK/III/1.5/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sub Bagian Keuangan STIK Siti Khadijah Palembang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :RENO RULIANSYAH

NIM : A. 21208036

Program Studi : S1. KEPERAWATAN

Menyatakan telah melunasi pembayaran SPP dari semester 1 s.d ...........................hal ini
dibuktikan dengan lampiran historis pembayaran SPP mahasiswa dari TU-Keuangan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat mengikuti yudisium.

Palembang,..............................2016
Ka.Sub. Bag. Keuangan

Fauriza Fatma, SE. SKM

 BIODATA ALUMNI YUDISIUM
STIK SITI KHADIJAH
PALEMBANG

Reno Ruliansyah
A. 21208036
S1. KEPERAWATAN
Reguler
SEKAYU
Tgl 12 Bulan Mei Tahun 1994
Jln Beringin Prumnas blok A no 30 Rt 05 Rw 03 Kelurahan Balai
Agung Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin (MUBA)

085369914488
AMRAN
Jln Beringin prumnas blok A no 30 Rt 05 Rw 03 Kelurahan Balai
Agung Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin (MUBA)

Tanggal.............Bulan:.......................Tahun:..............
..............Tahun...........Bulan

1.Dr, dr, H. Ibrahim Edy Sapada., M.Kes

2.Ns. Dessy Octarini. I.S ., S.Kep
1. Dr, dr, H. Ibrahim Edy Sapada., M.Kes
2. Ns. Dessy Octarini. I.S., S.Kep
3.H. Syafaruddin., S.Sos
4. Sri Mulia Sari., S.Pd., S.Kep ., M.Kes

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program studi :
Kelas :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat Alumni :

No. Telepon/HP :
Nama Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Terdaftar di STIK :
Siti Khadijah
Tanggal Yudisium :
Masa Studi :
Judul KTI/Skripsi :

Pembimbing KTI/Skripsi :

Penguji KTI/Skripsi :
(termasuk Pembimbing)

Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat :

No. Telepon :

SARAN DAN MASUKAN ALUMNI

YUDISIUM KE............PROGRAM STUDI.....................
STIK SITI KHADIJAH PALEMBANG

Sebagai salah satu upaya dalam meningkatkan pelayanan akademis dan kualitas pendidikan, silahkan tulis
pendapat dan komentar anda:

Beri Tanda pada kotak yang sesuai dengan pendapat anda

A. Kondisi Umum dan fasilitas STIK Siti Khadijah Sangat baik Bai Sedan Jelek
k g
1. Penampilan Kampus ( ) ( ) ( ) ( )
2. Perpustakaan ( ) ( ) ( ) ( )
3. Ruang Kuliah ( ) ( ) ( ) ( )
4. Lab. Komputer ( ) ( ) ( ) ( )
5. Fasilitas Kuliah (OHP, LCD, Spidol, Papan Tulis, ( ) ( ) ( ) ( )
dll)
6. Tempat Parkir ( ) ( ) ( ) ( )
7. Kantin ( ) ( ) ( ) ( )
8. WC dan kamar mandi ( ) ( ) ( ) ( )
9. Mushola/ Masjid ( ) ( ) ( ) ( )
10. Halaman, & Taman ( ) ( ) ( ) ( )

B. Kondisi Umum dan fasilitas STIK Siti Khadijah Sangat baik Bai Sedan Jelek
k g
1. Penyediaan Fasilitas dan administrasi kuliah ( ) ( ) ( ) ( )
2. Pelayanan Administrasi Akademik Program Studi ( ) ( ) ( ) ( )
Masing-masing
3. Pelayanan Administrasi Akademik Umum ( ) ( ) ( ) ( )
4. Pelayanan Administrasi Keungan Umum ( ) ( ) ( ) ( )
5. Lab. Komputer ( ) ( ) ( ) ( )
6. Laboratorium Praktikum dan pelitian ( ) ( ) ( ) ( )
7. Perpustakaan ( ) ( ) ( ) ( )
8. Parkir dan keamanan ( ) ( ) ( ) ( )

Komentar, pendapat, saran, atau ide anda untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan dan
kualitas pendidikan

Apabila berkenan, mohon tuliskan identitas anda :

Nama :
Asal Instansi/tempat kerja :

Tanda Tangan :