Kepada
Yth. Ts. Unit .
Puskesmas Bulo
DenganHormat,
Mohon konsul pemeriksaan ..
Dan Terapi pada pasien
Nama/Umur :
No.RekamMedik :
NomorKartu : U/BPJS/A
Alamat :
Yang saya diagnose sementara
Atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Bulo,
Salam sejawat