SKENARIO VII

KONSERVASI

Seorang ibu datang ke klinik RSGM Memeriksakan gigi belakang bawah kanan
yang berlubang sejak 5 tahun yang lalu. Gigi tersebut tiba-tiba terasa sakit 4 tahun
yang lalu dan kondisi sekarang tidak terasa sakit sama sekali. Hasil pemeriksaan
dokter menunjukkan bahwa gigi 46 karies profunda perforasi, tes perkusi dan tes
tekan tidak terasa sakit, dan tidak terdapat kegoyangan gigi. Gambaran
rontgenologis seperti dibawah ini. Selanjutnya dokter menentukan diagnosa dan
merencanakan perawatan.
 STEP 1
IDENTIFIKASI KATA SULIT

(tidak ditemukan kata-kata sulit)

STEP 2
RUMUSAN MASALAH

1. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada pasien diskenario tersebut?

2. Apa diagnosis pada pasien diskenario tersebut?
3. Bagaimana prognosis pada pasien diskenario tersebut?
4. Bagaimana rencana perawatan pada pasien diskenario tersebut?

STEP 3
BRAINSTORMING

1. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada pasien diskenario tersebut?

Pemeriksaan subyektif adalah pemeriksaan berdasarkan keluhan
penderita. Untuk memperoleh suatu riwayat dalam bentuk wawancara,
maka hendaklah pemeriksa dan penderita mempunyai kesamaan bahasa.
Dapat dilaksanakan dengan 2 cara, yaitu :

a) Autoanamnesa : dilakukan langsung kepada pasien karena pasien

mampu

b) Allo anamnesa : tidak langsung kepada pasien karena tidak kuasa

mampu tanya jawab.

Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui keluhan utama, riwayat

kesehatan, riwayat keluarga, riwayat perawatan, dan kebiasaan buruk.
Beberapa tanda, gejala dan keluhan rasa sakit dapat memberi gambaran
keadaan pulpa. Anak dalam keterbatasan umurnya belum mampu

1
mengemukakan rasa sakit. Untuk itu perlu dianjurkan beberapa pertanyaan
kepada penderita mengenai :

Apakah giginya sakit bila minum dingin / makan yang manis manis.

Apakah sakit sehabis makan.

Apakah pernah sakit di malam hari.

Lokasi dan penyebaran rasa sakit.

Pemeriksaan obyektif adalah pemeriksaan yang dilakukan operator

pada obyek dengan keadaan-keadaan sebagaimana adanya, tidak ada
pengaruh perasaan. Tujuan pemeriksaan obyektif adalah untuk
mengidentifikasi kelainan yang ada pada gigi dan mulut. Pemeriksaan
obyektif terdiri dari :
a) Pemeriksaan ekstra oral
Meliputi pemeriksaan dari bagian tubuh penderita di luar
mulut yaitu pada daerah muka, kepala, leher.
b) Pemeriksaan intra oral
Pemeriksaan intra oral yaitu pemeriksaan dari bagian rongga
mulut yang meliputi mukosa dan gigi. Pemeriksaan intra oral
dilakukan dengan cara memeriksa keadaan mulut secara menyeluruh
untuk melihat kelainan mukosa dari pipi, bibir, lidah, palatum, gusi
dan gigi.Cara pemeriksaan gigi geligi dimulai dari kwadran kanan
atas kemudian kiri atas, kiri bawah dan terakhir kwadran kanan
bawah. Pada pemeriksaan intra oral ini dilakukan berbagai tes,
seperti :
Tes vitalitas
Tes thermal
Bisa dilakukan dengan panas atau dingin. Dingin dengan memakai
chlor etil atau batangan es. Apabila tedapat sensasi nyeri, maka tes
positif. Sedangkan untuk tes panas, bisa dilakukan dengan
burnsiher, air panas atau guta percha kemudian diletakkan di
kavitas.

2
 Tes kavitas
Dilakukan dengan bur kecepatan rendah, hingga mencapai daera
DEJ. Apabila terdapat sensasi nyeri maka hasil tes positif yang
menunjukkan gigi masih vital.
Tes jarum miller
Masukkan jarum ke kavitas yang telah perforasi sampai terasa sakit
(+) tandanya gigi tersebut masih vital, tetapi apabila hasil masih
tetap negatif, masukkan jarum Miller sampai panjang rata-rata gigi.
Hasil yang tetap negatif menunjukkan bahwa gigi sudah non-vital.
Tes sondasi
Pemeriksaan dengan menggunakan sonde dengan cara
menggerakkan sonde pada daerah oklusal atau insisal untuk
mengetahui apakah terdapat kavitas atau tidak, kedalaman karies,
ada atau tidaknya reaksi dari pulpa, dan ada perforasi atau tidak.
Tes kelainan periapikal
Tes tekan
Tes perkusi
Tes palpasi
Tes kelainan periodontal
Tes mobilitas
Tes mobilitas adalah tes yang bertujuan untuk mengecek ada
tidaknya kegoyangan gigi. Tes ini dapat dilakukan dengan jari atau
handle kaca mulut. Tes depresibilitas adalah tes mobilitas tapi
dengan cara menekan gigi ke arah vertikal. Tingkat mobilitas gigi
dibagi menjadi 3 grade.
Grade 1 : kegoyangan gigi kurang dari 1 mm ke arah lateral.
Grade 2 : kegoyangan gigi sebesar 1 mm ke arah lateral
Grade3: kegoyangan gigi leih dari 1 mm ke arah lateral dan
vertikal.

2. Apa diagnosis pada pasien diskenario tersebut?

3
 Gangren Pulpa karena pada kasus di skenario, si pasien tidak
merasakan adanya rasa sakit pada saat datang ke dokter gigi.
Karena sempat terdapat rasa cekot-cekot yang menandakan adanya
bakteri.
Karies Profunda Perforasi karena pada gambaran radiografi nya
terdapat gambaran kavitas yang besar mencapai pulpa sehingga
menyebabkan gigi menjadi non vital.
Tidak terdapat peradangan periapikal dan periodontal karena tes
tekan dan tes perkusi nya negatif (-).

3. Bagaimana prognosis pada pasien diskenario tersebut?

Prognosis pada pasien diskenario adalah baik karena:
Tes perkusi (-) artinya jaringan periodontal masih bagus.
Tes tekan (-) artinya jaringan periapikal dan periodontal masih
bagus.
Tidak terdapat kegoyangan pada gigi pasien.
Tidak terdapat kelainan sistemik pada pasien.

4. Bagaimana rencana perawatan pada pasien diskenario tersebut?

Pulpektomi karena sudah melewati kanal pulpa dan tidak terdapat kelainan
periapikal. Pertama dilakukan anastesi, pengukuran panjang kerja,
preparasi kavitas, pembukaan atap pulpa, pengambilan perdarahan ditekan
dengan kapas steril, ekstirpasi pulpa, pembentukan saluran akar dengan
jarum endodontik yang sesuai, irigasi NaOCl, pengeringan saluran akar
dengan paper point, pengobatan saluran akar. Pada kunjungan berikutnya
pengisian saluran akar dengan guttap point dan sealer (bergantung
kondisi).
Tumpatan tetap dengan onlay, crown, atau pasak (bergantung sisa/ keadaan
jaringan keras gigi)

4
 STEP 4
MAPPING

Pasien datang

Pemeriksaan

Subyektif Obyektif

Ekstraoral Intraoral Penunjang

Prognosis

Rencana Perawatan

5
 STEP 5
LEARNING OBJECTIVE
LO
1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan macam-macam
pemeriksaan pasien
2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnosa pada skenario
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis pada pasien
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana perawatan pada
pasien

STEP 7

LO 1
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan macam-macam pemeriksaan
pasien.

Pemeriksaan Gejala Subyektif

Isian terdiri dari berbagai pertanyaan tentang rasa sakit yang timbul untuk
melengkapi anamnesa pada keluhan penderita.Berupa sakit akibat berbagai jenis
rangsangan, sakit spontan dan penjalarannya .Pengisian status dengan
menggunakan petunjuk yaitu :

+ : Apabila diberi pertanyan penderita memberikan jawaban iya

- : Apabila tidak diberi pertanyaan

1 : Apabila diberi pertanyan penderita memberikan jawaban tidak

Meliputi rasa sakit karena rangsangan Dingin, panas, manis, asam, tajam, linu,
cekot-cekot, berulang, kemeng, menguyah/tekanan, spontan, setempat atau
menjalar ?, dan berapa lama kah terasanya rangsangan tersebut ?

Pemeriksaan Polip (Intra Oral)

6
 Dilakukan apabila terdapat karies yang telah melibatkan perforasi pulpa,
perlu diperiksa polip pulpa (adanya massa jaringan lunak dalam kavitas yang
kemungkinan berasal dari jaringan lunak gigi ) dan polip jaringan ikat ( adanya
massa jaringan lunak dalam kavitas yang kemungkinan berasal dari jaringan ikat
di bawah bifurkasi gigi ). Apabila hasil pemeriksaan karies sudah melibatkan
servikal gigi, perlu diperiksa polip gingival (adanya massa jaringan lunak yang
berasal dari gingiva ).

Untuk menegakkan diagnose perlu dilakukan rontgen foto. Apabila

terdapat perforasi pulpa, polip tersebut berasal dari jaringan pulpa.Apabila
terdapat bifurkasi, polip berasal dari jaringan ikat di bawah bifurkasi disebut polip
jaringan ikat.Untuk memastikan asal polip harus dilakukan tes vitalitas terlebih
dahulu.

Pemeriksaan Obyektif
Pemeriksaan obyektif adalah pemeriksaan yang dilakukan operator pada
obyek dengan keadaan-keadaan sebagaimana adanya, tidak ada pengaruh
perasaan. Tujuan pemeriksaan obyektif adalah untuk mengidentifikasi kelainan
yang ada pada gigi dan mulut. Pemeriksaan obyektif terdiri dari :
c) Pemeriksaan ekstra oral
Meliputi pemeriksaan dari bagian tubuh penderita di luar mulut yaitu pada
daerah muka, kepala, leher.
d) Pemeriksaan intra oral
Pemeriksaan intra oral yaitu pemeriksaan dari bagian rongga mulut yang
meliputi mukosa dan gigi. Pemeriksaan intra oral dilakukan dengan cara
memeriksa keadaan mulut secara menyeluruh untuk melihat kelainan
mukosa dari pipi, bibir, lidah, palatum, gusi dan gigi.Cara pemeriksaan
gigi geligi dimulai dari kwadran kanan atas kemudian kiri atas, kiri bawah
dan terakhir kwadran kanan bawah. Pada pemeriksaan intra oral ini
dilakukan berbagai tes, seperti :
Tes vitalitas
Tes thermal

7
 Bisa dilakukan dengan panas atau dingin. Dingin dengan memakai
chlor etil atau batangan es. Apabila tedapat sensasi nyeri, maka tes
positif. Sedangkan untuk tes panas, bisa dilakukan dengan
burnsiher, air panas atau guta percha kemudian diletakkan di
kavitas.
Tes kavitas
Dilakukan dengan bur kecepatan rendah, hingga mencapai daera
DEJ. Apabila terdapat sensasi nyeri maka hasil tes positif yang
menunjukkan gigi masih vital.
Tes jarum miller
Masukkan jarum ke kavitas yang telah perforasi sampai terasa sakit
(+) tandanya gigi tersebut masih vital, tetapi apabila hasil masih
tetap negatif, masukkan jarum Miller sampai panjang rata-rata gigi.
Hasil yang tetap negatif menunjukkan bahwa gigi sudah non-vital.
Tes sondasi
Pemeriksaan dengan menggunakan sonde dengan cara
menggerakkan sonde pada daerah oklusal atau insisal untuk
mengetahui apakah terdapat kavitas atau tidak, kedalaman karies,
ada atau tidaknya reaksi dari pulpa, dan ada perforasi atau tidak.
Tes kelainan periapikal
Tes tekan
Tes perkusi
Tes palpasi
Tes kelainan periodontal
Tes mobilitas
Tes mobilitas adalah tes yang bertujuan untuk mengecek ada
tidaknya kegoyangan gigi. Tes ini dapat dilakukan dengan jari atau
handle kaca mulut. Tes depresibilitas adalah tes mobilitas tapi
dengan cara menekan gigi ke arah vertikal. Tingkat mobilitas gigi
dibagi menjadi 3 grade.
Grade 1 : kegoyangan gigi kurang dari 1 mm ke arah lateral.

8
 Grade 2 : kegoyangan gigi sebesar 1 mm ke arah lateral
Grade 3 : kegoyangan gigi leih dari 1 mm ke arah lateral dan
vertikal.

Tes vitalitas pulpa

Ada berbagai macam tes untuk mengetahui kevitalan pulpa, yaitu:

1. Tes termal

Tes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada

cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada
pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika
responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya telah
mengalami peradangan irreversible. Sebaliknya jika pulpa nekrosis tidak
akan memberikan respon.

Tes panas menggunakan gutta percha yang dipanaskan dan

diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri
tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible.
Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak
ada respon menandakan pulpanya nekrosis.

2. Electric Pulp Testing (EPT)

Hal ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang berupa aliran

elektrik pada gigi menggunakan alat yang disebut electric pulp tester.
Adanya respon positif menunjukkan pulpa masih vital, sedangkan respon
negatif menunjukka pulpa sudah tidak vital atau terjadinya nekrosis pulpa.
Pada kondisi tertentu, tes ini dapat mengakibatkan salah diagnosa,
misalnya pada kondisi gigi dengan akut alveolar abses, terjadinya kontak
dengan gingival, trauma gigi yang baru, restorasi yang cukup besar.

9
3. Tes kavitas

Dilakukan dengan cara menggunakan bur high speed nomer 1 dan

2 yang disertai dengan pemakaian water coolant. Pasien tidak dianastesi
pada pemeriksaan ini, tujuannya untuk mendapatkan gambaran ada
tidaknya rasa sakit pada saat tes. Rasa nyeri menandakan pulpa vital.
Tujuan tes ini terutama menentukan kavitas preparasi. Jika pada saat tes
tidak terasa nyeri, maka kavitas preparasi dilanjutkan terus sampai ruang
pulpa dan melakukan perawatan endodonsi.

4. Tes jarum miller

Tes ini dilakukan jika kavitas sudah perforasi pulpa. Jika kavitas
belum perforasi maka dilakukan tes thermal dingin dan panas terlebih
dahulu. Tes ini dilakuakan dengan memasukkan jarum miller ke dalam
kavitas dan diteruskan ke saluran akar sampai timbul rasa sakit. Bila tidak
terasa sakit, lanjutkan sampai panjang rata-rata gigi menurut Ingle,
kemudian hentikan. Bila ujung jarum miller belum menyampai apikal gigi
namun sudah terasa sakit berarti gigi masih vital, namun jika ujung jarum
miller sudah mencapai apikal gigi tidak terasa sakit berarti gigi sudah non
vital.

Diagnostic Wire Photo (DWP)

Setelah orifice didapat, maka digunakan jarum miller atau file
berukuran 10-15 ke dalam saluran akar yang diberi tanda stopper
menggunakan bahan yang bersifat radiopaque (tampak warna putih bila
dibuat R photo) untuk pengukuran panjang gigi.Kemudian dilakukan
penghitungan panjang gigi dengan rumus:

10
 Panjang kerja adalah panjang dari alat preparasi yang masuk ke dalam
saluran akar gigi. Panjang kerja alat preparasi saluran akar diukur 0,5-
1mm lebih pendek dari panjang saluran akar sebenarnya, hal ini untuk
menghindari rusaknya penyempitan saluran akar di apikal (apical
constriction) atau masuknya alat preparasi ke jaringan periapikal.

Pemeriksaan Radiografis

a. Periapeks

Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki

empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2)
radiolusensi tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya,
(3) radiolusensi menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya
nekrosisnya pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna
disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusensi
yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital
adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau
penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radioopak.
Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi
periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla.

b. Pulpa

Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan

pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang

11
 terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan
pembesaran ruang pulpa yang berubah abnormal dan merupakan tanda
patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam kamar
pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah
berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel).

Radiografi IntraOral

1. Proyeksi Periapikal
Proyeksi ini akan memperlihatkan gambaran suatu gigi berikut
tulang sekitarnya.

Gambar 1.6 Ronsen Periapikal (memperlihatkan lesi di periapikal )

Ada dua teknik dalam radiografi periapikal, yaitu :

1. Teknik kesejajaran (Paralleling Technique)

2. Teknik Bidang Bagi (Bisecting Angle Technique)

Gambar 1.7. Teknik Parallel dan Bidang Bagi

12
2. Proyeksi Sayap Gigit (Bitewing)
Proyeksi ini akan memperlihatkan beberapa mahkota gigi dan
mahkota gigi-gigi antagonis krista alveolarnya. Selain itu, teknik ini juga
berguna untuk mendeteksi karies interproksimal dini sebelum terlihat
secara klinis,mendeteksi karies sekunder di bawah tumpatan, untuk
evaluasi jaringan periodontal, perubahan tulang krista alveolaris
dibandingkan gigi sebelahnya, dan dapat mendeteksi kalkulus
interproksimal.

3. Proyeksi Oklusal
Teknik ini menunjukkan bagian lengkung gigi relatif luas, di
antaranya adalah palatum, dasar mulut dan sebagian struktur lateral.
Berguna pula untuk pasien yang tidak dapat membuka mulut cukup lebar.
Digunakan film ukuran besar (7,7 x 5,8 cm = 3 x 2,3 inci)

Indikasi :

1. Mencari dengan tepat letak akar, gigi supernumerary, gigi tidak

tumbuh dan impaksi,

2. Mencari benda asing dalam rahang, batu dalam duktus glandula

sublingualis dan submandibularis,

3. Memperlihatkan dan mengevaluasi keutuhan sinus maksilaris

bagian anterior, medial dan lateral,

4. Membantu pemeriksaan pasien dengan kasus trismus,

5. Menyediakan informasi tentang lokasi, sifat, perluasan dan

perpindahan mandibula atau maksila yang fraktur, dan

6. Menentukan perluasan penyakit kearah media dan lateral

(misalnya osteomyelitis, kista dan keganasan) dan untuk
mendeteksi penyakit pada palatum dan dasar mulut.

13
LO. 2

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnosa pada skenario

Diagnosis yang sesuai pada scenario menyesuaikan dengan hasil

pemeriksaan pada pasien. Pada pemeriksaan subjektif pasien tidak mengeluhkan
sakit dan tidak adanya nyeri spontan sehingga dapat disimpulkan bahwa gigi 46
yang dikeluhkan pasien sudah mengalami nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa
merupakan kematian pulpa yang disebabkan iskemik jaringan pulpa yang disertai
dengan infeksi. Infeksi tersebut disebabkan oleh mikroorganisme yang bersifat
saprofit dan juga dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang memang bersifat
patogen. Nekrosis pulpa sebagian besar terjadi karena komplikasi dari pulpitis
akut dan kronik yang tidak ditatalaksana dengan baik dan adekuat Nekrosis pulpa
dapat terjadi secara keseleruhuan (totalis) ataupun sebagian (parsialis) (Walton
dan Torabinejad, 2009).
Untuk menentukan gigi 46 mengalami nekrosis pulpa totalis atau parsialis
dapat diketahui melalui pemeriksaan vitalitas. Diketahui bahwa gigi 46
mengalami karies profunda perforasi, maka tes vitalitas yang digunakan adalah tes
jarum. Jika saat jarum dimasukkan ke dalam saluran akar, pasien masih merasa
nyeri, maka gigi 46 pasien mengalami nekrosis pulpa parsialis. Namun jika pasien
tidak merasakan sakit pada semua saluran akar giginya, maka gigi 46 pasien
mengalami nekrosis pulpa totalis.

LO.3

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis pada pasien

Pada umumnya dalam praktek klinik penilaian kesembuhan didasarkan

pada penilaian klinik ditunjang dengan pemeriksaan radiografik (Virre
1991.Bennati dan Khojotia mengklasifikasikan kesembuhan/keberhasilan
perawatan endodontik sebagai (a) sucessful, bila tidak ada keluhan pasien, gigi
berfungsi baik, pemeriksaan klinik tidak ada kelainan, pemeriksaan radiografik
ligamen periodontal intact baik; (b) acceptable, bila tidak ada keluhan pasien, gigi

14
berfungsi baik, pemeriksaan klinik tidak ada kelainan, pemeriksaan radiografik
penebalan ligamen periodontal dan gambaran radiolusen di periapikal;
questionable, bila tidak ada keluhan pasien, gigi berfungsi baik, pemeriksaan
klinik ada kelainan intra dan atau ekstra oral, pemeriksaan radiografik ada
penebalan ligamen periodontal atau gambaran radiolusen di daerah periapikal;
failing, bila ada keluhan pasien, gigi tidak dapat digunakan, pemeriksaan klinik
terdapat kelainan intra dan atau ekstra oral, pemeriksaan radiografik terdapat
gambaran radiolusen pada daerah periapikal.

LO.4

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan rencana pada pasien

Perawatan yang dilakukan pada gigi 46 pasien menyesuaikan dengan
diagsnosisnya. Jika diagnosis pada gigi 46 pasien adalah nekrosis pulpa parsialis,
maka rencana perawatan yang dilakukan adalah dengan pulpektomi. Pulpektomi
adalah pengankatan seluruh jaringan pulpa yang telah mengalami nekrosis atau
kerusakan yang bersifat reversible atau untuk gigi dengan kerusakan gigi yang
besar. Jika diagnosis pada gigi 46 adalah nekrosis pulpat otalis, maka rencana
perawatan yang dilakukan adalah dengan endointrakanal. Endointrakanal
merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang mengalami kerusakan yang
sifatnya irreversible.

15