TABEL / MATRIKS : JENIS PRODUKSI....................................................................

BAHAYA JENIS YA TIDAK GANGGUAN KECELAKAAN YANG PENGENDALIAN RISIKO

POTENSIA KESEHATAN MUNGKIN
L
BAHAN/ZA
T/TINTA

MESIN

TABEL ALAT PELINDUNG DIRI

JENIS APD JENIS APD YA TID BAHA PEKERJA JUMLAH
PRODUKSI AK N YANG PEKERJ
APD MENGGUNA A
KAN

A.P. Kepala

A.P. Muka dan

Mata

A.P. Telinga

A.P. Pernafasan

A.P. Tangan

A.P. Kaki

Pakaian Pelindung

Safety Belt

LAIN-LAIN

Formulir Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko

 Pelaksana : Departemen : Lokasi pekerjaan : Tgl penilaian :

Bahaya Risiko Penilaian risiko Pengendalian risiko

Akibat Peluang Tingkat
risiko

peluan akibat penjelasan akibat

g 1 2 3 4 5
A H H E E E E = Extreme A = Hampir pasti akan terjadi 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi
Risk / almost certain
B M H H E E H = High Risk B = Cenderung untuk 2 = Cedera ringan / P3K, kerugian materi
terjadi / likely sedang
C L M H E E M = Moderate C = Mungkin dapat terjadi 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup
Risk besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan 4 = Cacat, kerugian materi besar
terjadi / unlikely
E L L M H H E = jarang terjadi / rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat
besar