PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA

UNIT LAYANAN SUNGAI DAREH

Jln. Lintas Sumatera Km. 2 Sungai Dareh Kode Pos : 27614
Telp.(0754) 40018 Email: hcxdareh007@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH
NOMOR: 800 / /KPTS-HCSD/2017

TENTANG

PENETAPAN JENIS DAN JADWAL PELAYANAN YANG DIBERIKAN

DI UNIT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH

KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di Unit

Layanan Puskesmas Sungai Dareh yang transparan dan

akuntabel serta efektif dan efisien perlu dibuat Surat

Keputusan dari Pimpinan Unit Layanan Puskesmas

untuk jenis dan jadwal pelayanan Puskesmas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang

dimaksud huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan

Kepala Unit Layanan Puskesmas Sungai Dareh

Kabupaten Dharmasraya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014, tentang tenaga

kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Puskesmas;
 5. Peraturan Bupati Dharmasraya Nomor 39 Tahun 2014

tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat

Kesehatan Kabupaten Dharmasraya;

6. Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor

189.1/373/KPTS-BUP/2015 Tentang Penetapan Status

Puskesmas Non Rawatan Menjadi Puskesmas Non

Rawatan Dengan IGD dan Penetapan Status Puskesmas

Pembantu Menjadi Puskesmas Non Rawatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Jenis Layanan dan Jadwal Pelayanan di

Unit Layanan Puskesmas Sungai Dareh, Jenis Layanan

dan Jadwal Layanan Lebih dijelaskan dalam lampiran

keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan

ini, dibebankan pada Anggaran Puskesmas tahun

2017.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan

perubahan dalam penetapan keputusan ini akan

diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sungai Dareh

Pada tanggal Januari 2017

KEPALA UNIT LAYANAN,

DINA OLIVIANA

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
 2. Kepala UPT Puskesmas Kabupaten Dharmasraya
3. Arsip

LAMPIRAN SK KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800 / /KPTS-HCSD/2017

TANGGAL : JANUARI 2017

TENTANG :PENETAPAN JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN DI UNIT

LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH

I. JADWAL LAYANAN

NO JENIS PELAYANAN JADWAL

1 Loket Setiap Hari Kerja

Senin - Kamis : 08.00-12.00
2 Pelayanan Poli Umum Jumat : 08.00-11.00
3 Pelayanan Poli Gigi Sabtu : 08.00-11.30

4 Pelayanan KIA

5 Pelayanan Puskesmas Pembantu

6 Pelayanan Obat

7 Pelayanan Laboratorium

8 Pelayanan Dehidrasi

9 Pelayanan rujukan

10 Pelayanan KB

a. Suntik KB

b. Pasang Implant Selasa-Kamis

c. Pasang Spiral Kamis

d. Buka Implan Rabu-Jumat

11 Pelayanan Imunisasi Selasa

12 Pelayanan Klinik Gizi Senin-Selasa

13 Pelayanan Klinik Sanitasi Selasa-Kamis

14 Pelayanan 24 Jam
Setiap Hari
a. Pelayanan Gawat Darurat

b. Pelayanan Persalinan

c. Ambulance

Ditetapkan di Sungai Dareh

Pada tanggal Januari 2017

KEPALA UNIT LAYANAN,

DINA OLIVIANA
LAMPIRAN : SK KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800 / /KPTS-HCSD/2016

Tanggal :

Tentang : Penetapan Jenis,Jadwal,Tarif,Visi, Misi Dan Motto Pelayanan Yang

Diberikan Diunit Layanan Puskesmas Sungai Dareh

I. TARIF LAYANAN

No Jenis Pelayanan Tarif Pelayanan

(Rp)
1 2 3

I a. Rawat Jalan

Biaya pemeriksaan 5000

b. Unit Gawat Darurat

Biaya pemeriksaan 10000

II Pertolongan Persalinan

a. Pertolongan Persalinan Normal 200000

b. Pertolongan Persalinan dengan

Penyulit

1. Biaya Pertolongan Persalinan 500000

2. Biaya Perawatan bayi per hari 30000

3. Tindakan medik per hari 30000

III Oksigen

Pemakaian oksigen (per liter/menit) 200

IV Tindakan Medik dan Keperawatan

a. Operatif Minor meliputi

1. Debridement Luka 20000

2. Debridement Luka Jahitan 25000

3. Jahit luka 1-5 jahitan 30000

4. Lebih dari 5 jahitan, tiap jahitan 5000

ditambah

5. Sunatan Pria 200000

6. Tindakan Operasi Kecil 100000

7. Insisi abses 40000

8. Pengambilan corpus alenium 30000

9. Pengambilan corpus alenium 50000

penyulit

10. Pemasangan kateter 25000

11. Pemasangan Infuse (INFD) 20000

12. Cabut kuku 50000

13. Pengambilan papsmer dan fiksasi 100000

14. Pemasangan nebulizer 20000

15. Insisi hordeolum 50000

16. Irigasi mata 15000

b. Non operatif meliputi :

1. Lepas jahitan 1 s/d 5 jahitan 5000

2. Lepas jahitan lebih dari 5 jahitan, 500

tiap jahitan ditambah

3. Perawatan luka 10000

4. Perawatan luka ganggren 30000

5. Tindik telinga 15000

6. Tindik pasang bidai/spalak 20000

7. Perawatan luka bakar ringan 20000

8. Extraksi serumen 50000

9. Tindakan pemberian ABU dan ASI 20000

 10. Suntik 5000

V Tindakan medik dan perawatan gigi dan

Mulut

a. Tumpatan sementara 15000

b. Pengobatan pulpa / abses 10000

c. Pencabutan gigi sus 15000

d. Pencabutan gigi tetap 25000

e. Pencabutan gigi dengan komplikasi 50000

f. Insisi abses kecil 10000

g. Insisi abses besar 15000

h. Pengobatan periodental 15000

i. Pembersihan karang gigi manual 40000

j. pembesihan karang gigi dengan alat 60000

khusus

k. Penambalan gigi tetap dengan 30000

amalgam/silikat

l. Penambalan gigi tetap dengan glass 25000

ionommer

m. Perawatan saluran akar 40000

n. Pengisian saluran akar 30000

VI Tindakan keluarga berencana

a. Operatif minor meliputi :

1. Pemasangan implant 40000

2. Pencabutan implant 75000

3. Vasektomi 250000

b. Non Operatif meliputi :

1. Pemasangan/pencabutan IUD 75000

2. Kontrol IUD 20000

 3. Pelayanan suntik KB 20000

VII Pemeriksaan Kesehatan

a. Surat keterangan Kesehatan Pelajar 10000

b. Surat keterangan Kesehatan untuk 10000

pekerjaan

c. Surat keterangan Kesehatan Haji 50000

d. Surat keterangan Kelahiran 10000

e. Surat keterangan buta warna 10000

VII Pemeriksaan Labor

1. Darah :

a. Darah rutin (Hb,Gula Darah) 20.000

b. Golongan darah 15000

c. Haemoglobin (HB) 6000

d. Malaria 10000

e. Gula darah 15000

f. Asam urat 25000

g. Kholesterol 25000

2. Urine

a. Tes kehamilan 20000

b. Protein urine 5000

c. Glukosa urine 5000

3. Tinja 10000

4. Dahak : pemeriksaan bakteri asam 12000

(BTA)

VIII Konsultasi

a. Konsultasi Gizi 5000

b. Konsultasi konseling 5000

 c. KonsultasiKB 5000

d. Konsultasi KIA 5000

IX Visum et repertum :

a. Visum et repertum kecelakaan 50000

b. Visum et repertum kematian 75000

X Penggunaan Ambulance

a. Jarak 1 s/d 10 KM 50000

b. Jarak lebih dari 10 KM 4000/KM

Catt: 1.Operasional dan BBM 40%

2.Kasda 30%

3.jasa sopir dan petugas 30%

a. 55% jasa sopir

b. 45% jasa petugas

LAMPIRAN : SK KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 800 / /KPTS-HCSD/2016

Tanggal :

Tentang : Penetapan Jenis,Jadwal,Tarif,Visi, Misi Dan Motto Pelayanan Yang

Diberikan Diunit Layanan Puskesmas Sungai Dareh

IV. Visi Misi Puskesmas Dan Moto Pelayanan

Visi Puskesmas Misi Puskesmas Motto Pelayanan

1. Prima Dalam 1. Meningkatkan Pelayanan kami

Pelayanan Dan Pembangunan Berwawasan sepenuh hati,Kepuasan

Pemberdayaan Kesehatan
anda adalah Tujuan
2. Memberdayakan Seluruh
Guna
Komponen Pelayanan kami
Mewujudkan
Kesehatan
Masyarakat
3. Memberikan Peayanan
Hidup Sehat Kesehatan Yang Bermutu,

Merata Dan Terjangkau

Seluruh Masyarakat
4. Memanfaatka Teknologi

Kesehatan Yang Tepat Guna

5. Menggiatkan Peyuluhan

Kesehatan Pada Masyaakat