Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN THALASSEMIA


DI RUANG HEMATOLOGI ONKOLOGI
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 25 April - 1 Mei 2016

Oleh:
AULIA NILAM PRATWI, S. Kep
NIM. I4B115004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Aulia Nilam Pratiwi, S.Kep

NIM : I4B115004

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Thalasemia di Ruang


Hematologi Onkologi RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, April 2016

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Eka Santi, Ns, M.Kep Ayu Susanti, Ns


NIP. 19780615 200812 2 001 NIP. 19800930 200312 2 005

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN THALASSEMIA
DI RUANG HEMATOLOGI ONKOLOGI
RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Definisi
Thalassemia adalah kelainan darah yang diturunkan, dimana sel darah
merahnya mudah untuk dihancurkan tubuh sehingga umur eritrosit menjadi
pendek (kurang dari 100 hari) dan penderita cenderung selalu mengalami anemia
(kurang darah atau kadar hemoglobin rendah).
B. Etiologi
Thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang
diturunkan secara resesif (faktor genetik).
C. Jenis-jenis thalassemia
Thalassemia beta merupakan anemia yang sering dijumpai yang
diakibatkan oleh defek yang diturunkan dalam sintesis rantai beta hemoglobin.
Thalassemia beta meliputi:
1. Thalassemia mayor merupakan anemia hipokrom mikrositik yang berat
dengan hemolisis di dalam sumsum tulang dimulai pada tahun pertama
kehidupan. Kedua orang tua merupakan pembawa.
Manifestasi klinis: gejala klinik terlihat sejak umur kurang dari 1 tahun,
pertumbuhan fisik dan perkembangannya terhambat, kurus, penebalan
tulang tengkorak, berat badan kurang, bersifat sekunder seperti pucat, wajah
yang karakteristik akibat pelebaran tulang tabular kranium, ikterus dengan
derajat yang bervariasi dan hepatosplenomegali.
2. Thalassemia minor tampilan klinis normal, anemia ringan dan
splenomegali.

Thalassemia alpa merupakan thalassemia dengan defisiensi pada rantai


alpa.

D. Manifestasi klinis
Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, maka:
1. Tumbuh kembang masa kehidupan anak akan terhambat.
2. Anak tidak nafsu makan,
3. Diare,
4. Kehilangan lemak tubuh dan dapat disertai demam berulang akibat infeksi.
5. Anemia berat dan lama biasanya menyebabkan pembesaran jantung.
6. Terdapat hepatosplenomegali.
7. Ikterus ringan mungkin ada.
8. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka
mongoloid akibat system eritropoesis yang hiperaktif.
9. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat
menimbulkan fraktur patologis.
10. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi
menyebabkan perawakan pendek.
11. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada
tungkai, dan batu empedu.
12. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat
sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat
mengakibatkan kematian.
13. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme.

Secara umum, tanda dan gejala yang dapat dilihat antara lain:
1. Letargi
2. Pucat
3. Kelemahan
4. Anoreksia
5. Sesak napas
6. Tebalnya tulang kranial
7. Pembesaran limpa
8. Menipisnya tulang kartilago

E. Patofisiologi
F. Pemeriksaan penunjang
1. Darah tepi:
Hb (gambaran morfologi eritrosit)
Retikulosit meningkat

2. Sumsum tulang
Pada thalasemia beta mayor ditemukan sumsum tulang hiperaktif terutama
seri eritrosit. Hasil foto rontgen meliputi perubahan pada tulang akibat
hiperplasia sumsum yang berlebihan.
3. Pemeriksaan khusus:
HbF meningkat (20-90 % Hb total)
Pemeriksaan pedigree (kedua orang tua pasien thalassemia mayor carrier
dengan Hb A2 meningkat ( > 3,5 % dari Hb total)
4. Pemeriksaan lain:
Foto ro tulang kepala (gambaran hair on end, korteks menipis)
Foto tulang pipih dan ujung tulan panjang (perluasan sumsum tulang
sehingga trabekula tampak jelas)

G. Penatalaksanaan
1. Transfusi sel darah merah sampai kadar Hb sekitar 11 g/dl. Pemberian sel
darah merah sebaiknya 10 20 ml/kg berat badan.
2. Pemberian chelating agents (Desferal) secara intravena atau subkutan.
Desferiprone merupakan sediaan dalam bentuk peroral. Namun manfaatnya
lebih rendah dari desferal dan memberikan bahaya fibrosis hati.
3. Tindakan splenektomi perlu dipertimbangkan terutama bila ada tanda
tanda hipersplenisme atau kebutuhan transfusi meningkat atau karena sangat
besarnya limpa.
4. Transplantasi sumsum tulang biasa dilakukan pada thalasemia beta mayor.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.
3. Resiko infeksi.
4. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan.
5. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.

I. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Identitas: nama, umur, jenis kelamin, latar belakang suku, latar belakang
budaya, pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama: alasan masuk rumah sakit,
3. Riwayat penyakit: riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
dan riwayat penyakit keluarga
4. Keadaan umum: pucat, tanda nyeri,Aktivitas
Intoleransi bentuk tubuh abnormal, dehidrasi.
5. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, perubahan BB,
NOC:
Self perubahan
Care : ADLsTB.
Toleransi aktivitasFisik
6. Pengkajian
Konservasi energi
Integumen
Setelah dilakukan
Kulit tindakanmukosa,
dan membran keperawatan
pucat,selama . Pasien
sianosis, bertoleransi
joundice, lesi yangterhadap
sulit sembuh,
aktivitas dengan koreng pada tungkai, kulit tangan dan kaki mengelupas, kuku
pigmentasi,
Kriteria hasil:datar, mudah patah, clubbing, rambut tekstur dan pertumbuhan, mata,
cembung,
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
edema, kemerahan, fisik ketidaknormalan
perdarahan, tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
lensa, gangguan nadi
penglihatan,
dan RR
kebutaan.
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Gastrointestinal
3. Keseimbangan aktivitas
Gangguan mual, dan kesulitan
muntah, istirahat menelan, anoreksia, penurunan bb, mulut,
NIC:membran mukosa kemerahan, luka, lidah, nyeri, tekstur, ada papil, ada alur/garis,
1. warna,
Observasi adanya
perut pembatasan
splenomegali, klien dalamadanya
hepatomegali, melakukan
nyeri,aktivitas
sirosis.
2. Kardiovaskuler
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Aritmia,
Monitor murmur,
nutrisi dan sumber
gagal energi
jantung, yang
nyeri, adekuat
nafas pendek, kelelahan .
4. Respiratori
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Sesak
Monitor respon
nafas kardivaskuler
dan perubahan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
suara nafas.
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Muskuloskeletal
6. ROM,
Monitortulang
pola tidur
nyeri,dan lamanya
kaku, tidur/istirahat
bengkak, penipisanpasien
kortek tulang panjang, penipisan
7. tulang
Kolaborasikan
kartilago,dengan Tenaga
penebalan Rehabilitasi
tulang Medik dalam
kranial, jaringan merencanakan
lunak edema, abses. progran
terapi yang tepat.
Genitourinaria
8. Hematuri,
Bantu klien untuk mengidentifikasi
inkontinensia, menstruasi aktivitas yang mampu
yang berlebihan, dilakukan
nyeri/sakit.
9. Neurology
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi
Pusing, dan social Sulit tidur, Perubahan perilaku, Mati rasa/kaku.
Kelemahan,
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Rencana Keperawatan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
NOC: Status Sirkulasi; Perfusi jaringan: serbral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .tidak ada gangguan pada perfusi
jaringan pasien dengan
Kriteria hasil:
1. Pengisian kapiler
2. Warna kulit normal
3. Kekuatan fungsi otot
4. Kekuatan kulit
5. Suhu kulit hangat
6. Tidak ada nyeri ekstremitas
NIC: Perwatan Sirkulasi
1. Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill,
warna dan temperatur ekstremitas)
2. Evaluasi nadi perifer dan edema
3. Inpseksi kulit adanya luka
4. Kaji tingkat nyeri
5. Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk
meningkatkan venous return
6. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
7. Monitor status cairan masuk dan keluar
8. Gunakan therapeutic bed
9. Dorong latihan ROM selama bedrest
10. Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
11. Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah peningkatan viskositas darah
12. Monitor laboratorium Hb, Hmt
Monitor Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
2. Monitor jumlah dan irama jantung
3. Monitor bunyi jantung
4. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Manajemen Cairan
1. Catat intake dan output cairan
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor status nutrisi
Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan
NOC:
Growth and development, delayed
Nutrition imbalance less than body
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nutrisi pasien terpenuhi dengan
Kriteria hasil:
1. Anak berfungsi optimal sesuai tingkatnya
2. Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap tantangan karena
adanya ketidakmampuan
3. Keluarga mampu mendapatkan sumber-sumber sarana komunitas
4. Kematangan fisik: wanita dan pria (perubahan fisik normal pada wanita terjadi
dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa)
5. Status nutrisi seimbang
6. Berat badan
NIC:
Peningkatan perkembangan anak dan remaja
1. Kaji faktor penyebab gangguan perkembangan anak
2. Identifikasi dan gunakan sumber pendidikan untuk memfasilitasi perkembangan
anak yang optimal
3. Berikan perawatan yang konsisten
4. Tingkatkan komunikasi verbal dan stimulasi taktil
5. Berikan intruksi berulang dan sederhana
6. Berikan reinforcement positif atas hasil yang dicapai anak.
7. Dorong anak melakukan perawatan sendiri
8. Manajemen perilaku anak yang sulit
9. Dorong anak melakukan sosialisasi dengan kelompok
10. Ciptakan lingkungan yang aman
Nutrisional Management
1. Kaji keadekuatan asupan nutrisi (misalnya kalori dan zat gizi)
2. Tentukan makanan yang disukai anak
3. Pantau kecendrungan kenaikan dan penurunan berat badan
Nutrion Therapy
1. Menyelesaikan penilaian gizi.
2. Memantau makanan/cairan dan asupan kalori harian yang sesuai
3. Memantau kesesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan gizi sehari-hari
4. Kolaborasi dengan ahli gizi, jumlah dan nutrisi yang dibutuhkan.
Resiko Infeksi
NOC:
Immune Status
Knowledge : Infection control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . infeksi tidak terjadi dengan
Kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC:
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik:.................................
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Hidup
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Status nutrisi klien terpenuhi
dengan
Kriteria hasil:
1. Intake nutrien normal
2. Intake makanan dan minuman normal
3. Berat badan normal
NIC: Monitor Nutrisi
1. Kaji status nutrisi klien (berat badan, tinggi badan, dll)
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
4. Monitor kulit kering dan perubahan pigmientasi
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kekeringan, rambut kusam, Hb dan Ht.
7. Monitor makanan kesukaan
8. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
9. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
10. Monitor intake nutrisi
Manajemen nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet mengundung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih (yang telah dikonsultsikan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T Heather. 2015. Nanda Internasional Inc. Diagnosis keperawatan,


Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Yogyakarta:
MediAction.
Purnama, Dian Indah. 2014. 100 + Hal Penting yang Wajib Diketahui Bumil.
Jakarta: Kawan Pustaka.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUMOR OTAK


DI RUANG PICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 2 - 8 Mei 2016

Oleh:
AULIA NILAM PRATWI, S. Kep
NIM. I4B115004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Aulia Nilam Pratiwi, S.Kep


NIM : I4B115004

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Tumor Otak di


Ruang PICU RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, Mei 2016

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Windy Yuliana B, Ns. Lukmannul Hakim, Ns, M.Kep


NIK. 1990 2014 1 152 NIP. ...........................................

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUMOR OTAK


DI RUANG PICU RSUD ULIN BANJARMASIN
A. Definisi
Tumor otak adalah neoplasma atau proses desak ruang yang timbul di
dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentotrial maupun
infratentotrial. Klasifikasi tumor otak dapat dibagi sebagai berikut:
1. Berdasarkan jenis tumor
Jinak: acoustic neuroma, meningioma, pituitary adenoma, astrocytoma
(grade I).
Malignant: astrocytoma (grade II, III, IV), oligodendroglioma,
apendymoma.
2. Berdasarkan lokasi
Tumor intradural: ekstramedural (cleurofibroma, meningioma), intramedular
(oligodendroglioma, hemangioblastoma, apendymoma, astrocytoma)
Tumor ekstradural: merupakan metastase dari lesi primer, biasanya dari
payudara, prostal, tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung.
B. Etiologi
Penyebab tumor sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti,
walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang
perlu ditinjau yaitu:
1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu keluarga jarang ditemukan kecuali pada
meningioma, neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota keluarga.
Sklerosis tuberose yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan
baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas.
2. Sisa sisa sel embrional
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan yang
bermofologi dan fungsinya teringrasi dalam tubuh. Sebagian dari embrional
yang tertinggal di dalam tubuh menjadi ganas dan merusak bangunan di
sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma,
teratoma intrakranial dan kardoma.
3. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat oeka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenarasi, namun belum ada bukti radiasi dapat
memicu terjadinya glioma.
4. Virus
5. Substansi karsiogenik
Methylcholanthrone dan nitro ethyl urea.
C. Manifestasi klinis
Menurut lokasi tumor:
1. Lobus frontalis: gangguan mental/kepribadian ringan seperti depresi,
bingung, tingkah laku aneh, sulit memberi argumentasi atau menilai benar
atau tidak, hemiparesis, ataksia dan gangguan bicara.
2. Korteks presentalis posterior: kelemahan/kelimpuhan pada otot-otot wajah,
lidah dan jari.
3. Lobus parasentralis: kelemahan pada ektremitas bawah.
4. Lobus oksipital: kejang, gangguan pengelihatan
5. Lobus temporalis: tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik,
kelumpuhan otot wajah.
6. Lobus parietalis: hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi
sensorik, gangguan pengelihatan
7. Cerebelum: papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hiperektremitas
sendi, hipotonia.
Tanda gejala umum:
1. Nyeri kepala berat pada pagi hari, makin bertambah ketika batuk dan
membungkuk.
2. Kejang
3. Tanda-tanda peningkatan TIK: pandangan kabur, mual, muntah, penurunan
fungsi pendengaran, perubahan tanda-tanda vital, afasia.
4. Perubahan kepribadian
5. Gangguan memori dan alam perasa.
D. Patofisiologi
Etiologi: genetik, radiaktif, Pertumbuhan Tumor otak
zat karsiogneik, virus, sel otak
radiasi,dll. abnormal
Obstruksi sirkulasi cairan Penekanan jaringan Massa dalam
serebrospinal dari ventrikel otak terhadap sirkulasi otak
lateral ke subaracnoid darah dan O2 bertambah

Hidrosepalus Penurunan suplai O2 Menganggu spesifik bagian


kejaringan otak akibat otak tempat tumor
obstruksi sirkulasi ota
Keruskan
aliran darah Timbul manifestasi klinik
ke otak Hipoksia serebral sesuai fokal tumor

Perpindahan cairan Tumor di cerebelum,


intravaskuler hipotalamus, fassoposterior
kejaringan serebral
Resiko ketidakefektifan Tubuh melakukan
Peningkatan volume perfusi jaringan otak konpensasi dengan
intrakranial mempercepat pernapasan

Peningkatan TIK Kompensasi penurunan Ketidakefektifan pola


vol darah intrakranila, napas
cairan serebrospinal,
Kelebihan volume kandungan cairan intrasel,
cairan mengurangi sel-sel
parenkim

Kematian
Tidak terkompensasi Nyeri kepala
Herniasi serebral

Statis vena serebral Kompresi subkortikal


Bergesernya ginus medialis
labis temporal ke inferion & batang otak
melalui insisura tentorial

Subkortikal tertekan Kehilangan auto


Papil edema Muntah
Obstruksi sistem regulasi serebral
serebral, drainage vena
retina, tumor pada Suhu tubuh meningkat
Kompresi saraf optikus Iritasi pusat vegal di
Ketidakseimbangan
lobus oksipital medula oblongata
(nervus III & IV) nutrisi kurang dari
Ketidakefektifan kebutuhan tubuh
termoregulasi
Gangguan pengelihatan
Resiko jatuh

E. Pemeriksaan penunjang
1. Arterigrafi atau ventrikulogram: untuk mendeteksi kondisi patologi pada
sistem ventrikel dan cisterna.
2. CT-Scan: dasar dalam menentukan diagnosa
3. Radiogram: memberikan informasi mengenai struktur, penebalan, dan
klasifikasi posisi kelenjar pinelal yang mengapur dan posisi selatursika.
4. Sidik otak radioaktif: memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal
dari zat-zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah
otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.
5. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai perubahan
kepekaan neuron.
6. Ecoensefalogram: memberi informasi mengenai pergeseran kandungan
intraserebral.

F. Penatalaksanaan
Penanganan yang dilakukan tergantung dari keadaaan tumor tersebut,
apakah masih bisa dioperasi atau tidak. Sebelum dilakukan pembedahan,
persiapan pre operatif harus dilakukan seperti pemeriksaan lab lengkap, tes fungsi
hati, ginjal, EKG, dan lain-lain.
1. Tindakan operatif dilakukan pada keadaaan berikut: emergensi (misalnya
pasien penurunan kesadaran), elektif / direncanakan (misalnya pada
penderita tumor otak stadium dini.
2. Tindakan operatif dengan radioterapi dan kemoterapi temozolomide
dilakukan pada kasus anoplastic oligodendroglioma (grade III). Untuk kasus
malignant glioma dilanjutkan dengan interstitial radioterapi dengan
radioaktif irridium192 atau iodine125 langsung ke tumor.
3. Paliatif dilakukan pada kasus kasus yang tidak mungkin lagi operasi
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Kelebihan volume cairan
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
5. Resiko jatuh
6. Ketidakefektifan pola napas
7. Ketidakefektifan termoregulasi
8. Hambatan komunikasi verbal

H. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat,
penanggung jawab, dll
2. Riwayat kesehatan :
- keluhan utama
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat Kesehatan lalu
- Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Pemeriksaan fisik :
Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia,
penurunan/kehilangan memori, afek tidak sesuai, berdesis
Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur
Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi
Jantung : bradikardi, hipertensi
Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi
jalan nafas, disfungsi neuromuskuler
Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus
Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan


Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan jaringan pain control, komprehensif termasuk lokasi,
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
DS: Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal keperawatan selama . Pasien tidak Observasi reaksi nonverbal dari
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Bantu pasien dan keluarga untuk
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu mencari dan menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik nonfarmakologi Kontrol lingkungan yang dapat
capek, sulit atau gerakan kacau, untuk mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti suhu
menyeringai) bantuan) ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi dengan menggunakan manajemen Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
waktu, kerusakan proses berpikir, nyeri menentukan intervensi
penurunan interaksi dengan orang dan Mampu mengenali nyeri (skala, Ajarkan tentang teknik non
lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- Menyatakan rasa nyaman setelah distraksi, kompres hangat/ dingin
jalan, menemui orang lain dan/atau Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri berkurang
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) nyeri: ...
Tanda vital dalam rentang normal
- Respon autonom (seperti diaphoresis, Tingkatkan istirahat
Tidak mengalami gangguan tidur Berikan informasi tentang nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil) seperti penyebab nyeri, berapa lama
- Perubahan autonomic dalam tonus nyeri akan berkurang dan antisipasi
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ketidaknyamanan dari prosedur
ke kaku) Monitor vital sign sebelum dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : sesudah pemberian analgesik pertama
gelisah, merintih, menangis, waspada, kali
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid yang dibutuhkan pasien
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
DS: Setelah dilakukan tindakan mencegah konstipasi
- Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi kurang Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Muntah teratasi dengan indikator: catatan makanan harian.
- Kejang perut Adanya peningkatan BB Monitor adanya penurunan BB dan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan BB ideal sesuai dengan TB gula darah
DO: Mampu mengidentifikasi kebutuhan Monitor lingkungan selama makan
- Diare nutrisi Jadwalkan pengobatan dan
- Rontok rambut yang berlebih Tidak ada tanda-tanda malnutrisi tindakan tidak selama jam makan
- Kurang nafsu makan Menunjukkan peningkatan fungsi Monitor turgor kulit
- Bising usus berlebih pengcapan dan menelan Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan BB yang total protein, Hb dan kadar Ht
- Denyut nadi lemah berarti Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme pengaturan melemah Fluid balance
output yang akurat
- Asupan cairan berlebihan Hydration
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan Pasang urin kateter jika
- Berat badan meningkat pada keperawatan selama . Kelebihan diperlukan
waktu yang singkat volume cairan teratasi dengan kriteria: Monitor hasil lab yang sesuai
- Asupan berlebihan dibanding Terbebas dari edema, efusi,
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
output anaskara osmolalitas urin )
- Distensi vena jugularis Bunyi nafas bersih, tidak ada
- Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu Monitor vital sign
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara Terbebas dari distensi vena Monitor indikasi retensi /
nafas abnormal (Rales atau crakles), , jugularis, kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
pleural effusion Memelihara tekanan vena sentral, distensi vena leher, asites)
- Oliguria, azotemia tekanan kapiler paru, output jantung
- Perubahan status mental, dan vital sign DBN Kaji lokasi dan luas edema
kegelisahan, kecemasan Terbebas dari kelelahan, Monitor masukan makanan /
kecemasan atau bingung cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :


b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan
selamaketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
DO jaringan cerebral teratasi dengan Monitor level kebingungan dan
- Gangguan status mental kriteria hasil: orientasi
- Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan respon motorik dalam rentang yang diharapkan Monitor tekanan intrkranial dan
- Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi respon nerologis
- Kesulitan menelan Komunikasi jelas Catat perubahan pasien dalam
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan merespon stimulus
- Abnormalitas bicara orientasi Monitor status cairan
Pupil seimbang dan reaktif Pertahankan parameter
Bebas dari aktivitas kejang hemodinamik
Tidak mengalami nyeri kepala Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko jatuh NOC : NIC :


Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk
Internal: Safety Behavior : Fall occurance pasien
Kelemahan, penglihatan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Safety Behavior : Physical Injury
menurun, penurunan sensasi sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
Tissue Integrity: Skin and Mucous
taktil, penurunan koordinasi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Membran Menghindarkan lingkungan yang
otot, tangan-mata, kurangnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan
edukasi keamanan, berbahaya (misalnya memindahkan
selama.klien tidak mengalami trauma perabotan)
keterbelakangan mental dengan kriteria hasil: Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Eksternal:
dan bersih
Lingkungan
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:


dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Status Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
skeletal Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama ..pasien suction
- Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas,
- Nyeri Auskultasi suara nafas, catat
dibuktikan dengan kriteria hasil: adanya suara tambahan
- Kecemasan Mendemonstrasikan batuk efektif
- Disfungsi Neuromuskuler Berikan bronkodilator :
dan suara nafas yang bersih, tidak -..
- Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Injuri tulang belakang .
mengeluarkan sputum, mampu
Berikan pelembab udara Kassa
bernafas dg mudah, tidakada pursed
basah NaCl Lembab
DS: lips)
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan.
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan Monitor respirasi dan status O2
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada suara Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Penurunan pertukaran udara per menit nafas abnormal) trakea
- Menggunakan otot pernafasan Tanda Tanda vital dalam rentang Pertahankan jalan nafas yang paten
tambahan normal (tekanan darah, nadi, Observasi adanya tanda tanda
- Orthopnea pernafasan) hipoventilasi
- Pernafasan pursed-lip Monitor adanya kecemasan pasien
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat terhadap oksigenasi
lama Monitor vital sign
- Penurunan kapasitas vital Informasikan pada pasien dan
- Respirasi: < 11 24 x /mnt keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T Heather. 2015. Nanda Internasional Inc. Diagnosis keperawatan,


Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Yogyakarta:
MediAction.
Purnama, Dian Indah. 2014. 100 + Hal Penting yang Wajib Diketahui Bumil.
Jakarta: Kawan Pustaka.
LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ADHD


(Attention Deficyt Hiperactivity Disorder)
DI RUANG POLI TUMBUH KEMBANG
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 25 April - 1 Mei 2016

Oleh:
AULIA NILAM PRATWI, S. Kep
NIM. I4B115004

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2016
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Aulia Nilam Pratiwi, S.Kep

NIM : I4B115004

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan ADHD (Attention


Deficyt Hiperactivity Disorder) di Ruang Poli Tumbuh
Kembang RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, Mei 2016

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Eka Santi, Ns, M.Kep Wiwik Winarsih, S.Kep, Ns.


NIP. 19780615 200812 2 001 NIP. 19690228 198911 2 001

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ADHD
(Attention Deficyt Hiperactivity Disorder)
DI RUANG POLI TUMBUH KEMBANG RSUD ULIN BANJARMASIN
`
A. Definisi
Istilah hiperaktif sudah sangat populer di masyarakat, terutama orangtua dan
guru. Anak dengan ADHD cenderung memiliki kesulitan mengendalikan aktivitas
atau tindakan mereka dalam situasi yang menuntut mereka duduk tenang. Ketika
dituntut untuk tenang, mereka tidak mampu berhenti bergerak atau berbicara.
Tindakan mereka terkadang tampak membahayakan. Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah gangguan perilaku yang ditandai oleh
aktivitas berlebih dan ketidakmampuan untuk memusatkan perhatian. Gangguan
ini menimbulkan masalah sosial, dan biasanya merugikan orang lain daripada
anak-anak yang menerima diagnosis ini.
Anak-anak dengan ADHD dapat memahami tindakan sosial yang tepat
dalam situasi tertentu, tetapi tidak mampu menterjemahkan pemahamannya ini ke
dalam perilaku yang tepat dalam interaksi social nyata. Anak-anak dengan
gangguan ini biasanya berperilaku agresif, tidak menyenangkan, dan
mengganggu. Oleh karena itu, biasanya mereka sulit untuk menjalin persahabatan
dan bermain dengan anak-anak seusianya. Anak-anak dengan gangguan ini juga
biasanya akan dijauhi, ditolak, atau diabaikan oleh teman-teman seusia mereka.

B. Etiologi
Penyebab ADHD belum diketahui secara pasti, namun para peneliti
menyatakan ada beberapa faktor yang mempengaruhinya yaitu:
1. Faktor genetik
Anak laki-laki dengan ekstra kromosom Y yaitu XYY, kembar
satu telur kebih memungkinkan hiperaktif dibandingkan
kembar satu telur.
2. Faktor neurologic
Penelitian menunjukkan anak hiperaktif lebih banyak
disebabkan karena gangguan fungsi otak akibat sulit saat
kelahiran, penyakit berat, cedera otak.
3. Faktor lingkungan
Racun atau limbah pada lingkungan sekitar dapat
menyebabkan hiperaktif terutama keracunan timah hitam.
4. Faktor kultural dan psikososial
Pemanjaan-pemanjaan bisa juga disamakan dengan
memperlakukan anak terlalu manis, membujuk-bujuk makan
dan sebagainya. Anak yang terlalu dimanja akan memilih
caranya sendiri agar terpenuhi kebutuhannya.
5. Kurang disiplin dan pengawasan
Anak yang kurang pengawasan/ disiplin cenderung akan
melakukan sesuatu dengan sesuka hatinya. Hal ini
dikarenakan perilakunya kurang dibatasi.
6. Orientasi kesenangan
Anak dengan kepribadian berorientasi pada kesenangan,
pada umumnya akan memiliki ciri-ciri hiperaktif secara
sosio-psikologis dan harus dididik agak berbeda agar mau
mendengarkan atau menyesuaikan diri.

C. Manifestasi klinis
Simptomatologi (data subjektif dan objektif) DSM-III-R (Diagnostic and
statistic of mental disorders). Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala-
gejala ADHD berikut:
1. Seringkali tangan atau kaki tidak dapat diam atau duduknya
menggeliat-geliat.
2. Mengalami kesulitan untuk tetap duduk apabila diperlukan.
3. Mudah bingung oleh dorongan-dorongan asing.
4. Mempunyai kesulitan untuk menunggu giliran dalam suatu
permainan atau keadaan didalam suatu kelompok.
5. Seringkali menjawab dengan kata-kata yang tidak dipikirkan
terhadap pertanyaan-pertanyaan yang belum selesai
disampaikan.
6. Mengalami kesulitan untuk mengikuti instruksi-instruksi dari
orangtua.
7. Mengalami kesulitan untuk tetap bertahan memperhatikan
tugas-tugas atau aktivitas-aktivitas bermain.
8. Sering berpindah-pindah dari satu kegiatan yang belum
selesai ke kegiatan lainnya.
9. Mengalami kesulitan untuk bermain dengan tenang.
10.Senang berbicara dengan berlebihan.
11.Sering menyela atau mengganggu orang lain.
12.Sering tampaknya tidak mendengarkan terhadap apa yang
sedang dikatakan kepadanya.
13.Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan untuk
tugas-tugas atau kegiatan-kegiatan di sekolah atau dirumah.
14. Sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang berbahaya secara
fisik tanpa mempertimbangkan kemungkinan-kemungkinan
akibatnya (mis, berlari-lari di jalan raya tanpa melihat-lihat).

D. Patofisiologi

E. Pemeriksaan penunjang
F. Penatalaksanaan
1. Rencana pengobatan bagi anak dengan gangguan ini terdiri atas penggunaan
psikostimulan, modifikasi perilaku orang tua, dan konseling keluarga. Orang
tua mungkin mengungkapkan kekhawatirannya tentang penggunaan obat.
Resiko dan keuntungan dari obat harus dijelaskan pada orang tua., termasuk
pencegahan skolastik dan gangguan sosial yang terus menerus karena
penggunaan obat-obat psikostimulan. Rating scale conners dapat digunakan
sebagai dasar pengobatan dan untuk memantau efektifitas dari pengobatan.
2. Psikostimulan- metilfenidat (Ritalin), amfetamin sulfat (Brnzedrine), dan
dekstroamfetamin sulfat (Dexadrine) dapat memperbaiki rentang perhatian
dan konsentrasi anak dengan meningkatkan efek paradoksial pada
kebanyakan anak dan sebagian orang dewasa yang menderita gangguan ini.

3. Penanganan anak hiperaktif


Penanganan anak hiperaktif harus disesuaikan dengan gejala yang muncul,
dan perlu ditelusuri terlebih dahulufaktor penyebabnya, sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penanganan. Karena jika anak hiperaktif ditangani
dengan cara yang salah, justru memperburuk keadaan anak hiperaktif. Ada
beberapa jenis yang bisa diterapkan padaanak hiperaktif, (Ferinand, 2007)
sebagai berikut:
4. Terapi psikofarmakologis (terapi obat-obatan)
Terapi farmakologi anak dengan hiperaktif dapat diberikan stimulan yang
dipercaya meningkatkan produksi dopamine dan norepinephrine, yaitu
neurotransmiter otak yang penting untuk kemampuan memusatkan perhatian
dan mengontrol perilaku. Ritalin adalah salah satu obat stimulan yang paling
banyak diresepkan. Namun dengan terapi ini tidak bisa selamanya diberikan
kepada anak karena efek dari obat-obatan stimulan tersebut jika digunakan
dalam jangka waktu yang lama, akan mengakibatkan anak ketagihan dengan
obat tersebut, karena obat-obat tersebut fungsinya untuk menenangkan (obat
penenang), dan jika dosisnya berlebihan maka anak akan ketagihan secara
terus menerus.
5. Terapi sosial kejiwaan (psikososial)
Ranagen (2005) mengemukakan salah satu bentuk penanganan untuk anak
hiperaktif adalah dengan modifikasi perilaku.
a. Biarkan anak mengetahui apa yang diharapkan sebelumnya. Anak dan
orang dewasa perlu saling berbagi pemahaman tentang perilaku apa
yang dapat diterima, apa yang tidak dapat diterima dan apa
konsekuensi dari tiap macam perilaku.
b. Pastikan bahwa semua penguatan atau hadiah adalah bermakna.
Hadiah harus berupa sesuatu yang benar-benar diinginkan anak. Selain
itu hadiah haruslah kecil dan sering diberikan.
c. Modifikasi perilaku harus dilakukan secara kontinue, penguatan juga
harus konsisten, hal ini tidak akan berhasil jika jarang dilakukan, dan
jika perilakunya tidak sama antara ibu dan ayahnya.

G. Diagnosa Keperawatan
H. 1) Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan
proses pikir.
I. 2) Resiko cedera berhubungan dengan impulsivitas,
ketidakmampuan mendeteksi bahaya.
J. 3) Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas dan
hiperaktif
K. 4) Harga diri rendah berhubungan dengan sistem keluarga
yang disfungsi /koping idividu tidak efektif.
L. 5) Ketidakefektifankoping individu berhubungan
dengankelainan fungsi darisystem keluarga dan perkembangan
ego yang terlambat, serta penganiayaan dan penelantaran anak.

M. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Menurut Hidayat (2005) pengkajian perkembangan anak berdasarkan umur
atau usia antara lain:
1. Neonatus (0-28 hari)
a. Apakah ketika dilahirkan neonatus menangis ?
b. Bagaimana kemampuan memutar-mutar kepala ?
c. Bagaimana kemampuan menghisap ?
d. Kapan mulai mengangkat kepala ?
e. Bagaimana kemampuan motorik halus anak (misalnya
kemampuan untuk mengikuti garis tengah bila kita
memberikan respons terhadap jari atau tangan) ?
f. Bagaimana kemampuan berbahasa anak (menangis,
bereaksi terhadap suara atau bel) ?
g. Bagaimana kemampuan anak dalam beradaptasi (misalnya
tersenyum dan mulai menatap muka untuk mengenali
seseorang ?
2. Masa bayi /Infant (28 1 tahun)
Bayi usia 1-4 bulan.
Bagaimana kemampuan motorik kasar anak (misalnya
mengangkat kepala saat tengkurap, mencoba duduk sebentar
dengan ditopang, dapat duduk dengan kepala tegak, jatuh
terduduk dipangkuan ketika disokong pada posisi berdiri, komtrol
kepala sempurna, mengangkat kepala sambil berbaring
terlentang, berguling dari terlentang ke
miring, posisi lengan dan tungkai kurang fleksi danm berusaha
untuk merangkan) ?Bagaimanan kemampuan motorik halus anak
(misalnya memegang suatu objek, mengikuti objek dari satu sisi
ke sisi lain, mencoba memegang benda dan memaksukkan dalam
mulut, memegang benda tetapi terlepas, memperhatikan tangan
dan kaki, memegang benda dengan kedua tangan, menagan
benda di tangan walaupun hanya sebentar)?
Bagimana kemampuan berbahasan anak (kemampuan bersuara
dan tersenyum, dapat berbunyi huruf hidup, berceloteh, mulai
mampu mengucapkan kata ooh/ahh, tertawa dan berteriak,
mengoceh spontan atau berekasi dengan mengoceh) ?
Bagaimana perkembangan adaptasi sosial anak (misalnya :
mengamati tangannya, tersenyum spontan dan membalas
senyum bila diajak tersenyum, mengenal ibunya dengan
penglihatan, penciuman, pendengaran dan kontak, tersenyum
pada wajah manusia, walaupun tidur dalams ehari lebih sedikit
dari waktu terhaga, membentuk siklus tidur bangun, menangis
menjadi sesuatu yang berbeda, membedakan wajah-wajah yang
dikenal dan tidak dikenal, senang menatap wajah-wajah yang
dikenalnya, diam saja apabila ada orang asing) ?

2. Bayi Umur 4-8 bulan


a. Bagaimana perkembangan motorik kasar anak (misalnya dapat
telungkup pada alas dan sudah mulau mengangkat kepala
dengan melakukan gerakan menekan kedua tangannya dan pada
bulan keempat sudah mulai mampu memalingkan ke kanan dan
ke kiri , sudah mulai mampu duduk dengan kepala tegak, sudah
mampu membalik badan, bangkit dengan kepala tegak,
menumpu beban pada kaki dan dada terangkat dan menumpu
pada lengan, berayun ke depan dan kebelakang, berguling dari
terlentang ke tengkurap dan dapat dudu dengan bantuan selama
waktu singkat) ?
b. Bagaimana perkembangan motorik halus anak (misalnya : sudah
mulai mengamati benda, mulai menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk untuk memegang, mengeksplorasi benda yangs edang
dipegang, mengambil objek dengan tangan tertangkup, mampu
menahan kedua benda di kedua tangan secara simultan,
menggunakan bahu dan tangan sebagai satu kesatuan,
memindahkan obajek dari satu tangan ke tangan yang lain) ?
c. Bagaimana kemampuan berbahasan anak (misalnya :
menirukan bunyi atau kata-kata, menolek ke arah suara dan
menoleh ke arah sumber bunyi, tertawa, menjerit, menggunakan
vokalisasi semakin banyak, menggunakan kata yang terdiri dari
dua suku kata dan dapat membuat dua bunyi vokal yang
bersamaan seperti ba-ba)?
d. Bagaimana kemampuan beradaptasi sosial anak (misalnya
merasa terpaksa jika ada orang asing, mulai bermain dengan
mainan, takut akan kehadiran orang asing, mudah frustasi dan
memukul-mukul dengan lengan dan kaki jika sedang kesal)?

3. Bayi Umur 8-12 bulan


a. Bagaimana kemampuan motorik kasar anak (misalnya duduk
tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan, bangkit terus berdiri,
berdiri 2 detik dan berdiri sendiri) ?
b. Bagaimana kemampuan motorik halus anak (misalnya mencari
dan meraih benda kecil, bila diberi kubus mampu
memindahkannya, mampu mengambilnya dan mampu
memegang dengan jari dan ibu jari, membenturkannya dan
mampy menaruh benda atau kubus ketempatnya)?
c. Bagaimana perkembangan berbahasa anak (misalnya : mulai
mengatakan papa mama yang belum spesifik, mengoceh hingga
mengatakan dengan spesifik, dapat mengucapkan 1-2 kata)?
d. Bagaimana perkembangan kemampuan adaptasi sosial anak
(misalnya kemampuan bertepuk tangan, menyatakan keinginan,
sudah mulai minum dengan cangkir, menirukan kegiatan orang
lain, main-main bola atau lainnya dengan orang) ?

3. Masa Toddler
a. Bagaimana perkembangan motorik kasar anak (misalnya:
mampu melanhkah dan berjalan tegak, mampu menaiki tangga
dengan cara satu tangan dipegang, mampu berlari-lari kecil,
menendang bolan dan mulai melompat)?
b. Bagaimana perkembangan motorik halus anak (misalnya :
mencoba menyusun atau membuat menara pada kubus)?
c. Bagaimana kemampuan berbahasa anak (misalnya : memiliki
sepuluh perbendaharaan kata, mampu menirukan dan mengenal
serta responsif terhadap orang lain sangat tinggi, mampu
menunjukkan dua gambar, mampu mengkombinasikan kata-
kata, mulai mampu menunjukkan lambaian anggota badan) ?
d. Bagaimana kemampuan anak dalam beradaptasi sosial
(misalnya: membantu kegiatan di rumah, menyuapi boneka,
mulai menggosok gigi serta mencoba memakai baju) ?

4. Masa Prasekolah (Preschool)


a. Bagaimana perkembangan motorik kasar anak (misalnya:
kemampuan untuk berdiri dengan satu kaki selama 1-5 detik,
melompat dengan satu kaki, berjalan dengan tumit ke jari kaki,
menjelajah, membuat posisi merangkan dan berjalan dengan
bantuan) ?
b. Bagaimana perkembangan motorik halus anak (misalnya :
kemampuan menggoyangkan jari-jari kaki, menggambar dua
atau tiga bagian, memilih garis yang lebih panjang dan
menggambar orang, melepas objek dengan jari lurus, mampu
menjepit benda, melambaikan tangan, menggunakan tangannya
untuk bermain, menempatkan objek ke dalam wadah, makan
sendiri, minum dari cangkir dengan bantuan menggunakan
sendok dengan bantuan, makan dengan jari, membuat coretan
diatas kertas)?
c. Bagaimana perkembangan berbahasa anak (misalnya : mampu
menyebutkan empat gambar, menyebutkan satu hingga dua
warna, menyebutkan kegunaan benda, menghitung atau
mengartikan dua kata, mengerti empat kata depan, mengertio
beberapa kata sifat dan sebagainya, menggunakan bunyi yntum
mengidentifikasi objek, orang dan aktivitas, menirukan bebagai
bunyi kata, memahami arti larangan, berespons terhadap
panggilan dan orang-orang anggota keluarga dekat)?
d. Bagaimana perkembangan adaptasi sosial anak (misalnya :
bermain dengan permainan sederhana, menagis jika dimarahi,
membuat permintaan sederhana dengan gaya tubuh,
menunjukkan peningkatan kecemasan terhadap perpisahan,
mengenali anggota keluarga) ?

5. Masa school age


a. Bagaimana kemampuan kemandirian anak dilingkungan luar
rumah ?
b. Bagaimana kemampuan anak mengatasi masalah yang dialami
disekolah ?
c. Bagaimana kemampuan beradaptasi sosial anak (menyesuaikan
dengan lingkungan sekolah)?
d. Bagaimana kepercayaan diri anak saat berada di sekolah ?
e. Bagaimana rasa tanggung jawab anak dalam mengerjakan
tugas di sekolah?
f. Bagaimana kemampuan anak dalam berinteraksi sosial dengan
teman sekolah ?
g. Bagaimana ketrampilan membaca dan menulis anak ?
h. Bagaimana kemampua anak dalam belajar di sekolah ?

6. Masa adolensence
a. Bagaimana kemampuan remaja dalam mengatasi masalah yang
dialami secara mandiri ?
b. Bagaimanan kemampuan remaja dalam melakukan adaptasi
terhadap perubahan bentuk dan fungsi tubuh yang dialami ?
c. Bagaimana kematangan identitas seksual ?
d. Bagaimana remaja dapat menjalankan tugas perkembangannya
sebagai remaja ?
e. Bagaiman kemampuan remaja dalam membantu pekerjaan
orang tua di rumah (misalnya membersihkan rumah,memasak) ?

Menurut Videbeck (2008) pengkajian anak yang mengalami Attention Deficyt


Hiperactivity Disorder (ADHD) antara lain :
1. Pengkajian riwayat penyakit
a. Orang tua mungkin melaporkan bahwa anaknya rewel dan
mengalami masalah saat bayi atau perilaku hiperaktif hilang
tanpa disadari sampai anak berusia todler atau masuk sekolah
atau day care.
b. Anak mungkin mengalami kesulitan dalam semua bidang
kehidupan yang utama, seperti sekolah atau bermain dan
menunjukkan perilaku overaktif atau bahkan perilaku yang
membahayakan di rumah.
c. Berada diluar kendali dan mereka merasa tidak mungkin mampu
menghadapi perilaku anak.
d. Orang tua mungkin melaporkan berbagai usaha mereka untuk
mendisplinkan anak atau mengubah perilaku anak dans emua itu
sebagian besar tidak berhasil.
2. Penampilan umum dan perilaku motorik
a. Anak tidak dapat duduk tenang di kursi dan mengeliat serta
bergoyang-goyang saat mencoba melakukannya.
b. Anak mungkin lari mengelilingi ruangan dari satu benda ke
benda lain dengan sedikit tujuan atau tanpa tujuan yang jelas.
c. Kemampuan anak untuk berbicara terganggu, tetapi ia tidak
dapat melakukan suatu percakapan, ia menyela, menjawab
pertanyaan sebelum pertanyaan berakhir dan gagal memberikan
perhatian pada apa yang telah dikatakan.
d. Percakapan anak melompat-lompat secara tiba-tiba dari satu
topik ke topik yang lain. Anak dapat tampak imatur atau
terlambat tahap perkembangannya

3. Mood dan Afek


a. Mood anak mungkin labil, bahkan sampai marah-marah atau
temper tantrum.
b. Ansietas, frustasi dan agitasi adalah hal biasa.
c. Anak tampak terdorng untuk terus bergerak atau berbicara dan
tampak memiliki sedikit kontrol terhadap perilaku tersebut.
d. Usaha untuk memfokuskan perhatian anak dapat menimbulkan
perlawanan dan kemarahan

4. Proses dan isi pikir


Secara umum tidak ada gangguan pada area ini meskipun sulit
untuk mengkaji anak berdasarkan tingkat aktivitas anak dan usia
atau tahap perkembangan

5. Sensorium dan proses intelektual


a. Anak waspada dan terorientasi, dan tidak ada perubahan
sensori atau persepsi seperti halusinasi.
b. Kemampuan anak untuk memberikan perhatian atau
berkonsentrasi tergangguan secara nyata.
c. Rentang perhatian anak adalah 2 atau 3 detik pada ADHD yang
berat 2 atau 3 menit pada bentuk gangguan yang lebih ringan.
d. Mungkin sulit untik mengkaji memori anak, ia sering kali
menjawab, saya tidak tahu, karena ia tidak dapat memberi
perhatian pada pertanyaan atau tidak dapat berhenti memikirkan
sesuati.
e. Anak yang mengalami ADHD sangat mudah terdistraksi dan
jarang yang mampu menyelesaikan tugas

6. Penilaian dan daya tilik diri


a. Anak yang mengalami ADHD biasanya menunjukkan penilaian
yang buruk dan sering kali tidak berpikir sebelum bertindak
b. Mereka mungkin gagal merasakan bahaya dan melakukan
tindakan impulsif, seperti berlari ke jalan atau melompat dari
tempat yang tinggi.
c. Meskipun sulit untuk mengkaji penilaian dan daya tilik pada
anak kecil.
d. Anak yang mengalami ADHD menunjukkan kurang mampu
menilai jika dibandingkan dengan anak seusianya.
e. Sebagian besar anak kecil yang mengalami ADHD tidak
menyadari sama sekali bahwa perilaku mereka berbeda dari
perilaku orang lain.
f. Anak yang lebih besar mungkin mengatakan, "tidak ada yang
menyukaiku di sekolah", tetapi mereka tidak dapat
menghubungkan kurang teman dengan perilaku mereka sendiri.

7. Konsep diri
a. Hal ini mungkin sulit dikaji pada anak yang masih kecil, tetapis
ecara umum harga diri anak yang mengalami ADHD adalah
rendah.
b. Karena mereka tidak berhasil di sekolah, tidak dapat mempunyai
banyak teman, dan mengalami masalah dalam mengerjakan
tugas di rumah, mereka biasanya merasa terkucil sana merasa
diri mereka buruk.
c. Reaksi negatif orang lain yangmuncul karena perilaku mereka
sendiri sebagai orang yang buruk dan bodoh

8. Peran dan hubungan


a. Anak biasanya tidak berhasil disekolah, baik secara akademik
maupun sosial.
b. Anak sering kali mengganggu dan mengacau di rumah, yang
menyebabkan perselisihan dengan saudara kandung dan orang
tua.
c. Orang tua sering menyakini bahwa anaknya sengaja dan keras
kepala dan berperilaku buruk dengan maksud tertentu sampai
anak yang didiagnosis dan diterapi.
d. Secara umum tindakan untuk mendisiplinkan anak memiliki
keberhasilan yang terbatas pada beberapa kasus, anak menjadi
tidak terkontrol secara fisik, bahkan memukul orang tua atau
merusak barang-barang miliki keluarga.
e. Orang tua merasa letih yang kronis baik secara mental maupun
secara fisik.
f. Guru serungkali merasa frustasi yang sama seperti orang tua
dan pengasuh atau babysister mungkin menolak untuk
mengasuh anak yang mengalami ADHD yang meningkatkan
penolakan anak.

9. Pertimbangan fisiologis dan perawatan diri


Anak yang mengalami ADHD mungkin kurus jika mereka
tidak meluangkan waktu untuk makan secara tepat atau mereka
tidak dapat duduk selama makan. Masalah penenangan untuk
tidur dan kesulitan tidur juga merupakan masalah yang terjadi.
Jika anak melakukan perilaku ceroboh atau berisiko, mungkin
juga ada riwayat cedera fisik.
(http://kadeksantya.blogspot.com/2012/05/contoh-askep-anak-
hiperaktif.html)

Prabowo, Eko. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:


Nuha Medika
Ardi, 20013. Askep Anak dengan ADHD.
Townsend, Mary C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Di Keperawatan
Psikiatri. Edisi 3. Jakarta : EGC