PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUM

No. HK.

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum Luka dari Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Daerah ------,Resort -----: Nomor VER------,-----,Perihal
permintaan Visum et Repertum luka yang ditandatangani oleh-------,NRP----.
KEPALA KEPOLISIAN-------, KASAT RESKRIM selaku penyidik, maka yang
bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan
oleh Dr.dr. Djoko Widodo Sp. BS selaku dokter Ahli Bedah Saraf, dan dr. Jerny
Dase, SH, Sp.F, M.Kes selaku dokter Ahli Forensik Medikolegal terhadap korban
Nurrizal, laki laki dengan nomor rekam medik 762451, pada tanggal dua puluh
tiga Juni tahun dua ribu enam belas pukul tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu enam
belas pukul tiga belas lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
tersebut dan sesuai nomor Rekam Medik 762451, korban adalah :
-----------------------------------
Nama : Muhjammad Nurrizal Aljuaidy---------------------------------
Jenis kelamin : Laki laki --------------------------------------------------------
Umur/tanggal lahir : dua puluh satu tahun/ 21 Desember 1995---------------------
Nomor rekam medik : 762451--------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------
Alamat : Makassar-----------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/perlukaan : ---------------------------------------------------------
Keluhan utama : Seorang pasien laki laki dibawa ke Instalasi Rawat Darurat
(IRD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar jam tiga belas lewat tiga

1
puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Menurut keterangan pasien,
pasien mengalami kecelakaan mobil sejak tiga puluh menit sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengendarai mobil dan menabrak mobil lain di depannya
sehingga wajah pasien terbentur pada stir mobil. Setelah kejadian, keluar
darah yang terus mengalir dari mulut pasien. Tidak ada riwayat pingsan dan
muntah setelah
kejadian--------------------------------------------------------------------------
Pada korban ditemukan:----------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital)----------------------------------------
1) Airway (Saluran napas): Clear (Bebas)--------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Dada simetris, pernapasan dua puluh kali per
menit-----------------------------------------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air
raksa--------------------------------------------------------------
4) Denyut nadi: Delapan puluh enamt kali per menit, regular,
adekuat-----
5) GCS (Tingkat kesadaran): tingkat kesadaran baik, pasien dapat
membuka mata spontan, bergerak sesuai perintah dan orientasi baik---
6) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma enam derajat
celcius-----------------
b. Secondary survey (Status lokalis).
---------------------------------------------
1. Daerah kepala : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
2. Daerah wajah : tidak ada kelainan ---------------------------------------------
3. Daerah mata : tidak ada
kelainan----------------------------------------------
4. Daerah telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------
5. Daerah hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
6. Daerah mulut : tampak satu buah luka terbuka pada daerah satu per tiga
lidah bagian depan, luka berbentuk celah terbuka dengan panjang luka
sebelum dirapatkan dua koma lima sentimeter dan lebar luka nol koma
lima sentimeter, tepi luka rata, terdapat tebing luka dengan dasar luka
sulit dinilai, tidak tampak jembatan jaringan, kedua ujung luka tajam,

2
 ada perdarahan aktif, dan tidak ada kelainan pada daerah sekitar
luka---------
7. Daerah leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
8. Daerah bahu : Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------------
9. Daerah dada : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------
10. Daerah perut : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
11. Daerah punggung: tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------
12. Daerah lengan kanan atas : tidak ada kelainan tertentu----------------------
13. Daerah lengan kiri atas:Tidak ada kelainan tertentu-------------------------
14. Daerah lengan kanan bawah: Tidak ada kelainan tertentu------------------
15. Daerah lengan kiri bawah:Tidak ada kelainan tertentu----------------------
16. Daerah tangan kiri:Tidak ada kelainan tertentu-------------------------------
17. Daerah tangan kanan :Tidak ada kelainan tertentu---------------------------
18. Daerah tungkai kanan atas :Tidak dilakukan pemeriksaan------------------
19. Daerah tungkai kiri atas : Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------
20. Daerah tungkai kanan bawah : tidak ada kelainan
tertentu------------------
21. Daerah tungkai kiri bawah :Tidak ada kelainan tertentu--------------------
22. Daerah kaki kanan : tidak ada kelainan tertentu------------------------------
23. Daerah kaki kiri :Tidak ada kelainan tertentu---------------------------------
2) Pemeriksaan
penunjang :----------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan laboratorium: tidak dilakukan
pemeriksaan-----------------------
b. Pemeriksaan Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
-------------------------
3) Tindakan/Pengobatan :------------------------------------------------------------------
head up
300--------------------------------------------------------------------------------
O2 10 Lpm via NRM ------------------------------------------------------------------
Infus Ringer Laktat 20 tpm ------------------------------------------------------------
Injeksi ceftazidine 1 gr/ 12 jam/ IV ---------------------------------------------------
Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
----------------------------------------------------
Injeksi ranitidine 50 mg/ 8 jam/ IV----------------------------------------------------
Wound care dan primary suture -------------------------------------------------------

3
II.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------

Telah dilakukan pemeriksaan Dr.dr. Djoko Widodo, Sp.BS selaku dokter ahli
bedah saraf dan dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes selaku dokter Ahli Forensik
Medikolegal terhadap korban Nurrizal, laki laki dengan nomor rekam medik
762451, pada tanggal dua puluh tiga Juni tahun dua ribu enam belas pukul tiga
belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah sampai tanggal dua
puluh tiga Juni tahun dua ribu enam belas pukul tiga belas lewat lima puluh lima
menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD)
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan bahwa korban masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan
keluhan keluar darah dari mulutnya. Korban dengan keadaan umum tampak sakit
ringan. Tampak satu buah luka terbuka yang belum dijahit pada daerah satu per
tiga lidah bagian depan, luka berbentuk celah terbuka dengan panjang luka
sebelum dirapatkan dua koma lima sentimeter dan lebar luka nol koma lima
sentimeter, tepi luka rata, terdapat tebing luka dengan dasar luka sulit dinilai, tidak
tampak jembatan jaringan, kedua ujung luka tajam, ada perdarahan aktif, dan
tidak ada kelainan pada daerah sekitar luka. Dari hasil pemeriksaan luar maka
pasien ini dapat sembuh tanpa menyebabkan komplikasi dan tidak membutuhkan
penanganan lanjut. --------------

4
III. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan penguraian sejujur jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------

Makassar, 23 Juni 2016

Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. JernyDase, SH, Sp.F, M.Kes Dr.dr.Djoko Widodo, Sp. BS