Subsecretara de Integracin y Desarrollo

del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 2 Nutricin Clase: 5

Hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACI
INDICADOR
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO (NOC) MEDICIN NDIANA
Desviacin grave
Etiqueta (problema ) (P) del rango normal
Signos vitales Temperatura
Disminucin del lquido intravascular, 1
corporal.
Desviacin
intersticial, y/o intracelular, se refiere a la Frecuencia del Cada indicador
sustancial del
deshidratacin o prdida solo de agua sin pulso radial. rango normal
tendr una
cambio en el nivel de sodio. Ritmo puntuacin a la
2
respiratorio. valoracin
Desviacin
inicial, basada
Presin arterial moderada del
sistlica. en la escala de
rango normal
medicin que
Factores relacionados (causas) (E) Presin arterial 3
sirve para
diastlica. Desviacin leve del
Perdida activa de lquido. evaluar el
rango resultado
Fracaso de los mecanismos reguladores. Normal esperado
4 El objeto de las
Sin desviacin del intervenciones
rango normal. es mantener la
5 puntuacin e
Severidad de idealmente
Caractersticas definitorias (signos y la perdida de Perdida de
aumentarla.
sntomas) Ambos
sangre sangre visible.
puntajes solo
Grave
Disminucin de la presin arterial. Disminucin de
1
pueden ser
la presin determinados
Disminucin de la diuresis. arterial sistlica. Sustancial en la atencin
Disminucin del llenado venoso. Disminucin de
2 individualizad
Moderado a a la persona,
Aumento de la frecuencia del pulso. la presin
3
arterial familia o
Debilidad. diastlica. Leve comunidad
Perdida del 4 expresada en
calor corporal Ninguno los registros
5 clnicos de
Palidez de las
membranas enfermera.
cutneas y
mucosas.

PLACE:1
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: Clase:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NOC) MEDICIN DIANA

Cada indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervenciones
es mantener
la puntuacin

Continua e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinado
s en la
atencin
individualiza
da a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros
clnicos de
enfermera.

PLACE:2
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
INTERVENCIONES (NIC):
CONTROL DE HEMORRAGIAS
ACTIVIDADES
Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de
sangre.
Observar si hay hemorragia de las membranas
mucosas, hematoma despus de un trauma mnimo.
Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la
zona potencialmente hemorrgica.
Aplicar vendaje compresivo.
Observar si hay signos y sntomas de hemorragia
persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta
en todas las secreciones).
Comprobar el funcionamiento neurolgico.
PLACE:3
R.P.V.O.
INTERVENCIONES (NIC):
MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin
sangunea.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y
comparar.
Observar si hay signos y sntomas de hipotermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Observar si hay disminucin o aumento dela calidad de
la presin del pulso.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetra).
Observar si se presentan esquemas respiratorios
anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot,
Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la
humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos

vitales.

Dominio: 4 Patrn Clase: 4 Respuesta

respiratorio ineficaz cardiovascular/pulmonar

PUNTUACI
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (NOC) MEDICIN
DIANA

PLACE:4
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Etiqueta (problema ) (P) Estado Utilizacin de Desviacin grave Cada indicador
respiratorio: msculos del rango normal tendr una
La inspiracin o espiracin no proporciona una Ventilacin accesorios. 1 puntuacin a la
Desviacin valoracin
ventilacin adecuada. Ruidos
respiratorios sustancial del inicial, basada
patolgicos. rango normal en la escala de
2 medicin que
Retraccin
sirve para
Desviacin
respiratoria.
moderada del evaluar el
Factores relacionados (Causas) (E). Respiracin con rango normal resultado
labios 3 esperado
Deformidad de la pared torcica. apretados. Desviacin leve del El objeto de las
Expansin rango intervenciones
Hiperventilacin. torcica es mantener la
Normal
asimtrica. puntuacin e
Dolor. 4
idealmente
Sin desviacin del
rango normal. aumentarla.
5 Ambos
puntajes solo
Signos vitales pueden ser
Caractersticas definitorias (Signos y determinados
Sntomas). Grave en la atencin
Frecuencia 1 individualizad
respiratoria.
Alteraciones en la profundidad Sustancial a a la persona,
Ritmo 2 familia o
respiratoria. respiratorio. Moderado comunidad
Disnea. Profundidad de 3 expresada en
la inspiracin Leve los registros
Taquipnea. 4 clnicos de
Ninguno enfermera.
Uso de los msculos accesorios para 5
respirar

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

MONITORIZACION RESPIRATORIA MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

PLACE:5
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
la respiracin.
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,
temperatura y estado respiratorio.
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo
msculos intercostales y supraclaviculares.
respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar el esquema de respiracin; bradipnea,
Observar si se presentan esquemas respiratorios
taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul,
anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot,
respiraciones de Cheyne Stokes, respiracin
Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).
apneustica, Biot y esquemas atxicos.

Observar si hay cianosis central y perifrica.

Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.

Observar si hay relleno capilar.

Realizar percusin en trax anterior y posterior desde
los vrtices hasta las bases de forma bilateral.
Observar causas posibles de los cambios en los signos
Anotar la ubicacin de la trquea. vitales.

Comprobar peridicamente la precisin de los

Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas
instrumentos utilizados para la recogida de los datos
de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de
del paciente.
sonidos adventicios.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y

empeoran.

Dominio: Clase: 6
11;SEGURIDAD/PROTECCIN TERMORREGULACIN

PLACE:6
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
PUNTUACI
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
HIPOTERMIA (NOC) MEDICIN
DIANA
Termorregulac Disminucin Grave Cada indicador
Etiqueta (problema ) (P)
in de la 1 tendr una
Temperatura corporal por debajo del rango puntuacin a la
temperatura Sustancial valoracin
normal. cutnea. 2 inicial, basada
Hipotermia. Moderado en la escala de
Somnolencia medicin que
3
sirve para
. Leve evaluar el
Factores relacionados (Causas) (E). Cambios de 4 resultado
la coloracin Ninguno esperado
Traumatismo. cutnea. El objeto de las
5 intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
Caractersticas definitorias: aumentarla.
Ambos
Temperatura corporal por debajo del puntajes solo
rango normal. pueden ser
determinados
Frialdad de la piel. en la atencin
individualizad
Cianosis de los lechos ungueales. a a la persona,
familia o
Palidez. comunidad
expresada en
Piloereccin. los registros
clnicos de
Escalofros enfermera.

Enlentecimiento del llenado capilar.

Taquicardia

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA REGULACIN DE LA TEMPERATURA

PLACE:7
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Monitorizacin de la temperatura del paciente. Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

Observar si se presentan sntomas asociados con la Controlar la presin sangunea, el pulso y la

hipotermia: Fatiga, debilidad, confusin, apata, respiracin.
deterioro de la coordinacin, habla con mala
articulacin, escalofros y cambios del color de la piel. Observar el color y la temperatura de la piel.

Determinar los factores que condujeron al episodio
hipotrmico mediante la interrogacin de la s
actividades recientes.
Cubrir con mantas calientes.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de
hipotermia.
Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de
urgencia adecuado.

Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

Monitorizar signos vitales.

Observar si hay bradicardia.

Evitar la administracin intramuscular o subcutnea de

medicamentos durante el estado hipotrmico.

Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.

Monitorizar el estado respiratorio.

Dominio: 11: Clase: 1; Infeccin

Seguridad/proteccin

PLACE:8
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
PUNTUACI
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
Riesgo de infeccin (NOC) MEDICIN
DIANA
Integridad Integridad de la Gravemente Cada indicador
tisular: Piel y piel. comprometido tendr una
membranas 1 puntuacin a
Sustancialmente
Etiqueta (problema ) (P) mucosas. la valoracin
comprometido
inicial, basada
2
Aumento de riesgo de ser invadido de ser Moderadamente
en la escala de
invadido por organismos patgenos. comprometido medicin que
3 sirve para
Levemente evaluar el
comprometido resultado
2 esperado
Factores de riesgo (Causas) (E). No comprometido El objeto de
1 las
Aumento de la exposicin ambiental a intervenciones
agentes patgenos. es mantener
Lesiones
la puntuacin
Traumatismo. cutneas. Grave
Lesiones dela e idealmente
1
Destruccin tisular. membrana Sustancial
aumentarla.
mucosa. 2 Ambos
Eritema. Moderado puntajes solo
3 pueden ser
Leve determinado
4 s en la
Ninguno atencin
5 individualiza
da a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros
clnicos de
enfermera.

PLACE:9
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

CONTROL DE INFECCIONES CUIDADO DE LAS HERIDAS
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamao y olor.
Utilizar un jabn antimicrobiano para el lavado de
manos.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no
txico.
Lavarse las manos antes y despus .de cada actividad
de cuidados de paciente.
Cuidar el sitio de incisin.

Poner en prctica precauciones universales.

Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin

Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los
universal.
cuidados de la herida.
Usar guantes estriles.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
Limpiar la piel del paciente con un agente
antimicrobiano.
Documentarla localizacin, el tamao y la apariencia
dela herida.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas
adecuada.

PLACE:10
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 12; Confort Clase: 1 Confort

fsico
PUNTUACI
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
DOLOR AGUDO (NOC) MEDICIN
DIANA
Etiqueta (problema ) (P) Nivel del dolor Dolor referido. GRAVE Cada indicador
Duracin de los 1 tendr una
Experiencia Sensitiva y emocional desagradable episodios de SUSTANCIAL puntuacin a
dolor. 2
ocasionada por una lesin tisular real o la valoracin
Frotarse el rea MODERADO
potencial o descrita en tales trminos inicial, basada
afectada. 3
(International Association for the study of pain); LEVE
en la escala de
Gemidos y
Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de gritos. 4 medicin que
sirve para
leve a grave con un final anticipado o previsible Expresiones NINGUNO
faciales de 5 evaluar el
y una duracin inferior a 6 meses. resultado
dolor.
esperado
El objeto de
Factores relacionados (Causas) (E). Signos vitales DESVIACION GRAVE las
DEL RANGO intervenciones
Agentes lesivos mecnicos NORMAL es mantener
(traumatismos). Temperatura 1
la puntuacin
corporal. DESVIACION
e idealmente
SUSTANCIAL DEL
Frecuencia aumentarla.
RANGO NORMAL
Caractersticas definitorias (Signos y respiratoria.
2 Ambos
sntomas) Ritmo puntajes solo
respiratorio. DESVIACION
MODERADA DEL pueden ser
Cambios en la frecuencia respiratoria. Presin arterial
RANGO NORMAL determinado
sistlica.
Diaforesis. Presin arterial
3 s en la
diastlica. DESVIACION LEVE atencin
Conducta expresiva. DEL RANGO individualiza
NORMAL da a la
Mascara facial. 4 persona,
SIN DESVIACION
Observacin de evidencias del dolor. familia o
DEL RANGO
comunidad
NORMAL
Postura para evitar el dolor expresada
5
en los
PLACE:11
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
registros
clnicos de
enfermera.

Informe verbal del dolor

INTERVENCIONES (NIC): INTERVENCIONES (NIC):

MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

PLACE:12
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin, caractersticas, Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,
aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad, temperatura y estado respiratorio.
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo
Observar claves no verbales de molestia, respiratorio (profundidad y simetra).
especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente. Observar si hay relleno capilar.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados Observar causas posibles de los cambios en los signos
analgsicos correspondientes. vitales.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo
mediante analgsicos prescritos.
Comprobar peridicamente la precisin de los
instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el

dolor sea severo.

Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a

travs de una valoracin continua de la experiencia
dolorosa.

PLACE:13
 Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud R.P.V.O.
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
1.- Bulechek G. Howard, K. Dochterman s. Clasificacin de Intervenciones de enfermera. NIC 5 ed. Espaa; Elsevier.
2.- Fortuna j, Rivera J, Roldan G, Et Al. Protocolo de atencin del paciente grave; Norma, procedimientos y guas de
diagnostico y tratamiento. Ed. medical Panamericana 2008.
3.- Gua de referencia rpida. Diagnostico, tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto, Catalogo maestro de guas
de practica clnica IMSS-084-08, Consejo de Salubridad General.
4.- Moorhead S. Johnon M.L. Maas,E. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC 4 ed. Espaa; ELSEVIER.
5.- NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009 - 2011. ELSEVIER; Espaa: 2010.
6.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del
2012.
7.- Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones
Nosocomiales.
8.- Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de
Cuidados de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.

PARTICIPANTES:
ELABOR:

L.E.O. Carlos Guerrero Vera. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

REVISIN
Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran.
Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran.
VALIDACIN:
Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera
Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera

PLACE:14