F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

RT RW Kode Pos:

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan .,

Pemohon,

Atau -->

( .. )
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat. Kepala Desa/Lurah.

(....) (..)
NIP. NIP.

gunting disini

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

RT RW

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan .,

Pemohon,

Atau -->
Bidang
Lem ( .. )

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat. Kepala Desa/Lurah.

(....) (..)
NIP. NIP.
UNTUK ARSIP

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.21)

1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal

2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal
5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian
6. Nama Lengkapdiisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau
sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
7. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon
8. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon
9. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon.
10. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya
11. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
12. Mengetahui Kepala Desa/Lurah, dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah
13. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

UNTUK PEMOHON

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.21)

1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal

2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal
5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian
6. Nama Lengkapdiisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau
sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
7. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon
8. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon
9. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon.
10. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya
11. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
12. Mengetahui Kepala Desa/Lurah, dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah
13. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon
KECAMATAN : ..

KELURAHAN / D: ..

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nomor Kartu Keluarga
2. No. Induk Kependudukan
3. Nama Lengkap
4. Alamat
Lipat Disini
Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

.,

Bidang Atau --> Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa

Lem

Ket : Tanda Tangan tidak Boleh

melewati garis putus-putus ( .. )

PEMERINTAH KOTA/KABUPATE ..... No : .. *)

KECAMATAN : ..

KELURAHAN / D: ..

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nomor Kartu Keluarga
2. No. Induk Kependudukan
3. Nama Lengkap
4. Alamat
Lipat Disini
Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

.,

Bidang Atau --> Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa

Lem

Ket : Tanda Tangan tidak Boleh

melewati garis putus-putus ( .. )

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon
2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan
3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa
4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa
5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan
6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon
7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK
8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP
9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya
10.Bubuhkan Cap jempol
11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon
2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan
3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa
4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa
5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan
6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon
7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK
8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP
9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya
10.Bubuhkan Cap jempol
11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon
2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan
3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa
4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa
5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan
6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon
7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK
8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP
9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya
10.Bubuhkan Cap jempol
11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis