STUDI KASUS MAYOR

MANIFESTASI ORAL PADA PENDERITA ACUTE LYMPHOCYTIC

LEUKEMIA

Oleh:
Regina 160112100061
Yanwar Faza 160110070065
Rizky Kartika 160110070067

Pembimbing:
Erna Herawati, drg., M. Kes.

BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011
 BAB I

LAPORAN KASUS

DATA PASIEN

Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2012

No. Medrek : 0001167xxx
Nama Lengkap : Ny. E
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sukabumi

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perdarahan gusi

Anamnesis khusus :

Sejak 1 minggu SMRS penderita mengalami perdarahan dari gusi yang

timbul sedikit-sedikit setiap hari. Keluhan tidak disertai nyeri. Tidak ada
perdarahan dari tempat lain. Penderita dirawat di RSU Sukabumi dan ditambah
darah 2 labu kemudian dirujuk ke RSHS.

Sejak 1 bulan yang lalu SMRS keluhan perdarahan dari gusi sudah
dialami, tetapi tidak sesering saat ini. Penderita mengeluh lemah badan, kepala
pusing, jantung berdebar, dan mudah lelah ketika beraktivitas. Tidak ada sesak
napas. Terdapat panas badan tidak terlalu tinggi yang hilang timbul. Tidak ada
benjolan yang timbul. Penderita baru pertama kali merasakan keluhan tersebut.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada
riwayat kontak dengan bahan kimia.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

HR Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 38,0 C

Kepala : Mata (konjungtiva anemis, sklera non ikterik), gingiva

(hipertrofi).

Leher : JVP 5 + 1 cmH2O. Kelenjar getah bening tidak teraba.

Cor : Ietus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V

linea midclavicula sinistra, tidak kuat diangkat.

Pulmo : Vocal premitus kiri = kanan, sonor, vesicular breath sound

+/+ kiri kanan, vocal resonance kiri = kanan, ronki -/- ,
wheezing -/-.

Abdomen : Datar, lembut, hepar tidak teraba, ruang Traube kosong,

bising usus (+) normal. Nyeri tekan (-).

Extremitas : Edema -/- , sianosis -/-, akral hangat +/+

PEMERIKSAAN INTRAORAL

Kebersihan Mulut : Baik/sedang/buruk plak +/- at

all regio
Kalkulus +/- RA dan RB stain +/- ant RB
Gingiva : Pembesaran, oedem, nekrosis pada margin gingiva a/r gigi
11, 31, 32, 43.
Mukosa Bukal : Anemis, terdapat ptechiae pada bukal a/r gigi 44 & 45.
Mukosa Labial : TAK
Palatum Durum : Terdapat ptechiae
Palatum mole : Anemis
Frenulum : TAK
Lidah : Terdapat bercak atau plak putih kekuningan a/r 2/3
posterior dorsum lidah dapat dikerok dan tidak
meninggalkan daerah eritem.
Dasar Mulut : TAK
Bibir : Terdapat krusta berwarna hitam abu-abu dengan batas
ireguler, tidak tegas, dikelilingi daerah eritem a/r atas dextra
dan bawah sinistra.

Gambar 1.1 Periodontitis dan Nekrosis pada

Margin Gingiva
Gambar 1.2 Ptechiae pada Palatum Durum

Gambar 1.3 Ptechiae pada Mukosa Bukal Kiri

 Gambar 1.4 Krusta pada Bibir Atas dan Bawah

Gambar 1.5 Bercak atau Plak Putih pada Dorsum Lidah

 DIAGNOSIS

D/ Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)

DD/ Acute Myelogenous Leukemia (AML)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 7,2 % 13.5-17.5 %

Hematokrit 21 juta/uL 40-52 juta/uL

Leukosit 13.200/mm3 4400-11.300/mm3

Trombosit 4000/ mm3 150.000-450.000/ mm3

Indeks Eritrosit

MCV 83,5 fl 80-100 fl

26-34 pg
MCH 29,4 pg
32-36 %

MCHC 35,2 %

2 Kimia Klinik
 Ureum 24 mg/dL 15-50 mg/dL

Kreatinin 0.60 mg/dL 0.7-1.2 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu 112 mg/dL <140 mg/dL

Natrium (Na) 136 mEg/L 135-145 mEg/L

Kalium (K) 3,7 mEg/L 3.6-5.5 mEg/L

Kalsium 4.86 mEg/L 4.7-5.2 mg/dL

TINDAKAN DAN PENGOBATAN

1) BR O2 3lt/mnt
2) Diet lunak 1600 kkal/hari, protein 1,2 g/kgBB/hr, KH : L = 70:30
3) Infus RL 1000cc/24 jam
4) Ceftazidime 3 x 1 gr IV
5) Tranfusi PRC 2 unit, trombosit 6 unit
6) Periksa SADT, ferritin, retikulosit
7) Periksa LDH, asam urat
8) Monitor TNRSIO
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

LEUKEMIA
Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang dikarakteristikkan sebagai
perubahan neoplastik pada elemen pembentukan darah dalam tubuh. Pada
neoplasma ini terjadi proliferasi dan diferensiasi stem cell hematopoietic. Sel
leukemik yang berasal dari sumsum tulang memasuki aliran darah dan menginvasi
organ serta mengganggu fungsi normal. Sel leukemik mengganti sel-sel normal
sehingga menyebabkan anemia, trombositopenia, dan penurunan fungsi normal
leukosit. Leukemia diklasifikasikan menjadi akut dan kronis berdasarkan ciri
klinis dan berdasarkan kriteria histologi sumsum tulang. Leukemia secara
histologi terbagi menjadi lymphoblastic dan non-lymphoblastic. Bentuk paling
banyak dari non-lymphoblastic leukemia, myelogenous leukemia yang
mempengaruhi sel-sel granulositik.
Hampir semua kasus leukemia disebabkan karena adanya mutasi genetik.
Hal-hal lain yang berhubungan dengan penyebab leukemia antara lain radiasi, zat
kimia dan obat-obatan. Penyakit ini juga dipengaruhi oleh faktor herediter.

LEUKEMIA AKUT
Leukimia akut merupakan suatu keganasan dari sel progenitor
hematopoietic, yang biasanya gagal menjadi matur dan berdiferensiasi. Leukemia
akut memikili onset yang cepat dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu 1-
3 bulan jika tidak segera ditangani. Leukimia akut dibagi menjadi dua golongan,
yaitu acute lymphocytic leukemia (ALL) and acute myelogenous leukemia
(AML). Kedua jenis leukemia akut ini dapat menyebabkan meningkatnya
perdarahan, infeksi, dan sulitnya proses penyembuhan. Karakteristik ALL, 65%
berasal dari limfosit B, 20% limfosit T dan 15% ALL diklasifikasikan sebagai null
cell leukemia karena berasal dari limfosit B dan limfosit T.
 AML, dikarakteristikkan adanya abnormalitas sitogenetik (translokasi dan
perubahan susunan kromosom) yang mempengaruhi transkripsi sel myeloid. AML
menyebabkan infiltrasi sel leukemik dari sumsum tulang ke organ yang
menyebabkan sitopenia dan memiliki gejala yang berbeda-beda atau tidak
spesifik. Biasanya pasien mengalami anemia dan trombositopenia yang ditandai
lemah, letih, dispnea, pucat, napas pendek, perdarahan, ptechiae dan ekimosis
pada kulit dan membran mukosa. Adanya granulositopenia menyebabkan pasien
mengalami infeksi rekuren, ulser oral, dan demam. Pembesaran pada tonsil, nodus
limfatikus, limpa, hati, dan gingiva terjadi karena infiltrasi sel leukemik pada
jaringan. Infiltrasi pada sistem saraf pusat dapat menyebabkan parestesi dan
paralisis. Infiltrasi pada kulit juga dapat terjadi dan dapat menyebabkan rash.
Leukemik sel yang terlokalisasi dapat menghasilkan tumor yang disebut
chloromas. Untuk mendiagnosis AML setidaknya memperlihatkan minimal
30% sel myeloblast pada sumsum tulang.
ALL lebih sering terjadi pada anak-anak usia 2-4 tahun. Penyakit ini
berhubungan dengan anomali kromosom (hiperdiploid). Gambaran klinis dari
ALL sama dengan AML, tetapi disertai dengan rasa sakit pada tulang dan sendi.
Hasil pemeriksaan laboratorium hampir selalu memperlihatkan adanya penurunan
hemoglobin, hematokrit, dan platelet sebagai hasil dari penggantian oleh
limfoblast.

PERAWATAN
Kombinasi kemoterapi termasuk daunorubicin and cytarabine, merupakan
pilihan perawatan akut leukemia. Obat sitotoksis yang terkandung di dalamnya
dapat membunuh 99.9% sel leukemik. Kemoterapi cukup sukses untuk perawatan
ALL.
Terapi tambahan lain untuk leukemia akut adalah perawatan suportif
dalam menangani aplasia sumsum tulang. Tranfusi platelet dilakukan untuk
mengurangi risiko kematian karena perdarahan. Tranfusi packed red blood cell
dilakukan untuk mengurangi tanda dan gejala anemia, dan heparin
diadministrasikan pada pasien dengan DIC untuk mencegah trombosis.
 Infeksi terutama bakteri dan jamur adalah faktor terbesar penyebab
kematian pada pasien. Infeksi bakteri gram negatif seperti Psedomonas,
Klebsiella, dan Proteus adalah yang paling sering. Infeksi jamur seperti Candida,
Aspergillus, dan Physomycetes juga sering terjadi. Diagnosis dini dan
menganjurkan perawatan infeksi saluran kencing, saluran pernapasan, rektum,
kulit, dan mulut yang diperlukan. Infeksi virus yang umum terjadi adalah Herpes
Simpleks Virus (HSV), Varisela-zoster Virus, dan Cytomegalovirus.

Transplantasi dari hemopoietic stem cell sebelumnya dikenal sebagai

transplantasi sumsum tulang, telah digunakan untuk perawatan leukemia akut
dan keganasan hematologi lain, penyakit genetik kekebalan tubuh dan sistem
darah. Tujuan HSCT pada leukemia adalah untuk memberantas semua sel-sel
ganas dan menggantinya dengan sel-sel progenitor normal dari sumsum. Stem cell
graft dapat berupa syngeneic (berasal dari gen yang kembar identik), allogeneic
(dari donor yang secaraq genetik serupa tapi tidak identik), autologous (sebagian
sumsum tulang pasien diangkat dan dilakukan reimplantasi setelah terapi).
Transplantasi stem sel didahului oleh kombinasi dari kemoterapi dosis tinggi pada
beberapa kasus. Pluripotent stem sel berkembang sampai dengan 4 minggu
setelah transplantasi, dan selama periode ini, pasien sangat rentan terhadap infeksi
dan perdarahan dan karenanya harus diberi perhatian khusus oleh tim ahli
onkologi.

Setelah engraftment, dapat terjadi komplikasi akut dan kronis graft-

versus-host disease (GVHD) yang disebabkan oleh limfosit T dari graft yang
menghancurkan jaringan vital normal dan organ inang. GVHD akut terjadi dalam
100 hari pertama setelah transplantasi, menyebabkan penyakit kulit, hati, usus,
dan penyakit immunologik. GVHD kronis terjadi lebih dari 100 hari setelah
transplantasi dan menyerupai penyakit autoimun seperti lupus dan skleroderma.
Komplikasi ini biasanya sembuh dengan penggunaan imunosupresi.
MANIFESTASI ORAL

Pasien leukemia mudah mengalami kelainan di rongga mulut yang

berhubungan dengan malignansi dan terapi. Antara lain gingival enlargement,
ulserasi, infeksi oral, mukositis, GVHD, dan perubahan pertumbuhan dan
perkembangan. Gingival enlargement lokalisata dan generalisata disebabkan oleh
inflamasi dan infiltrasi sel darah putih yang atipikal dan imatur. Masa sel-sel
leukemik yang terlokalisasi (pada gingiva atau daerah lain) dikenal sebagai
granulositik sarkoma atau chloroma. Gingival enlargement generalisata sering
terjadi pada orang dengan OH yang buruk serta pada penderita AML. Kombinasi
dari keduanya dapat menyebabkan perdarahan gingiva. Tindakan plak kontrol,
penggunaan klorheksidin, dan kemoterapi dilakukan untuk meringankan kondisi
tersebut.

Leukemia akut sering dihubungkan dengan perdarahan gingiva yang parah

ketika jaringan gingiva oedem dan terjadi trombositopenia. Dokter gigi berperan
dalam peningkatan OH dan mengkontrol perdarahan lokal. Penggunaan gelatin
sponge dengan trombin atau kolagen mikrofibrilar dapat diaplikasikan pada area
perdarahan. Apabila pengobatan lokal gagal dibutuhkan tindakan pengobatan
lebih lanjut yaitu tranfusi platelet.

Efek dari kemoterapi dapat menyebabkan mukositis pada mukosa mulut.

Mukosa yang terlibat menjadi merah, lecet, dan lunak. Kerusakan epitel ini
menyebabkan ulserasi yang kemudian dapat terinfeksi dan merupakan pintu
masuk terjadinya infeksi sistemik. Untuk mengurangi rasa sakit dapat digunakan
anestesi topikal dan analgesik sistemik. Penggunaan larutan antihistamin yang
memiliki efek anestetik lokal cukup efektif dan pengolesan orabase cukup
berguna untuk mencegah iritasi pada ulser. Penggunaan antiseptik dan
antimikroba ( sebagai contoh klorheksidin) direkomendasikan untuk mempercepat
penyembuhan ulser dan mencegah infeksi.

Infeksi oportunis merupakan infeksi yang paling sering terjadi karena (1)
sel leukosit malignant yang imatur, (2) kemoterapi yang dapat menurunkan sistem
imun, (3) penggunaan antibiotik spektrum luas. Infeksi oportunis yang paling
sering adalah pseudomembranous candidiasis. Apabila hal ini terjadi dapat
digunakan antifungal. Infeksi lain yang sering terjadi adalah HSV, lesi herpetiknya
bisa lebih besar dan lebih lama sembuh. Secara umum antivirus yang digunakan
adalah acyclovir, valacyclovir, famciclovir. Infeksi virus lain adalah Varicella-
Zoster Virus dan Cytomegalovirus.

GVHD merupakan kelanjutan dari pasien yang memiliki BMT yang

rendah. Hal ini terjadi ketika sistem imun pada sel donor bereaksi melawan
histokompatibilitas antigen pada inang. Fase akut berkembang pada 100 hari
pertama yang ditandai dengan adanya rash, ulser mukosa, enzim liver yang
meningkat, dan diarrhea. Fase kronis terjadi antara 3-12 bulan dan berupa
Sjorgrens syndrome dan termasuk reaksi lichenoid pada kulit dan mukosa,
artritis, xerostomia, xeropthalmia, mukositis, dan disfagia.

Sebagia kecil pasien leukemia mengeluh mengalami parestesi sebagai

akibat dari infiltrasi leukemik pada nervus periferal atau merupakan efek samping
dari kemoterapi (vincristine). Adverse effect dari cyclosporin yang digunakan pada
pasien BMT dapat menyebabkan gingival overgrowth.

GAMBARAN MANIFESTASI ORAL

Gambar 2.1 Gingival Enlargement dan Infiltrasi Sel Leukemik pada Gingiva
 Gambar 2.2 Chloromas ( Masa atau Tumor
Sel Leukemik) di Palatal.

Gambar 2.3 Ptechiae dan ekimosis pada palatum

pasien dengan trombositopenia

Gambar 2.4 Ulserasi pada Pasien Leukemia

 BAB III

PEMBAHASAN

Acute lymphocytic leukemia (ALL) merupakan bentuk leukemia atau

kanker sel darah putih yang dikarakterisasi oleh lymphoblast yang berlebih. Sel
darah putih yang immature dan bermultifikasi terus dibentuk secara berlebih oleh
sumsum tulang. Gejala awal pada penderita ALL tidak spesifik, namun semakin
memburuk apabila terlihat dibutuhkannya pertolongan medis. Hal ini akibat
berkurangnya jumlah sel darah yang sehat dan normal akibat terganggu oleh sel
darah putih yang immature dan ganas. Pada pasien Ny.E gejala ini terlihat pada
keadaan umum pasien saat datang ke rumah sakit seperti lemah badan, kepala
pusing, jantung berdebar dan suhu tubuh yang cukup tinggi yaitu 38C. Pada
pemeriksaan fisik dan intraoral terlihat keadaan mata, mukosa bukal dan palatum
pasien anemis atau pucat yang menandakan pasien mengalami anemia atau
kurangnya kadar hemoglobin pada darah. Hal ini ditunjang oleh hasil pemeriksaan
darah pasien dengan kadar hemoglobin dan hematokrit yang rendah. Hasil
pemeriksaan darah pasien Ny.E juga terlihat kadar leukosit pasien tinggi dan
kadar trombosit pasien yang sangat rendah. Kadar trombosit yang rendah
menandakan pasien mengalami trombositopenia. Trombositopenia ini
mengakibatkan sering terjadi perdarahan gingiva yang merupakan keluhan utama
pasien. Perdarahan gingiva terjadi 1 bulan SMRS. Trombositopenia ini juga
mengakibatkan adanya ptechiae pada mukosa bukal dan palatum durum pasien.
Ptechiae ini tidak didahului oleh traumatik lokal.

Pada keadaan intraoral pasien juga didapatkan pembesaran gingiva dan

oedem, keadaan ini sering terjadi pada pasien leukemia. Pembesaran gingiva dan
oedem ini dapat terjadi karena infiltrasi sel-sel leukemik dan juga inflamasi dari
bakteri-bakteri oportunistik. Infeksi dan inflamasi mudah terjadi pada pasien
leukemia karena terganggunya sistem imunitas. Pada gingiva juga terdapat
nekrosis pada daerah marginalnya, nekrosis ini juga terjadi akibat infeksi di
gingiva. Pada pasien juga di temukan krusta pada labial inferior dan superior yang
kemungkinan di akibatkan oleh infeksi virus herpes simpleks.

Pada lidah pasien ditemukan adanya plak putih yang dapat dikerok tanpa
meninggalkan daerah eritem. Plak putih ini didiagnosis sebagai coated tongue.
Keadaan ini dapat diakibatkan karena pasien sedang dalam terapi diet lunak dan
penggunaan obat antibiotik spektrum luas yaitu ceftazidime. Terdapat pula krusta
yang nyeri pada bibir atas dan bawah pasien.
 Rencana perawatan intraoral yang dapat disarankan untuk pasien antara
lain instruksi untuk lebih meningkatkan kebersihan rongga mulut pasien secara
periodik agar mencegah bertambahnya infeksi pada rongga mulut. Pengaplikasian
hemostasis agen topikal seperti gelatin sponge untuk mengurangi perdarahan pada
gingiva. Pengaplikasian obat kumur klorheksidin 2x1 hari untuk mencegah
terbentuknya plak yang dapat menambah keparahan penyakit peridontal serta
membantu pengurangan debris makanan pada lidah. Instruksi pasien untuk
menyikat lidah secara periodik 2x1 hari untuk mengurangi coated tongue pasien.
Pengaplikasian triamcinolon acetonik selama 5 hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Falace, et al. 2002. Dental Management of The Medically Compromised Patient

ed. 6th. Missouri: Mosby.

Smith, et al. 1999. Secondary Leukemia or Myelodysplastic Syndrome After

Treatment With Epipodophyllotoxins. America: Journal of Clinical
Oncology.

Greenberg, M.S; M. Glick. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and

Treatment. 10th ed. Hamilton. BC Decker Inc