LAPORAN TUTORIAL KLINIK

DI RUANG ALEXANDRI (ANAK)

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

TAHAP I: PROBLEM
I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. E

2. Tempat tgl lahir/usia : 11 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Alamat : Banjarmasin

7. Tgl masuk : 09 April 2017 (jam 11.10)

8. Tgl pengkajian : 2 Mei 2017

9. Diagnosa medik : Encepalitis

10. Rencana terapi :

11.Asal Rujukan :-

B. Identitas Orang tua

Ibu

a. N a m a : Ny. E

b. U s i a : 33 Tahun

c. Pendidikan : SLTA

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rmah Tangga

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Banjarmasin

C. Identitas Saudara Kandung

N
Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
o

1 An. S 8 Th Saudara kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama : ibu klien mengatakan bahwa klien terlihat
gelisah, kadang-kadang mengamuk, dan tidak bisa berbicara.

Riwayat Keluhan Utama : ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami

kram pada kaki, klien mengalami muntah darah yang keluar dari hidung, dan
klien mengalami penurunan kesadaran.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien pernah mengalami penyakit : sekitar 7 bulan yang lalu gigi klien
sering berdarah.
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : perkembangan klien
sama seperti adik kandungnya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit genetik yang pernah diderita keluarga

Genogram

Ket : : Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal Serumah
IV. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Jenis Waktu Reaksi setelah

NO Frekuensi Keterangan
immunisasi pemberian pemberian
1. BCG 1 Bulan 1 kali Tidak ada -
Diberikan
2. DPT (I,II,III) 2,4,6 Bulan 4 kali Demam
obat sanmol
Polio Diberikan
3. 2,4,6,12 Bulan 4 kali Demam
(I,II,III,IV) obat sanmol
Diberikan
4. Campak 9 Bulan 1 kali Demam
obat sanmol
Diberikan
5. Hepatitis 0,12 Bulan 2 kali Demam
obat sanmol

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1) Berat badan : 30 kg
2) Tinggi badan : 140 cm.
3) Waktu tumbuh gigi umur 8 bulan,. Jumlah gigi belum lengkap.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1) Berguling : 6 bulan
2) Duduk : 6 bulan
3) Merangkak : 4 bulan
4) Berdiri : 12 bulan
5) Berjalan : 14 bulan
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7) Bicara pertama kali : ibu klien mengatakan lupa

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Ibu An. E mengatakan ASI diberikan sampai 7 bulan.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ASI tidak keluar lagi.
2. Jumlah pemberian : Tidak menentu
3. Cara pemberian : menggunakan dot
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 7 bulan ASI 7 bulan
6 bulan 1 tahun Bubur saring dan susu 6 bulan
formula
1 tahun Nasi lembek dan lauk

VII. Riwayat Psikososial

1) Anak tinggal bersama : orang tua di : Banjarmasin

2) Lingkungan berada di : Tengah Kota
3) Rumah dekat dengan : Pusat perbelanjaan, tempat bermain dekat
4) Kamar klien : disamping kamar orang tua
5) Rumah ada tangga : tidak ada
6) Hubungan antar anggota keluarga : baik
7) Pengasuh anak : orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga baik dan kegiatan keagamaan Anak diajari
membaca IQRA.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

- Perasaan orang tua saat ini : Cemas dan khawatir.

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya

- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Tidak dapat dikaji karena klien tidak dapat berbicara

C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya (belum pernah)
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Tidak dapat dikaji karena klien tidak dapat berbicara

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Baik 3x/hari Makan melalui selang NGT
8 x 200 cc (11 kalori, cairan
1600 cc )

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Minum minuman apa saja Minum air putih 3-5 gelas
2. Frekuensi minum seperti pada anak normal sehari (gelas 220 ml)
3. Kebutuhan cairan lainnya
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Di tolet Di popok
2. Frekuensi (waktu) BAB 1-2 kali sehari BAB 1 kali sehari
BAK 4-6 kali sehari BAK sering penuh dalam
popok
3. Konsistensi BAB lembek BAB lembek
4. Kesulitan Tidak ada keluhan saat Tidak ada keluhan saat BAB
BAB dan BAK dan BAK
5. Obat pencahar Tidak meggunakan obat Tidak meggunakan obat
pencahar pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan klien
- Siang anaknya biasanya sering bangun dan jarang
- Malam tidur cepat kalau untuk tidur, saat terpejam atau
2. Pola tidur
malam hari dan bangun juga tampak gelisah
3. Kebiasaan sebelum
tidur jarang tidur kalau
4. Kesulitan tidur siang hari

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Klien tidak punya Klien tidak ada
2. Jenis dan frekuensi program olahraga melakukan olahraga
3. Kondisi setelah
olah raga
 F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Klien mandi secara Klien tidak mandi dan
- Cara mandiri 2 kali sehari hanya diseka oleh ibunya
- Frekuensi menggunakan sabun
- Alat mandi mandi

2. Cuci rambut Klien keramas 2 kali Klien tidak ada keramas

- Frekuensi sehari saat mandi selama di RS
- Cara menggunakan shampo

3. Gunting kuku Klien menggunting kuku Klien dibantu oleh ibunya

- Frekuensi 1 kali seminggu secara untuk menggunting kuku
- Cara mandiri seminggu sekali

4. Gosok gigi Klien gosok gigi 2 kali Klien tidak ada melakukan
- Frekuensi sehari saat mandi gosok gigi selama di RS
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Klien biasanya bermain Klien hanya
2. Pengaturan jadwal harian bersama teman- terbaring di tempat
3. Penggunaan alat Bantu temannya disekitar tidurnya
aktifitas
rumah dan pergi ke
4. Kesulitan pergerakan
tubuh sekolah setiap pagi

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Klien biasanya rekreasi Klien dan keluarga
sekolah bersama keluarga hanya diam di RS
2. Waktu luang sesekali dalam sebulan
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
klg
5. Kegiatan hari
libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Delirium (E4, V5, M6)
3. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
 b. Denyut nadi : 104 x / menit
c. Suhu : 36,7 o C
d. Pernapasan : 23 x/ menit
4. Berat Badan : 30 kg
5. Tinggi Badan : 140 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus

7. Muka
Inspeksi
1. Simetris / tidak : Simetris
2. Bentuk wajah : Oval
3. Gerakan abnormal: Tidak ada
4. Ekspresi wajah : Baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak Edema dan Tidak Radang
b. Sclera : Tidak Icterus
c. Conjungtiva : Tidak Radang dan Tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya : Baik

e. Posisi mata :
 Simetris / tidak : Simitris
f. Gerakan bola mata : Baik
g. Penutupan kelopak mata : Baik
h. Keadaan bulu mata : Baik
i. Penglihatan : Baik
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada

Data lain : Tidak ada

9. Hidung & Sinus

Inspeksi
1. Posisi hidung : Normal
2. Bentuk hidung : Pesek
3. Keadaan septum : Normal
4. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

10. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : Normal
2. Ukuran / bentuk telinga : Normal
3. Lubang telinga : Bersih
4. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
- Keadaan gigi : Baik

- Karang gigi / karies : -

- Pemakaian gigi palsu: -

2. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak
 3. Lidah
Kotor / tidak : Tidak

4. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak

- Basah / kering / pecah : Kering

- Mulut berbau / tidak : Tidak

- Kemampuan bicara : Baik

Data lain : Tidak ada

12. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Merah muda
2. Nyeri tekan : Tidak
3. Nyeri menelan : Tidak

13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
2. Kaku kuduk / tidak : Tidak
3. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : Tidak ada

14. Thorax dan pernapasan

1. Bentuk dada : Simetris
2. Irama pernafasan : Reguler
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan :-
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
15. Abdomen
Inspeksi
1. Membuncit : Tidak
 2. Ada luka / tidak : Tdak
Palpasi
a. Hepar : Tidak ada pembesaran
b. Nyeri tekan : Tdak ada
Perkusi
a. Tympani : Ya
b. Redup : Tidak
Data lain : Tidak ada

16. Genitalia dan Anus : Perempuan, Anus normal

17. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Normal
Ekstremitas bawah : terdapat luka atau lesi yang berdiameter 3 cm di
punggung kaki kanan.
18. Status Neurologi :
Saraf saraf cranial
1. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak dapat dikaji (klien tidak
ada respon)
2. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : tidak dapat dikaji (klien tidak
ada respon)
3. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : baik
Gerakan kelopak mata : baik
Pergerakan bola mata : baik
Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik
4. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : baik

- Refleks dagu : baik

- Refleks cornea : baik

5. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : baik

- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : baik

6. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : tidak dapat dikaji (klien tidak ada respon)
7. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
 - Refleks menelan : baik

- Refleks muntah : baik

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : baik

- Suara : baik
8. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : baik

- Mengangkat bahu : baik

9. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : normal

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun)

1. Usia 0-1 bulan :
2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
Tidak ada keluhan dari keluarga

XII. Rencana tindakan Operasi

Tidak ada rencana operasi

XIII. Test Diagnostik

Hasil Laboraturium

No Pemeiksaan Hasil Satuan Ref. Range

1 WBC H x 10^3/uL 4.0-12.0
Limfosit# x 10^3/uL 0.8-7.0
MID# H x 10^3/uL 0.1-1.5
Gran# H x 10^3/uL 2.0-8.0
Limfosit% % 20.0-60.0
MID% % 3.0-15.0
Gran% H % 50.0-70.0
HGB L q/dL 12.0-16.0
RBC L x 10^6/uL 3.50-5.20
HCT L % 35.0-49.0
MCV fL 80.0-100.0
 MCH pq 27.0-34.0
MCHC q/dL 31.0-37.0
RDW-CV H % 11.0-16.0
RDW-SD fL 35.0-56.0
PLT H x 10^3/uL 100-300
MPV fL 6.5-12.0
PDW 9.0-17.0
PCT H % 0.108-0.282

Hasil pemeriksaan elektroensefalografi

Tanggal 11 april 2017

Hasil rekaman

Irama dasar : tetha 5-6 Hz amplitudo sedang kontinyu ritmik

Gelombang epileptiform : spike and wave amplitudo tinggi didaerah frototemporal

kiri menyebar difus simetris intermitten reguler. Slowing pada hemsifer kanan
maksimal pada daerah frontal kanan.

Asimetri : frontotemporal kiri

Kesan : saat ditemukan gelombang epileptoform bersifat focal to generalized dengan

disfungsi serebri

XIV. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Golongan Cara

Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Obat Pemberian
Chlorpro
mazine 2 x 50 gr

diazepam 2 x 2 gr

fenitoin 2 x 50
gr

Tahap 2. Hypotesis
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 2 mei Faktor resiko Resiko

2017 tinggi
- Umur jatuh
11 tahun

- Jenis
kelamin perempuan

- Diagno
sa neurologi yaitu
ensephalitis

- Lupa
akan keterbatasan

- Klien
ditempatkan di tempat tidur

- Tidak
respon sama sekali >48 jam

- Penggu
naaan obat penenang

- tampak
tangan sebelah kanan diikat

2 Faktor resiko Risiko

infeksi
- terpasa
ng NGT

- luka
diameter 3 Cm di punggung
kaki kanan

DS Faktor Kerusakan
mekanik integritas
- Ibu (tekanan) kulit
klien mengatakan klien
 memiliki luka di punggung
kaki sebelah kanan

DO

- Tampak luka di punggung

kaki sebelah kanan

- Luka kira-kira berdiameter 3

cm

- Luka tertutup supratul dan

kassa

Tahap 3 Mechanism
1. Diagnosa keperawatan
- Resiko tinggi jatuh
- Resiko infeksi
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (tekanan)
2. Pathway (terlampir)

Tahap 4 More Info

Diagnosa Kep

Tahap 5 Dont know

TAHAP 6 Learning Issue

TAHAP 7 problem solving

Hasil telaah literature:

2. Intervensi keperawatan