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  • Actualida de La Psiquiatria Clasica - La Psicopatologia

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    ne. amas Soueras (on) Como se ve, 1a historia y stuacién actual de la psicopatolo fa son complejas y problematicas. Su campo se ha constituido ‘como resultado de diferentes précticas con referencias tedricas ‘muy diversas. De ello se ha derivado una pluralidad de “psico™ patologias”, cada una con su fundamentacion propia ¥-un oF denamiento interno que le es espectio, lo cual se traduce en. Sistemas de categoriasclinicas y nomenclaturas no solo dismiles Sino difciimente comparables entre sf al estar construicas en re gists y con crterios dispares. Por ultimo, debe ageegarse que {estas psicopatologfas no siempre se suceden unas a otras sino, gue eoexisten y se superponen muichas veces de manera desor- slenada, configurando una situacion actual no sélo de ampli Yariedad sino de cierta confusiOn, Flo obliga a asumir certas decisiones para delimitar la onentacién y contenido de la nse Aanza dela psicopatologia, especialmente haciendo explicitas las posiciones tedricas desde las que se la aborda, La psicopatologis de la psiquiatria al psicoansl Claudio Godoy La historia no es el pasado, afirmaba una ver Jacques Lacan ‘en st Seminario 1. En efecto el pasado, conglomerado de hechos, techas y nombres propios se distingue de la historia en tanto ésta cla lectura que # posterior, desde el presente, ordena ¥ da st szdn de ese pasado, El pasado no cambia pero la historia que se ‘ienta de él Siempre puede renovarse. Esté abjerta al hallago, ®\la sorpresa. Fs0 To demuestra la experiencia misma de un pie coandliis. En este caso lo que nos ocupa es la historia de la psiquiaria «la pstcopatologia. No nos abocaremos a ella con un afin de vudicion historosta. Nuestro interés, por el contrario, es ubiear el surgimiento y el despliegue de eiertos conceptos, ce algunas tatidades elinicas euya vigencia prosigue en nuestros dias, como ‘si tambien de ciertas problematicasy ebstaculos que continuan lntersogando a nuestro presente. Nos interesa tambien la en sin los eruces, entre la psiquiatria, la psicopatologta ¥ el psi ‘oanaliss. Lacan destacaba que hay va clinica desde que hay tipos clinicos. Esa clinica es anterior al psicoandlisis, es la que construyeron los lésicos dela psiquiatria identiticando y nomi nando una serie de tipos clinicos. Freud y Lacan los han usado- paranoia, demencia precoz, histeria,amenti, ete. son términos ‘que provenian de la psiquiatria, Ahora bien, ese uso no ha sido Sin consecuencias. Al ser retomados desde la clinica psicoanal. tica no solo encuentran una elucidacion nueva sino también una 1 Una primera version de este aba ue publiada en Psicunas ‘untra encuntos sence Berges 19, Buenos Aes, 200 ns Fann Scorn cone) perspectiva que subvierte ala clinica que los foj6. La psicopa- {ologta es el campo a través del cual el psicoandlisis va a incidir tambien en la historia de la psiquiatra. Lo demuestra el modo en ‘que los psiquiatras de Zurich (Bleuler Jung) acogieron Tas con- ‘cepeiones freudianas para la ereacion del concepto de esquizo: fren Tntentaremos entonees seguir wna historia de la psiquiatia| que nos permitasituar algunas escansiones esenciales Los Aes {ue proponemos, que nos permita precisar cudl ha sido el marco, {ein produccion de ciertns nociones y cules han sid los i [pisses que se han encontrado. Esto nos posibilitara captar mejor {ue los tipes clinicos no son especies naturales sino el recorte, roducide en el campo de la clinica, a partir de ciertos concepts Que explicta o impltcitamente, agrupan un conjunto de sinto- ‘mas, Desde el empirismo deseriptivo de la psiquiatria elasiea, 2 qos mecanisios freudianos o la concepeiga estructural lacania- nna, resulta fundamental para wna materia como psicopatologta xtraer cudl es el eriteri la lgica que opera en cada distinction, nosologica. Solo desde alli puede sostenerse una clinica diferen- aly Ia posibilided de un dlagnstico, Para que la historia no sea entonces una simple teciosa co- leceién de nombres ¥ fechas se trata de product la légica que la rige. Esta lgica puede recorrerse en dos perspectivas distintas tana, nacida en el eampo mismo de la psiquiatra, nos permit 4 seguir cSmo un psiqulatea historiza su disciplina; otra, desde la extrateritorialidad que permite el psicoanalisis y el eoncepto Tacaniano de estructura, nos abriré otra via en la lectura de los Autores eldsicos. Ambas, sin ser antinomicas, son sin embargo, diferentes, Trataromos entonces en el presente trabajo de reco frerlas y desnterrogar algunas de estas diferencias. Los paradigmnas de la psiquiatrin Georges Lanteri-Laura (psiquiatra y profesor de Psiquiatrfa) ha propuesto-en una obra de reciente publicacin (LANTERILAU- RA1998)- Ia ullizacion del concepto de “paredigma” para real 2ar una lectura de la historia de la psiquiatria, desde sus arigenes hasta la actualidad, La nocién de paradigma fue introducidla en Pucorroioetas cusien eres 19 estudio de la historia y filosofia de la cencia por T.S. Kuhn en Su bra Laestritura de las revoluciones cleniicas, AlN distin gut la ‘iencia normal” (reconocida como fundamento de una préctica, aguella que nadie pone en cuestion y permite resolver los proble- ‘nas que surgen en st campo) de la “cieneia en crisis, acosada por problemas que no puede resolver. Un “paradigma” implica para Kuhn “que algunos ejemplos aceptados dela préctica Cie lie real “ejemplos que incluven, al mismo Bempo, lew, teora, "plicacion ¢ nstrumentacién- proporcionan madelos de los que Stren tradiciones particularmente coherentes de investigacion ‘lemtifca” (KUHN 1962, 34). El paradigma constituye el conjunto tle! saber establecido que sostiene a a ciencia normal en su fun ‘ion, opera como una referencia eficaz que permite resolver los problemas planteados en un campo cientifica dado, No se trata, ilo tanto, de una teoria en particular sino de un marco en el terior del cual son posibles un conjunto de teoras. La efeacia tte ese paradigma se mantiene mientras a0 srjan problemas que lo pongan en ersis. El estado de crisis se mantendra hasta els himiemto de un nuevo paradigma y el establecimiento de una Nueva forma de “ciencia normal”. Este concepto ~surgide de la historia de Ia cieneia~ es tomado por Lanter- Laura para pensar la historia de la psiquiatria, Para este autor el paradigms “regula slo manera coherente,eficaz, racional ¥ econémica Is diseipling” ((NTERHTAURA 1998, 38) en cuestin. Al planteo de Kuba, Lan. \eri-Laura le hard dos rectficaciones para aplicario a la psiqula- Iria: 1)aclara que Ia constitucion de un nuevo paradigma s una ‘nueva cleneia normal no es sin an arrastre residual de clertas “coneepeiones provenientes del paradigma anterior, 2) introduce linque podriamos lamar eierta daléctica entee los paradigenas, ‘oy donde algunas nociones + problemas de un paradigma ss prerado pueden permanecer “Iatentes”, Hogando a manifestarse Ihggo en otro. El pasaye de un paradigma al siguiente deja "rex {o5” manifiestos durante un tempo, es deci, permanecen nocio thes 0 erterios esiduales del paradigma anterior, pero tambien producen modes de retomo de cuestiones que parecian st yreradas o que permanecian veladas. El esquema resultante es 1a Sere de tres paradigmas escandida por las crisis respectivas, teniendo en euenta que las discontinuldades no son absolutas sin com “residues” y"retornos” 120 as Soares (own) paradigms -> CRISIS > 2° paracigma >CRISIS 23° paradigms Con este modelo aplicado a la psiquiatria G. Lanteri-Laura dlistingue tes paradigmas fundamentals: el dela alienacin mon- tal, el de las enfermedades mentalesy el de las grades estructuras, Pricopatoogica. Esto abarca wna historia que va desde 1793 (la fsuncidn de Pinel como director del aslo de Bicétre) hasta 1977, (da muerte de H. Ey). Los des primeros paradigmas correspon den, respectivamente, a los dos tipos de clinica que distinguiera P.Bercherie: sincrdnica v diacronica (BERCHERIE 1980). De todos ‘mods la aplicacion de concepto cle paradigma le beinda a Lan- teri Laura una perspectiva que permite aistar y destacar algunos ‘otros rasgos de dichos periodos que, a Su vez, nos posibilitaran, Uubicar mejor el contexto de formacion de la psicapatologia¥ el ‘momenta en que ésta surge V se impone en el pensamiento Psi quidco. Pasaremos a resenar entonces estos dos primeros para dligmas para luego detenernos en el tercero y en el virae erucial del segundo al tercero. El paradigma de la alienacion mental_ correspond a pasaje dela nocign social y cultural de “locura” al eoncepto médico de “alienacion mental”. Podriamos ubicarlo como el paso funda ional de a psiquiatria que introduce la “locura” en el campo de Ja medicina eon lo cual pasa a concebirla como una enfermedad, sto permite en la prictica sstracla de otros dispositivos ~por ejemplo judiciales + policiales- para ubicarla en el plano de Ia asistencia médica. La alienacion mental se constituve as en ona tspecialidad auténoma, opuesta a todas las otras enfermedades de la medicina, sus manifestaciones (mania, melancolla, de- ‘mencia e idiotismo) no constituyen para Pinel -uno de los au- tores, junto a Esquirol, que caracteriza a este periodo~ enferme- dlades irteductibles sino simples variedades que incluso pueden Sucederse en el mismo paciente. Por lo tanta lo que se destaca gut es el singular de “Ia” alienacion mental. Sus variedades de presentacién mo le quitan el cardcter de enfermedad nica, para fa cual se propone una tinica forma de tratamiento: el tratamien- to moral de la locura, Por “moral” podria entenderse algo mas proximo a lo que llamariamos hoy en dia “psicalogica”, aunque Sus presupuestos no dejan de tener fuertes componentes ideal sgicos “morales”, en el sentido mas propio de este teemino. Es on Prcomstovocta: CUNIEA Ena 2 ‘ste perfodo que surge el dispositive de Ia intemnacion como una parte esencial del tratamiento moral. Dicho dispositivo se erige hj la suposicidn de que aislar a alienado de sus lazos familla- rer de los problemas del mundo evita las pasiones que agravan Inalienacion mental su vez el “asilo” enearnaria un ambiente csnteramente racional que podria evolverle la razon al alienado, Ftzatamiento moral buscaba luego, a traves de este aslamiento, dlicigitsea lo que “restaba” de razon en cl alienado y ocuparlo en lun trabajo que pudiera alejarlo de su padecimiento Ca “crisis” de este paradigma puede ser ubicada a media dos del siglo wi a partir de la obra de J P. Falret (1739-1870), un alumno de Esquirol, que sostavo que, lejos de tratarse de ana ‘nfermedad dinica, la patologia mental se componta de una serie ‘de especies mérbidas: Segdn su criterio éstas no constitufan me- fs variedades sino que serian especificas e irreductibles unas a tras Para Falret “La prdctica de una semiologia v de una liniea itentas ¥ prologadas, cuidadosa a la vez de la precisign en la selualidad v del cuidado en la evolucion, conduce a identificar ‘species mérbidas que no se pueden reducir ala unidad sin de Sonocet la riqueza de los datos de la observacién..” y concluye {tue ellas son “especies verdaderamente distintas,caractericadas yhor un conjunto de sintomas ¥ por una marcha determinada” (VAN TERLLALRA 18985, 97) El trabajo de Falret introduce la crisis de la nocion de aliena- ‘ion mental ysienta las bases sobre la que se constraye ol pa radigma de “las” enfermedades mentale. Destacamos entonces, Siguiendo la propuesta de Lanter-Laura, el plural ("las") en ‘ontraposicion a “Ia” alienacién mental. Este nuevo paradigma llevar a poner el acento en la semiologia yen la observacin ct ‘sca del paciente, ya que al mulipliarse las entidades morbidas ‘vuelve crucial la evaluacion diagndstica. Cuando se trataba de I alienaciin mental bastaba com distinguir a esta de otras enter ‘medades del campo de la medicina y, una vez reconacida, solo habia tina modalidad de tratamiento (cl tratamiento moral) Al constituiree la patologia mental como un conjunto de enferme- lade distintas, con sus signos propios y sus mods Singulares {le evolucign se requeria reconocer sus signs. Es asf que se des pliega la “semiologia” psiquistrica en su maxima riqueza para poder establecer un prondstico y wn tratamiento adecuada, La ma Fay Soe enn) semiologa, desde el siglo x1 constituye una rama de la medicina ‘que se oaupa de describiry defini los signos de las enfermeds ides. La semiologia psiquistrica ~construida 2 partir de ese me- {elo medico= pasa a ocuparse de “los sintomas que el enferma ‘manifesta expontineamente, los signos que el paiquiatra debe. busear y diseriminar,¥ de los sindromes, asociactones mas @ me- os especificas de sintomas ysignos, que reenvian 3 una casi cacion, a una nosogratia que ol clinico 8 aprendido a reconocer” (Gosre 1984, 51). Esto produce wn desarrollo marcado de Ia clinica, la consti- tucién de los grandes nosografias y de un thesaurus semiologico, cuyo valor perdurard hasta nuestros dias, La observacion atenta la descripeicn constituyen lo que Lanteri-Lauura lama “es Fiamo estricto” el que hace valer la observacion por oposicign 2 los presupuestos, es decir Ia clinica como distinta ¥ opuesta 4 la peicopatologia, Para este autor se establece asf una tensidn fenire Ia clinica la psicopatologta en el eurso de la historia dela Psiquiatria que ~como veremos~ se refloja luego en el passe del Segundo al tereer momento, a erisis de este paradigma comienza a producirse en el punto en que la multiplicacion de las expecies mOrbidas se t= ha dificil de ordenar. Es el momento tambign en que surge el Ccuestionamiento de la teoria de las localizaciones cerebrales en slonde se ponian las esperanas pars anclar alas enfermedades ‘mentales en una etiologia certera, Pero, fundamentalmente, sera cl surgimiento de la obra de S. Freud su ineidencia en psig tras como Bleuler en Zurich las que introducirdn las bases para la consutucion del tereer paradigm de la psiquiatria Las grandes estructuras psicopatologicns La psicopatologia no nace con el tere paradigma, Por el con- trario ella thene su propia historia, Lo que se destaca en el torcer pparadigma es ef momento en que un conjunto de canceptos ¥ {a psicopatologia misma se imponen en el ambito dela psiqul tia, produciendo una modificacion crucial de sus coordenadas Ubiquemos entonces primero esta historia propia dela psicopa- twlogia Paiconsro10cta: CUNICAY E68 m3 FH término “psicopatologia” fue utilizado por primera ver porelaleman Emminghaus en 1878 pero como equivalente a psi- "jwatra clinica. La psicopatologia nace mas tarde como metodo y Ulseiplina propia: Ese francés Theodore Ribot (1839-1916) quien {rea el “metodo patologico” que buscaba comprender a psicolo hit normal a parte del estudio det hecho patologico. Constitula tina especie de peicologia patolégica coma rama de la psicologia nti simulténeamente con la psicologia experimental dela ase distingula, Para Ribot la enfermedad era una experimen cid stil producica por la naturaleza misma que beindaba un ‘Cmpo de estudio privilegiado, Su formacion era filoséica ¥ no tenia una prctica concreta en el campo de la patologia mental [Ei pleopatologta conatitufa entonces una discipina fundamen lalmente tedrica optesta a la psiquiateia como préctica médica Undiseipule de Ribot Pere Janet (1851-1947), originariamente lumbien de formacién flosafie, se volears luego a la medicina (Nord uno de los fundadores de la psicopatologia dinamica, De ‘ste autor destacaré Lacan, en si tess de 1952, la importancia tle-sus "trabajos slidos” y To Hamara “un pionero de la psico yhtologG”, Siguiendo los principios de Ribot en el empleo det mnctodo patologice introduc la nocin de una estructuracion dis tipo evalutiva del aparato psfquico. Fsta nocion se basada en lu concepeiones de Spencer y Huplins Jackson que concebian la Patologia como una desestracturacion que vaen el orden inverse tHe la evolucion jerdrquiea de las Ffunciones. Janet sostendra un "inpiclo debate con Freud » seré uno de sus principales opones ten Francia, Pefirié utilizar la nocion de "subconsciente” traz6 una nosogratia que, deseonociendo la oposicion entre new fini » psiosis, destacd la distinign entre histeria¥ psicastenio [os trabajos de Janet sersn iiego retomados por Hens Ey para ‘laboracion de su modelo Grgano-dindmico. 'S la psicopatologia francesa comiena en la filosofia y la ps sologia espectilativa y luego se inserta en el campo de la sigh. trie Alemania sigue un camino inverso. Esto queda puesto « cvideneia en la singularidad de K. Jaspers, quien primero cons Fiquiatea escribe su monumental ?sicopatologi’ General xs frie 1973) para Isego, 2 partir de los aos 20, pasar de la pre luca psiquidtrca la flosotla. Jaspers opone la psquiatria como ‘prafesiin prictica” a la psicopatologia como “cleneia". "En la oy amas Scuarans (our) profesin psiquiatriea prictica, se trata de los seres humanos in- dlividuales y enteros, ya sean puestos a disposicion del psiquiatra para la custadta, Ia atencin y Ia curaeién, o hava de hacer un penitaje et. el psicopatologo fen cambio] queda en el dominio de los conceptos yas roglas generates” (JASPERS 1913, 15). Para Jaspers el objeto de la psicopatologia es "saber qué y cémo expe- rimentan los seres humanos, queremos conocer la dimension de Tas realidades antinicas.-Sin embargo, no es uesteo objeto todo, acontecimiente psiquico, sino slo el patologico” (ibid, 16). Ast ‘stablece una fenomenologfa entendida como un procedimiento ‘empirico mantenido en marcha por la comunicacion por parte del fenfermo; por ejemplo cuando afirma que “s6lo por los enfermos ros son comunicados Tos fendmenis patoldgicos ms esenciales”| ‘¥agrega "Las autodescripeiones psicbticas no solo son insustitu bles sino que dan tambien muchos resultados dignos de confian- 2a. Los enfermos fueron los descubridores de muchos conceptos inisicos" (bi, 76), Propone ast estudiar los estados tal come los tenfermos los experimentan, sus confidencias ¥ sus escritos va {que son el material “més precioso para representarse lo que pasa realmente en la enfermedad” (HeAUCHESNE 1988, 129) Bs por ello {que afirma que el estudio de un solo caso en profundidad reve- Ta mucho mas que innumerables casos pace profundizados. Ete tipo de estudio le permitiré distinguie los fendmenos “compren- sibles", como desarrolio de la personalidad y de la biografia del paciente, de aquellos que estan en ruptura con la personelidad, ‘revia, en discontinuidad, » son calificados de proces. Lanteri-Laura ubiea el surgimiento del paradigms de las ‘grandes estructuras psicopatologicas en 1925, en la intervencion {de Blevler en el Congreso de Psiquiatria de Ginebra y fecha #0 eclinacion en 1977, ane de la muerte de Hens Es: La eleccion ‘el ato 1926 para fechar la constitueidn de este paradigm, 80 fe Ia redaceidn del texto sobre Ia esquizofrenia dle Blewler (1908, (0 su publicacion en 1911), es porque el Congreso de alienistas y neurdlogos de lengua francesa, realizado en 1926, marea la acep- tacion y consolidacion de la perspectiva bleuleriana en el plano, internacional. Por su parte, el modelo Grgano-cinamico de H. Fy implicard el ultimo esfuerzo por constitu un sistema que de st razon a la psiquiatria en su totalidad. Por lo tanto identifica con, Ta muerte de este autor ol acase del tercer paradigma, Patcorsto1octh: cuNIEA ECA 1s abe aclarar que la nocion de estructura que manej6 la psi ‘quiatria entre Ios afios 20, 40 tuvo su origen fundamentalmente fn la teorta de la forma (Gestalt), 1a cual realizo una severa ce {ica los métodos y conclusiones de la psicologia experimental slemana, cuyo maximo exponente fue Wunde. Vale la pena re= ‘ordar que fue eon Wunett con quien comenzé st trabajo Krae trlin (exponente de la culminaeién del segundo paradigm), » {que la semiologta de este ulimo se bas6, en gran medida, en las ‘oncepeiones psicoldgicas de = maestro, La teoria de la forma {lestacaba el valor operatorio de una organieacidn de elementos loreductibles a la suma de sus partes. Autores como Koehler y Koffka Intentaron demostrar que el minimo perceptible para un ser vivo no es jams un estimulo aislado y" absoluto sino una ‘rganieacién figura-fondo, Esto también se enlazd con la new rologia globalista que, oponiéndose a la teoria de las localiza ‘ones, concebia al cerebro como tna totalidad articulada, es ticcie coma una estructura figura-fondo. También cobea un Ia. yt destacado la filosoia fenomenoldgica que ejercers, durante ‘a 6poca, una amplia inluencia tanto en la psiquiatria alemana ome francesa, [La eposicion entre neurosis psicosis se impondra en este ‘nomento, Esta distineién ~proventente del psicoanalisiele per- ‘hitré a la psiguiatria organizar todo lo que no corresponde a Irsiones cerebrales evidentes nia factores exégenos indudables. Sen Lanteri Laura esta distinein tratara de ser sostentda por 1s psiquiateia apoy 4ndose también en la neurologta globalistay 1s filosoia fenomenoldgica, Esto le permitira al paradigma de las grandes estructuras mantener tanto una distineiGn de origen ‘nis sicopatol6gico que clnico como conservar, al mismo tiem- tw, el valor pragmatien de la exigencia de totalidad del campo Ula psiquiateia Para Lanter Laura con la prevalencia de la nocion de estruc: ‘ura fa relacion entre psiquialria clinica y psicopatologéa se va a ‘nvertir eompletamente, “La psiquiatria clinica pasara a segundo piano, come wna disciplina médica inevitable, pero mer empiri ‘sr earente de amplitud, limitada a areas utiles pero sin enver favlura ni preocupacion antropologica, apuntando a establecer n diagnéstio y a conduct un tratamiento. La psicopatologta, sl eontfario, devendrd dominante y la psiquiatela clinica repre 126 Fans Scien cow) sentard solamente una aplicacion un poco derivaca” (LATER TAURA 1995, 180). “Tal como senalamos, uno de los autores que marca el punto. por consiguiente, comensar a clegar al olvido a Ia paranoia ‘Un conjunto de jovenes psiquiatras conformaron, en los ahs 30, e! grupo L evolution psychiatique. Entre ellos se enconteaba el joven. Lacan, junto a H. Ey E. Minkowski. Este gltimo ~segul ‘dor de Bleuler~ introdijo una erfica de la psiquiatria (del segun- do paradigma) que marca muy bien la posiciin de los autores ‘que corresponden al tercer paradigma: "La psiquiatefa objetiva tes insuficiente y no permite analizatlos elementos més que coma ‘elementos psfquicos artiicialmente aslados, alos que se aribu ve alsamente una realidad propia” (ISKOWSKI 1933, 208).Por el ‘ontratio, desc la perspectiva psicopatoldgica que propone este Autor "ET sindrome mental no es para nosotros tna simple a80- iacion de sintomas, sino la expresion de una modifeaciin pro funda y caracterstica de la personalidad humana entera” (bid, 209). Asi propone como cjemplor “las preocupaciones hipocon: ‘driacas de un ansioso y las ideas hipocondriacas de un esquizo- Frénico se presentan como manifestaciones de naturaleza dese mejante, porque el fondo mental es, en los dos casos, del todo Jiterente Sucede 10 mismo.. con las obsesiones verdaderas & Pacorstotocta: cine Erica w lun pseudobsesiones de naturaleza esquizofrénica, Esta similitud sn la expresin de perturbaciones totalmente desemejantes no Llwriasorprendernos. Elnumero de conceptos de que disponen lis enfermos para expresar sts estado de alma es forzosamente Jimitado; y recurren con gran facilidad a las mismas ideas, para lienarel vacto que se ahonda en ellos” ibid, 210) El diagnéstico ‘structural consistira, para Minkowski, en la identiieacin del Inivorno generador que corresponde ~segan su concepeidn~ alo sees la base anatomofisioldgica de los sindromes somaticos. Miirma asi que “no tendremos que vérnoslas aqui con érganes, n-con funciones, sino con Ta personalidad viviente, una e indi- sible” ibid, 208). Siguiendo el camino de Clerambault ¥ su suomatismo a quien ertia la concepcion etioldgica organicis- Iie propone que todos los sintomas que forman el sindzome del rulamatiseno mental no serian sino diversas manifestaciones de tina “Unica modificacion subyacente ala personalidad human” (iid, 205). En este caso se tratarfa de una singular relacién de la iessonalidad con el espacio: los pensamientos y actos del sujeto ‘ repetides,raptados o impuestos a distancia, desde “afuera"; ‘sla alteridad es lo que Minkowski denomina el factor “espa ‘al’. Para este autor encontrar que todos los sintomas de una "ilidad nosoldgica remiten a un mismo "trastorno generador”, levcual permitiria situar los séntomas en un anslisis estructural Kesulta asf un intento valioso en s( mismo aunque presenta ef limite de su concepto de “estructura” pensado fenomenoldgica inente como “estructura de la personalidad”. Poeriamos afirmar, por lo tanto, que uno de los problemas centrales del tereer para thjgna es qué se entiende por “estructura” Xu vez, el drgano-dinamismo de H. Fy —uleimo en dotar a la psiguiatria de sistematicidad y homogeneidad~ propone, si- inwiendo a Jackson y Janet, un orden jerarquico y dindmieo de lancias superiores einfeiores, Lo superior contiene e integra a Liranterior asf come lo normal contiene a lo patologico potencial [Tilo superior ublea a la consclencia que debe conducte y domi= ‘nar todas las funciones inferiores que son autométicase “incons- ‘ents, las cuales aprovecharian cualquier descenso de st act ‘vlad para escapara'su control. El psiquismo queda equiparado voi la coneciencia en su Funeién regulativa y adaptativa. Todo maceso patologice daria por resultado dos tipos de sintomas los 128 mss Sentra fon) “negatives”, que son el resultado de la disolucin de la funcién, superior Tos “positives” consecuencia de la iberacion de los ne ‘eles inferiores: Es a este dinamismo entre instancias erarquicas| al que H. Ey llama “estructura” y deduce una estratificacion de. Jos estados psicopatoldgieos segun el grado de degradacion -en, frden erecente- de lala actividad psiquica. Asi por ejemplo las, fstructuras neurdticas implicarian el nivel de degradacion mas Tevey las demencias el mss grave. El modelo de Ey es onganicista porque atribuye la accion determinante a un proceso cerebral 0 Fomtico, pero quiere distanciarse del mecanicismo ~que cone bbe esa accién de wn modo locals directo postulando un juego dingmico de fuerzas que operan entre la desonganizacisn y la reorganizacion en el nivel inferior de la actividad afectada. Para Er “la peiquiatria no tiene por objeto todas las variaciones de la ‘vida paiquica sino solamente aquellas que son potoldgiens porque, representan el desorden, el desequilbria, la regresion introduc {daal nivel dela conscienciay de Ia personalidad por los procesos érbidos organicos... Las enfermestades mentales son insultos y trabas, no son causads por Ia activiclad ibe, es decir puramente psicogenstica. Admiti este punto de vista, ev admitir que pueda haber una priquiatria,rechazarlo es negar la posibilidad misma, dle una ciencia psiquidtrica” (EY 1950, 20). Se puede advertic Cimente en este parrafo cdma intenta fundar el campo mismo de, Ja psiquiatria en su singular concepcién del organicismo. Para EY, Ja stcogenesis es la normalidad, la consciencia en su funciona miento hire y adaptative; lo patologico son los diversos grado posibles en que ese fincionamiento “libre” puede verse entor- pecido, trabado, por una incidencia de Io organico. En sintesbs Su concepcign “estractural” es de ipo gesatista, con la cual ewe Superaral onganicismo mecanicisa,realizando una juntura entre los trabajos del neurologo H. Jackson (teorfa de la disolucion de, Jas funciones) con una concepcion fenomenologiea (teoria de la consciencia), La crisis del paradigma estructural se debe en parte lo abw sivo de la uilizacign del concepto de estructura que, al ganar amplitud, perdis precision; luego a una declinacion, en el nivel Drictico, de las nociones introducidas por estas concepciones. AUin psiquiatra de la clase de P, Guiraud...estimaba que Ia ne. ‘in de enfermedad mental permanecia empiricamente solida y Paicorarotoctat eLnvea 9 ees ne 1 una clertafragmentaion tenia al menos un valor opeato ‘hr (LANTERULACRA 1998, 191). Es tambien el cambio Introd ‘io por el surgimiento la mulipicacion ce los picotarmacos sn como la diversdad de dispositive pecoterapeuticos as que inn neopterin gu pon ences a tradigma de las grandes esructuras, "Las referencas pico those se han mapticado -sostene Lanter Laura sin gut tungurna de entre elas =e haya podido imponer alas cias, al {nicoanalisi a psiquatriadinamicay Ia fenomenologi, shan al el conductsmo, as teorfas dela comunicacion cit «Tonal, las concepclones cognitivistasy clerasimportaio- ~de i intelgence artical, st olvidar por otra pare le pe ‘nvalizaciones que no han dejado de reliarse a part de fos Ciscoe terapéuticos de los neurléptios, los ansiolfices lor tnnolepticon Ninguna de ess vias ha logrado, sin embargo, su [Nama alas otras. Al mismo tiempo la distancia que separa la ‘sividad coding, linea terapetic, de las teorizacones ha Stumentado mucho carecemos completamente de ua rd de Inca capar de dar cuenta de manera refleniva de ess pr. twa misma ibid, 207) Es ast que el autor que comentarios se jwegunta sla autoridad de hecho adquirida por el DSM bastard fhrnestablecer, const modelo sindromico, un nuevo paradigma {icuarto) {a via que leva los DSM fue abierta por la concep sin- stwiniea de K. Schneider un discipulo de Jaspers que ntrodujo inno de ssitomas de primer orden. Cada sinrone pose alg seostomas que pueden servi paral diagnostic por ejemplo nce signos dela exquzotrenia, étos o reenvian a ningun twos conocido pero adquieren todo su valor dlagnéstic del ‘nserso produc entre los cinicos competentes, Ast se deja Tado la etiologa ya evolucion misma (ambas nociones de ter palcopatol6gio) e+ reatvizada, Segan Schneider “la ‘sion de calificar'a un sinoma como cxquizrénica no ha “i adoptarse de modo personaly subjetiv, sino a ser posible {ic Scverdo con otros abservadores” (C1#NPIDER 1980179, para slur fnalmente“yo.ne puedo afirmar eso es un esquire tino: a esto denomine yo exquizatrena; a bien eso es lo que «sign corientemente, en la actualidad como exqulzotrena i 179) Es fl notaren estas afirmaciones la diferencia con 130 ams Scere conn) PatcoraToLoctte CUNICA 9 E68 131 cel tercer paradigma -por ejemplo la busqueda dol “trastorno [gencrador” de Minkowski, en ellas toda consideracién etiol®- fica que no sea orgénicamente comprobable~ es puesta entre aréntesis, ya no hat ninguna “estructura” que dé su logics al Conjunto de statomas. En su lugar viene el “consenso” ¥ la “ac- Wwalidad”™ Lanteri-Laura considera, sin embargo, que Ia fragmentacion progresiva yla pérdida de homogeneidad de la psiqulatria cone temporsnea resulta un obstaculo mayor ala hora de ikentificar lun euatto paradigma, aunque no podria concluirse su inexisten- ‘ia del hecho que no sepamos nada de EI “paradigona” lacaniano ‘Tomando una mayor distancia de los planteos de Lanteri Laura podemos destacar algunas aproximaciones v diferencias tere el psicoanalisis yel movimiento que gira en torno al treet pParadigma en la historia de la psiquiatia El psicoanaliss ha jugado un papel determinante en el pasaje det segundo paradigma al tercero: tanto por las hipotesis Psieo- [patologicas que Freud introduce, que tendzdn una ineidencia en {a psiquiateia a traves de Bleuler, como por la distincion entre neurosis» psicoss. Sin embargo, el modelo construido en el ter ‘cer paradigma sigue estando dentro del campo dela psiquiatia. {Una paiguiatri $a impactaca por las concepciones freudianas pero ala que se le unen ~como destacamos~ la fenomenologia, Ta teoria de la forma, la neurologia globalista, ene otras; © que, convergen en 1 modelo érgano-dinémice de H. Es, el cual i tentaba reunir estas diversas relerencias para armar con ella Un sistema que brinde un soporte teorico a la prdctica psiquistei «2. Podelamos ubicar los trabajos de J. Lacan ~incluso desde su poca paiquistrica-en una busqueda que, si bien comienza en el Stho del tercer paradigma lo articula de un modo singular con, el segundo, en expecal a partir de introduc un concepto dee trsctura radicalmente diferente. Este pasard a estar reterido ala fstructura del lenguaje y buscars articular a dicha estructuea el ttecto subjetivo. Un hilo cricial que marca las diferencias entre fl pstcoandlissy la psiquiatra (del tercer paradigma) lo const luyeet debate que mantiene J. Lacan con H. By . Este debate tava lugar en el segundo eoloquio de Bonneval en 1946, dedicado a Le _steogénesis de as neurosis yas pscoss. Vemos que el tule mismo Se ubiea bien en la égica de las “grandes estructras psicopato Togieas” tanto porque se centra en la oposicion neurosts-psicosis ‘como por la discusion psicopatoldgiea que evoca Ia considera ‘on de la pstcogénesis. La poneneia de J. Lacan, titulada “cerca ‘dela cansalidad psiguicerealiza un desmontaje critica del modelo ‘rgano-dinamico cle H. Ey. Demuestra que éste no deja de tra se de un organicismo ~por mas dinémico y alejado cel meca siclsmo que se declare proponiendoa, asu vez, una concepeiGn ‘aicalmente distinta dela locura, la cavsalidad el problema {Mela libertad, central ‘mo, lo-cual lo volverta indilerente a lo que ocurre a su alrede- dor”. Se asemeja a lo que Kripelin describfa como indiferencia ‘everasentainfencia Si bien hay une Viculason entre 600 yOu Used ‘termina, su alcance vari. 28 eae respect lan consderaciones de Freud tant ene! Nistor Scheer (Feud 191) como en “Tntoduccsn af Narciso” (ew iin 29 Emin “anno” plc tain una conn de a pone PascoraTotoctatcusica Ac 167 afectiva®. Pero Bleuler agrega la hipatesis de que esto se debe 2 la predominancia de la esfera del deseo sobre la percepcidn de ln realidad” (Bercherie 1980, 156) Este es un sintoma fundamen: tal segun Bleuler, tal ver el que mejor muestra Ia esencia de su concepcion del cuadro esquizotrenico Finalmente, la ambivalencia afectiva® (o sea Ia esclacion en- teeel amor el odio, la difcultad para mantener un vineuloafec: tivo estable) tambien es explicada por Bleuler como efecto de la Imposibilidad de mantener una asociacion de representaciones ‘onentada por una representacion-meta firme que no deje des ‘larse u oscilar las mociones afectivas del sujeto. Est se acom: pana de otras perturbaciones de Ia afeetividad (como reaetvidad, paradojal rigiler emocional, et) ?Para Bleuler igual que para Krapelin (que habla de sindrome basal ysfntomas aecesdrios), el deliro, las alscinaciones, los tras tomes del lenguaje la escetura, ete, no son sintomas funda Imentales sine accesories, 0 sea, pueden estar 0 no; su presencia fo es sufieente para establecer tn diagndstico ys auserca no ‘xcluye la posiblidad del misma. Bleuler, siguiendo a Krapelin, también distingue formas elt hicas de Ia Esquizofrenta: paranoide, hebetrénica y cataténiea, ‘estas les agregar la forma simple, en la cual se trata de la pre Sencia de esta triada sintomatica basal (autismo, ambivalencia y trastornos de asociacion), y donde abundan los “sintomas nega livos” de la Esquizofrenia las manifestaciones mas defctarias mundo x que no x conecta con nada defo que lo rode. Esto constitye {in pruico lamentabiemente mn diundido ¥ que se comets, Por ‘Semple, con a dea feudiana de que o habia transference a a ‘ou Ete peje, que nose conde con inexperience ns neon resisencal cel sbordje dei picons No podemon desar. Hae ge sta cust, remitmos 5 (Lester 2008). 0 Como antipdbamos el aspects dserpive dela Esquizofrenia no fete may ormente dela gue Krapelin haa planteado respecte dels De Iencia Pecos Lo que ambia ese agrapemiente de certs snore Tas hipotesis queer dan fundamen focal se ela en el nore de Identermedad 41 Oto tino que es habitual nol ee reudiano, {2 Regencontrams una dierenia com el actual DSM TY, sane! cual de 168 Famay ScHETMAN com) dela enfermedad, menos productivas: abulia acentuada, poca 0 ‘hula conexign con el entoeno, la atoncion empabrecida, auseneia de afectividad en los vinculos, et. VIL De la PAC a tas Parafienias Como anticipamos, Krapelin seré permeable a muchas de las ‘ericas que despertaron los planteos de su Sexta Edicion, Una de ‘esas eriteas, que conviene considerar con certo detalle, prOvino ‘de un psiquiatea de Ia Escuela Francesa llamado Gilbert Ballet Ballet era diseipulo de Jules Séglas, uno de los principales ‘exponentes de esa Escuela, quien realiz6 aportes muy sigrfica- ‘vos especialmente en relacitin ala teorfa de las alucinaciones. ‘Ballet basa su critica ala Demencia Preco2 en que, segan afir ima, Krapelin agrapa demasiado, o sea ineluve demasiados Cua tiros mut diferentes bajo el mismo nombre de Demencia Preco?. :Por qué wn sujeto que presenta un dela paranoide relativar ‘mente florido, acompanalo por alueinaciones auditivas 0 visua- les estar incluido en el mismo grupo (de la Demencia Precoz) gue otto sujeto con un funcionamiento empobrecido, tastornen, icomotrices (hes, manierismos,estereotipias),alteraciones del Tenguale, ee-? Que habria de tan en comin entre estos dos cas08 que ustificaria an misma diagnéstica para ambos? "A partir de estas y otras consideraciones, Ballet propone un nuevo euiadro al que lama Psicosis Alucinatoria Crénica (PAC). ‘Yapova esta propuesta en una hipdtess respecto al mecarisme de produccion de las alucinaciones, basado en la idea de und “denagregacion de la personalidad” ‘Sa planteo es que en estos suetos la personalidad se des-agre: 1, sequiebra, se escinde®, lo que hace que el sujeto 0 recone Tidad, que en muchas sepectos es secjnte ata que propone Bevis Pero conviane regitartambientae ferences, especalmentenelo que ‘hace al maaan. Para Blelers ala de wn testo de la func Socata, Lor plantcos Je Daler eatin mds cercanos Ia noion onsite antecedente det mise (aunque Clcrambault munes ht Faye cade on sm eto Picorntovoci: CUNICA FCA 169 ‘como propios ciertos pensamientos, Ballet afirma que esto tiene lun cortelao clinico en el fendmeno elemental lamado “eco del ppensamiento”, an fenémen en el cul el sujetosente que "algo" phensa dentro suyo" pero No puede reconocer ese pensar coma propio; es un pensamtento de etre aunque sea en su propia men lec En general toma la forma de “algo habla en mi cabeza, algo Ime piensa, algo me dice” Ballet atrbuve este fendmeno a Ia desagregacidn de la per- sonalidad. El paso siguiente es que esos pensamientos, vividos Como ajenos, Hene tina forma angloga a las alueinactones, espe- ‘Galmente alas verbales, ya sean intemas o externas. La PAC tin cuadeo en el que el sueto ests invadido por estos alacinacio hes, generalmente acompanadas por eco del pensamiento, a las jae puede (ono) seguir la formacion de un deri, generalimen- tea partir de ~y en respuesta a estos fendmenos alucinatorios, ro también hay casos donde ol delirio no aparece 0 es débily psajero ‘Agrega Ballet que las psicosis alucinatorias erinicas pucden ‘volucionar hacia un cierto deterioro ono, sea que la evolucion ts variable y dependle mucho de cada caso [ste cuadro tuvo mucha difusion en la psiquiatela francesa + de hecho se sigue ublizando. Ademés, fue ano de los motivos {que hizo que Krapelin, en la octava edicign de su Tratado, incl ‘era, entee la Paranoia y la Demenecia Precoz, al modo de sna co lgoria intermedi, un conjunto de enfermedades bajo el nombre slo"grupo de las Paratrenias”™ Se caracterizan, en general, por presentar delirios general ‘mente acompanados por alucinaciones, pero en los que no hav tin trastorno marcado de la voluntad y de la afectividad ni tarn- poco se aprecia un deteriora rpido de las facultades mentales, poe lo que no deberian ser incluidos dentro del grupo de la De. tmencla Precoz, Dentro de las Parafrenias hay varias formas clinicas que ie- vem en coman la presencia de un deliio, en general al: mado 1H Hay: que distingu las Parafrenia de Kraepelin de wo que hace Freud ‘at temine patatrnia. Fwd condones lps de "Paracas com fonts de "Equtaotenia” propane mu termino "pater. Frese Cites las denominacones “Demenca recor” Eaqsoienia st Puen earn aaa 170 Fanci Sues (on) paranoide aunque no tan sistematizado como el de la Paranoia ‘verdadera, pero mas consistente, perdurable y coherente que el de las formas paranoides de la Demencia Precoz. Tambien en ge ‘eral “aunque no siempre ni para todas las formas clinicas el delirio stele estar acompanade de algtin tipo de fendmeno al Cinatono, ya sean alucinaciones visuales © auditivas o interpre- Taciones de recuerdos, ‘Krapelin describe cuatro formas clinicas dentro de las Para- frenias! La Sistemética es la mis frecuente de alguna manera he redera de la Paranoia Fantastica de la cuarta edieion (un dino paranoico con alucinaciones profusss). Otras dos formas menos. [recuentes son la Expansiva la Confabulatoria, que son descrip. tas como mut proximas ala Paranoia, con may poca frecuendla dle alucinaciones y un delirio mis consistente. Enize estas dos, To que las distingue es Ia tematica: Ia Parafrenia Expansiva se caraeteriza por "un deliria de grandeza exuberante eon humor ‘exaltado” mientras que la Contabulatoria es semejante a esta pero se diferencia porel “papel dominante que juegan en ella las Hlusiones de recuerdo”, Finalmente ests la Paratrenia FantSsti-

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