Anda di halaman 1dari 7

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP - RS HASAN SADIKIN BANDUNG

DOPS
Oleh : Anindita Noviandhari
Sub Bagian : Nefrologi
Pembimbing : Prof. Dr. dr. Nanan Sekarwana, Sp.A(K)., MARS
Prof. Dr. dr. Dedi Rachmadi Sambas, Sp.A(K)., M.Kes
Prof. Dr. dr. Dany Hilmanto, Sp.A(K)

Hari/tanggal : Mei 2017

METODE PENENTUAN GLOMERULAR FILTRATION RATE

Berbagai parameter fungsi ginjal seperti glomerular filtration rate (GFR), renal plasma flow
(RPF), maupun fungsi reabsorpsi dan ekskresi berbagai substansi dapat dievaluasi dan diukur secara
akurat. GFR merupakan parameter yang paling umum digunakan untuk memperkirakan fungsi filtrasi
nefron secara keseluruhan. Pengetahuan mengenai penghitungan GFR berperan dalam menentukan
tahap penyakit ginjal, memperkirakan terjadinya end stage renal disease (ESRD), menyesuaikan dosis
obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal, dan dalam penghitungan jumlah pemberian cairan.
Penurunan GFR dapat menjadi satu-satunya tanda terjadinya gangguan ginjal walaupun hasil analis
urin dan komposisi elektrolit serum masih terbilang normal.

GFR berkaitan erat dengan klirens suatu substansi. Konsep klirens dihasilkan dari fakta
bahwa berkurangnya jumlah suatu substansi dari plasma harus sesuai dengan ekskresi substansi
tersebut ke dalam urin. Formula standar untuk kecepatan klirens ginjal adalah:

Cx = Ux x V
Px

Cx : klirens substansi x per menit (ml/menit)


Ux : konsentrasi substansi x dalam urin (mg/dl)
V : volume urin per menit (ml/menit)
Px : konsentrasi substansi x dalam plasma (mg/dl)

Klirens pada umumnya dinormalisasi terhadap standar 1.73 m 2 yaitu luas permukaan tubuh ideal
orang dewasa (Cx dalam ml/menit/1.73 m2).

Penentuan GFR dapat dilakukan menggunakan kecepatan filtrasi suatu substansi oleh ginjal.
Suatu substansi dapat dijadikan acuan untuk mengukur GFR apabila memenuhi kriteria berikut:

1. Tidak bersifat toksik


2. Bersifat inert secara biologis
3. Tidak berikatan dengan protein dalam plasma
4. Difiltrasi secara sempurna oleh glomerulus
5. Tidak direabsorpsi oleh tubulus ginjal
6. Tidak disekresikan oleh tubulus ginjal
7. Tidak ada ekskresi ekstrarenal
8. Pemeriksaan sensitif dan dapat dipercaya
9. Klirens tidak dipengaruhi oleh konsentrasi di dalam plasma

Penanda endogen yang umum digunakan untuk menentukan GFR adalah kreatinin, cystatin C, dan
blood urea nitrogen (BUN). Sedangkan penanda eksogen yang umum digunakan antara lain adalah
inulin, iothalamate, ioheksol, serta agen raionuuklida (DTPA, EDTA, iothalamat).

a. Klirens Inulin

Klirens inulin merupakan baku standar bagi pengukuran GFR. Inulin merupakan polisakarid
fruktosa dengan berat molekul 5200 dalton dan rerata diameter molekul 1.5 nm. Inulin difilter dengan
bebas, tidak berikatan dengan protein, serta tidak direabsorpsi, disekresi, maupun dimetabolisme oleh
ginjal sehingga klirens inulin menggambarkan GFR dengan sempurna (Cx=CIn=GFR).

Pengukuran GFR menggunakan klirens inulin membutuhkan pemberian dosis inisial yang diikuti
dengan pemberian kontinyu secara intravena untuk mencapai dosis inulin plasma yang stabil. Tidak
tercapainya dosis stabil pada pemberian inulin dapat menyebabkan overestimasi nilai GFR. Setelah
penyeimbangan selama kurang lebih 45 menit, sampel urin dikumpulkan setiap 10 hingga 20 menit,
baik secara manual atau menggunakan kateter. Cairan per oral diberikan sebanyak 500 hingga 800
ml/m2 untuk mempertahankan aliran urin. Setiap volume urin yang dikeluarkan kemudian digantikan
dengan cairan per oral.

Penggunaan klirens inulin dalam menentukan GFR pada anak-anak memiliki keterbatasan
khusus. Sebagian besar anak masih memiliki kemampuan toilet training yang terbatas sehingga dapat
menghambat pengumpulan serial urin bila kateter tidak digunakan. Selain itu, kelaian urologis
menjadi penyebab umum terjadinya gangguan ginjal pada anak-anak. Adanya refluks vesikoureteral,
neurogenic bladder, serta bladder disynergia dapat mempengaruhi hasil pengumpulan urin.
Pemeriksaan inulin dianggap tidak terlalu spesifik dan memiliki potensi bahaya (boiling acid
reagents). Oleh sebab itu penggunaan klirens inulin standar pada anak-anak dinilai kurang praktis.

b. Klirens Kreatinin

Kreatinin diproduksi melalui degradasi enzimatik kreatin yang disintesis terutama di otot.
Konsentrasi serta eksresi kreatinin dalam urin ditentukan oleh katabolisme otot dan dengan demikian
menggambarkan massa otot. Kreatinin memiliki berat molekul 113 dalton dan dieliminasi dari tubuh
secara eksklusif oleh ginjal melalui filtrasi glomerular dan sekresi tubular. Pada keadaan stabil,
konsentrasi kreatinin serum berbanding lurus dengan massa otot, namun berbagai faktor fisiologis,
patologis, maupun farmakologis dapat mempengaruhi konsentrasi tersebut.
Meskipun tidak seakurat inulin, kreatinin urin dapat pula digunakan untuk memperkirakan nilai
GFR. Hal ini disebabkan pada keadaan stabil produksi serta ekskresi kreatinin melalui urin relatif
konstan. Penilaian GFR menggunakan metode klirens kreatinin membutuhkan pengumpulan sampel
urin 24 jam. Volume urin kemudian dihitung dan urin dianalisa untuk menentukan konsentrasi
kreatinin. Pengambilan sampel darah juga dilakukan bersamaan dengan pengumpulan urin.

Hasil penghitungan klirens kreatinin bervariasi dan dipengaruhi oleh berbagai faktor. Nilai yang
rendah dapat mengindikasikan pengumpulan urin kurang dari 24 jam atau hilangnya sejumlah urin
saat pengumpulan. Pada sisi lain, variasi nilai yang tinggi dapat disebabkan oleh adanya refluks
vesikoureter atau pengosongan kandung kemih yang tidak adekuat.

Produksi kreatinin bersifat tidak konstan dan dipengaruhi oleh usia serta jenis kelamin.
Konsentrasi kreatinin akan meningkat seiring dengan pertambahan usia dan lebih tinggi pada laki-
laki. Hal ini dapat disebabkan karena adanya perbedaan massa otot. Faktor lain yang dapat
mempengaruhi konsentrasi kreatinin adalah diet, konsumsi daging merah, aktivitas fisik, serta
pireksia.

c. Kreatinin Serum

Adanya hubungan erat antara klirens kreatinin dan GFR serta antara produksi kreatinin serum
serta massa otot menghasilkan suatu konsep estimasi GFR (eGFR) melalui kreatinin serum dan
habitus tubuh yang dikemukakan oleh Schwartz et al. melalui suatu formula yaitu:

eGFR (ml/menit/1.73 m2) = kL


Scr
k : konstanta
L : tinggi badan (cm)
Scr : kreatinin serum (mg/dl)

Nilai konstanta ditentukan oleh Schwartz et al. berdasarkan kreatinin dan berbeda sesuai dengan
umur.

Usia Nilai k
Remaja laki-laki 0.70
Remaja perempuan 0.55
Bayi aterm 0.45
Bayi preterm 0.33

Nilai GFR yang dihasilkan melalui formula Schwartz secara umum memberikan estimasi yang baik
bila dibandingkan dengan data klirens kreatinin maupun inulin.

Formula Schwartz kemudian mengalami revisi untuk menghindari terjadinya overestimasi


GFR. Formula Schwartz yang dimodifikasi menggunakan nilai k tunggal untuk menentukan nilai
GFR pada anak-anak dengan gagal ginjal kronis (GGK) yang berusia 1.5 hingga 8 tahun. Formula
Schwartz yang telah dimodifikasi adalah sebagai berikut:

eGFR (ml/menit/1.73 m2) = Tinggi Badan (cm) x 0.413


Kreatinin Serum (mg/dl)

d. Cystatin C

Cystatin C (Cys-C) merupakan suatu molekul dengan berat 13 kDa yang diproduksi oleh
berbagai sel berinti. Cys-C difiltrasi oleh glomeruli dan di reabsorpsi di tubulus proksimal oleh proses
endositosis yang difasilitasi oleh megalin sehingga dapat ditemukan di dalam urin dalam jumlah yang
insignifikan. Megalin juga memfasilitasi endositosis molekul albumin yang terdapat dalam filtrat
glomerulus. Oleh sebab itu, kejenuhan megalin oleh albumin pada kondisi proteinuri dapat
mengakibatkan peningkatan ekskresi Cys-C dalam urin tanpa mempengaruhi konsentrasi di dalam
serum.

Konsentrasi Cys-C di dalam serum tidak mengalami perubahan yang signifikan dari waktu ke
waktu pada satu tahun pertama kehidupan, walaupun pada beberapa kondisi klinis dapat
mempengaruhui konsentrasi Cys-C serum. Cys-C dinilai lebih akurat dalam mendeteksi perubahan
nilai GFR yang kecil. Namun, Cys-C hampir seluruhnya di reabsorpsi dan dimetabolisme di tubulus
proksimal sehingga Cys-C tidak bisa digunakan untuk memperkirakan nilai GFR berdasarkan teknik
klirens pada umumnya. Di sisi lain, Cys-C dapat menjadi suatu indikator awal terjadinya kerusakan
tubulus proksimal.

e. EDTA, DTPA, dan Iothalamat

Diethylene triamine penta-acetic acid (DTPA) memiliki berat molekul sebesar 393 dalton dan
diekskresikan melalui filtrasi glomerulus. Pengukuran kadar DTPA di ginjal dilakukan dengan
menggunakan kamera skintilasi dan kompleks technetium 99m (99mTc)-DTPA. Namun, korelasi antara
DTPA dengan klirens kreatinin 24 jam tidak begitu erat. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya
kemungkinan disosiasi 99mTc dengan DTPA selama pengukuran. Oleh karena itu, hasil pengukuran
berkaitan erat dengan ligan yang berikatan dengan DTPA.

Ethylene diamine tetra-acetic acid (EDTA) adalah penanda lain yang dapat digunakan untuk
memperkirakan nilai GFR. EDTA memiliki berat molekul sebesar 292 dalton. Klirens plasma dari
chromium-51-EDTA berkorelasi baik dengan klirens inulin ginjal dan oleh karena itu
mengindikasikan EDTA sebagai penanda yang cukup baik untuk menilai GFR.
Iothalamat merupakan molekul dengan berat 637 dalton yang dapat digunakan baik dengan atau
tanpa label radionuklida. Konsentrasi di dalam plasma dapat dinilai dengan x-ray floresens,
kromatografi cairan performa tinggi, maupun elektroforesa kapiler. Klirens plasma dari iothalamat
13% lebih tinggi dari EDTA dan terbukti bahwa iothalamat disekresikan secara aktif serta direabsorpsi
oleh sel tubulus proksimal. Klirens iothalamat oleh ginjal melebihi klirens inulin pada pasien dengan
fungsi ginjal yang normal, sehingga iothalamat tidak direkomendasikan sebagai penanda dalam
pengukuran GFR.