Anda di halaman 1dari 16

REFERAT

COLON IN LOOP

Pembimbing :

dr.Ratna Gina R, Sp.Rad

dr.Inez Noviani Indah, Sp.Rad

Disusun Oleh :

Rahmat Safriansyah

030.12.219

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Rumah Sakit Umum Daerah karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode Kepaniteraan 8 Mei 1 April 2017

1
DAFTAR ISI
Daftar isi . 2
Bab I. Pendahuluan .. 3
Bab II. Menjelaskan tentang colon 4
2.1 Anatomi dan fisiologi 4
2.2 Fungsi usus besar 6
2.3 Etiologi dan patologi 7
Bab III. Pemeriksaan radiologik colon 11
3.1 Definisi 11
3.2 Tujuan 11
3.3 Persiapan alat dan bahan 11
3.4 Persiapan pasien 11
3.5 Posisi pemeriksa 12
3.6 Cara pemeriksaan 12
3.7 Komplikasi 14

Bab IV Kesimpulan 15
Daftar pustaka .. 16

2
BAB I

PENDAHULUAN

Ilmu pengetahuan di bidang kedokteran semakin berkembang yaitu dengan


ditemukannya alat dan metode yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosa terhadap
penderita dilakukan berbagai cara antara lain: pemeriksaan fisisk, pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan secara radiologis.

Pemeriksaan secara radiologi mampu memberikan informasi secara radiografi yang


optimal baik keadaan anatomis maupun fisiologis dari suatu organ di dalam tubuh yang tidak
dapat di raba dan di lihat oleh mata secara langsung serta mampu memberikan informasi
mengenai kelainan-kelainan yang mungkin dijumpai organ-organ yang akan diperiksa.

Pada saat ini hampir semua organ dan sistem di dalam tubuh kita dapat di diperiksa
secfara radiologis, bahkan setelah ditemukan kontras media yang berguna memperlihatkan
jaringan organ yang mempunyai nomor atom yang lebih kecil sehingga kelainan pada organ
tersebut dapat didiagnosa. Pemeriksaan radiologi secara garis besar dibagi menjadi dua
bagian yaitu pemeriksaan radiologi tanpa kontras dan pemeriksaan radiologi yang
menggunakan bahan kontras. Dalam penyusunan referat ini, penulis menyajikan salah satu
pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras yaitu pemeriksaan colon in loop.
Pemeriksaan colon in loop adalah pemeriksaan secara raiologi yang menggunakan bahan
kontras positif yaitu Barium Sulfat dan bahan kontras negatif yaitu udara dengan tujuan untuk
mengvisualisasikan keadaan colon atau usus besar yang dimasukan ke dalam tubuh melalui
anus.

Adapun teknik-teknik yang rutin dilakukan pada pemeriksaan colon in loop yaitu
dengan menggunakan proyeksi antero-posterior, postero-anterior, lateral, obliq kanan dan
kiri.

3
BAB II

MENJELASKAN TENTANG COLON

2.1 Anatomi dan fisiologi

Usus besar atau Kolon merupakan bagian yang memiliki panjang 5-6 kaki, berbentuk
U terbalik yang berasal dari usus besar (saluran gastrointestinal bagian bawah). Menurut
definisi, sekum (dan usus buntu) dan ano-rektum, yang merupakan bagian dari usus besar,
tidak termasuk dalam usus besar.
Secara embriologis, kolon berkembang sebagian dari midgut (kolon ascending ke kolon
transversal proksimal) dan sebagian dari usus belakang (kolon transversal distal sampai kolon
sigmoid).
Pada radiografi abdomen polos, usus besar terlihat diisi dengan udara dan beberapa
bahan feses. Kolon tersebut diidentifikasi dengan haustra (sacculasi tidak teratur yang tidak
teratur yang menyertai connventes valvulae lengkap di jejunum).
Anatomi usus besar ditampilkan pada gambar di bawah ini.1

4
1. Kolon asendens
Kolon ascending (kanan) terletak secara vertikal di bagian kanan lateral rongga
perut, menempati fosa iliaka kanan, daerah lumbar kanan dan hipokondrium kanan.
Ujung buta proksimal (kantong) kolon asendens disebut sekum. Colon yang naik
mengambil belokan kanan tepat di bawah hati dan menjadi kolon transversal, yang
memiliki jalur horizontal dari kanan ke kiri, menempati hipokondrium kanan,
epigastrium, dan hipokondrium kiri.1
2. Kolon tranversum
Kolon tranversum menyilang mengambil belokan kanan di bawah limpa
(membelok ke bawah membentuk fleksura coli sinistra (fleksura lienalis)) dan
menjadi kolon desendens , yang terletak secara vertikal di bagian kiri paling lateral.
Dari rongga perut, menempati hipokondrium kiri, meninggalkan daerah lumbar, dan
fosa iliaka kiri.1
3. Paracolic gutters
Lateral dari kolon ascending dan descending adalah paracolic gutters kanan dan
kiri dari rongga peritoneum, dimana cairan / nanah di perut bagian atas dapat menetes
ke dalam rongga pelvis. Kolon asendens dan desendens mengacu pada ginjal, ureter,
dan pembuluh gonad dari sisi yang sesuai yang berada di belakang mereka di
retroperitoneum; Kolon asendens juga terkait dengan loop C (bagian kedua)
duodenum.1
4. Kolon tranversum dan kolon sigmoid
Kolon transversal dan kolon sigmoid memiliki mesenterium (mesiformori
transversal dan mesigon sigmoid), tetapi kolon ascending dan kolon desendens
retroperitoneal, sedangkan sekumnya bersifat intraperitoneal namun menggunakan
mesenterium ileum. Dasar mesocolon melintang terletak secara horizontal di
duodenum dan pankreas. Omentum yang lebih besar memiliki beberapa bagian,
termasuk lapisan omental berlapis 4 yang menggantung di kolon transversal dan
ligamen gastro-lambung 2 lapis yang menghubungkan kelengkungan lambung dan
kolon tranversum yang lebih besar.1
Tiga kolon tenia longitudinal ada di sekum, kolon asendens, kolon transversal,
kolon desendens, dan kolon sigmoid; Mereka tidak ada di rektum. Di kolon asendens
dan desendens, mereka berada di anterior dan pada aspek posterolateral dan
posteromedial. Tambahan lemak, mengandung pembuluh darah kecil, yang disebut
pelengkap omental (lampiran epiploicae) melekat pada usus besar.1
5. Perdarahan
Kolon diperdarahi oleh arteri mesenterika superior melalui kolik kanan dan
cabang kolik tengah dan oleh arteri mesenterika inferior melalui kolik kiri dan

5
beberapa cabang sigmoid. Cabang terminal dari arteri yang memasuki dinding kolon
disebut vasa recta.1

2.2 Fungsi usus besar adalah:


1. Organ pengering dan penyimpanan
Kolon normalnya menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus per hari. Karena
sebagian besar perncernaan dan penyerapan telah di selesaiakan di usus halus maka isi
yang di salurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tak diserap, dan cairan.
Kolon mengekstraksikan H2O dan garam dar isi lumennya. Apa yang tertinggal dan
akan dikeluarkan disebut feses (tinja).2
2. Motilitas
Kontraksi haustra secara perlahan mengaduk isi kolon maju mundur untuk
mencampur dan mempermudah penyerapan sebagian besar cairan dan elektrolit yang
tersisa. Gerakan massa beberapa kali sehari, biasanya setelah makan, mendorong
feses dalam jarak jauh. Pergerakan feses ke rektum memicu refleks defekasi, yang
dapat dicegahsecara sengaja oleh yang bersangkutan dengan mengkontraksikan
sfingter ani eksternus sampai waktu yang tepat untuk eliminasi.2
3. Menghasilkan bakteri
Karena gerakan kolon yang lambat maka bakteri nmemiliki waktu untuk tumbuh dan
menumpuk di usus besar. Jumlah bakteri yang hidup di kolon manusia adalah sekitar
10 kali lebih banyak daripada sel yang ada di tubuh manusia. Secara kolektif, massa
bakteri ini memiliki berat 1000 g.2
Mikroorganisme kolon ini biasanya tidak saja tidak membahayakan teteapi
kenyataanya dapat bermanfaat. Sebegai contoh, bakteri penghuni dapat;
meningkatkan imunitas usus, mendorong motilitas kolon, membantu memelihara
intergritas mukosa kolon, dan memberi kontribusi nutrisi.2
4. Absorbsi air dan garam
Kolon dalam keadaan normal menyerap garam dan H2O. Natrium diserap secara aktif
Cl- mengikuti secara pasif menuruni gradien lstrik, dan H 2O mengikuti secara
osmotis. Kolon menyerap sejumlah elektrolit lain serta vit.K yang disintesis oleh
bakteri kolon.2
Melalui absorbsi garam dan H2O terbentuk massa yang padat

2.3 Etiologi dan patologi


1. Kolititis
Dengan istilah kolitis dimaksudkan penyakit-penyakit inflamasi pada kolon. Berbagai
jenis penyakit inflamasi kolon mengahasilkan perubahan beraneka ragam pada
mukosa dan dindingnya. Tidak ada satupun tanda radiologik yang khas untuk
golongan ini.3

6
Berbagai bentuk perubahan pada kolon dari yang ringan sampai berat dapat di
sebutkan sebagai berikut:
a) Perubahan mukosa, dapat berupa hilangnya struktur linea innominata, granuler,
atau timbulnya ulsera (halo-signb, bulls-eye, target lesion).
b) Perubahan dinding, dapat berupa hilanya/berkurangnya haustrae, kekakuan dan
kerancuan dinding, lumen menyempit, dan pemendekan kolon.
1) Kolitis ulseratif, dimulai dari rektum ke arah proksimal mukosanya
memperlihgatkan gambaran granuler dengan bintik-bintik halus barium di
antaranya. Perubahan mukosa ini bersifat merata dan simetris.3

Gambar 2. Total kolitis dan pseudopolyposis luas.

2) Kolitis Crohn, terbanyak di kolon ssi kanan dan ileum terminal. Ulkus aptosa
memperlihatkan perubahan khas pada mukosanya di samping kerancuan
dinding kolon. Perubahan pada Crohn bersifat terbatas dan asimetris.3

Striktura, displasia, dan fecal impaction,merupakan komplikasi tersering pada kolitis


ulseratif; sedangkan fistulasi, abses, dan massa tumor, pada kolitis Crohn.

2. Karsinoma
Karsinoma kolon secara radiologik memberikan penampilan sebagai berikut:
a) Penonjolan ke alam lumen (Protuded lesion)
Bentuk klasik tipe ini adalah polip, Polip dapat bertangkai (pedunculated) atau
tak bertangkai (sessile). Dinding kolon seringkali masih baik.3

7
Gambar 3.Polip pedunculated (panah) di Gambar 4. Polip tak bertangkai (sessie)
lumen duodenum desendens

.
b) Kerancuan dinding kolon (colonic wall deformity)
Dapat bersifat simetris (napking ring) atau asimetris (apple core. Lumen kolon
sempit dan ireguler. Kerapkali hal ini sukar dibedakan dengan kolitis Crohn.3

8
Gambar 5. Bentuk Napking Ring dari Gambar 6. Bentuk Apple Core dari karsinoma
karsinoma kolon kolon

c) Kekakuan dinding kolon (rigidity colonic wall)


Bersifat segmental, terkadang mukosa masih baik. Lumen kolon dapat/tidak
menyempit. Bentuk ini sukar dibedakan dengan kolitis ulseratif. 3

Gambar 7. Bentuk kekakuan dinding pada karsinoma

Pada bentuk-bentuk tadi, dapat dimnintakan pemeriksaan endoskopi untuk biopsi

3. Divertikel
Merupakan kantung-kantung yang menonjol pada dinding kolon, terdiri atas lapisan
mukosa dan muskularis mukosa.3

9
Gambar 8. Divertikel kolon

4. Polip
Pada radiograf yang terpenting adalah bahwa sessile polyp harus
terlihat adanya kubah (dome) dan dasarnya (base). Sedangkan pada
pedunculated harus dapat terlihat kepala (head) dan tangkainya
(stalk).3

BAB III

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK KOLON

3.1 Definisi
Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan sianr X terhadap usus besar untuk menilai
anatomi, fungsi dan kelainan kelainan dari usus besar dengan memasukan bahan

10
kontras media melalui anus. Sehingga mendapatkan gambaran radiografer dan
ekspertisenya.4

3.2 Tujuan
Untuk mengetahui anatomi dari usus besar sehingga dapat memberikan gambaran
radiografi Colon in loop dengan baik dan apat membantu klinisi dalam menegakkan
diagnosa.4

3.3 Persiapan alat dan bahan


a) Siapkan bahan dan alat-alat pemeriksaan, yaitu:
Barium Sulfat (BaSo4) 100 grm
Air bersih 900 cc
Colon set
Standart infus
Plester
Jelly
Sarung tangan
b) Buat barium sulfat suspensi dengan mencampurkan Barium dengan air bersih dengan
perbandingan 1 : 9 ssehingga menghasilkan Barium Sulfat suspensi 1 liter (1000 ml).
c) Tempatkan Barium Sulfat suspensi ke dalam colon bag.
d) Pasangkan pompa udara ke selangnya.
e) Besikan vaselin pada canul colon.
f) Gantungkan colon set pada tiang infus.4

3.4 Persiapan pasien


Syarat utama pada radiografik kontras ganda ialah bahwa kolon harus bersih sama sekali
dari kotoran. Untuk memperoleh hal itu haruslah selalu diingat prinsip dasar persiapan
penderita yang terdiri atas.3
1 Mengubah pola makan
Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, low residue, dan tidak
mengandung lemak. Ini dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya
bongkahan-bongkahan tinja yang keras.3
2 Minum sebanyak-banyaknya
Oleh karena penyerapan air di sauran cerna terbanyak kolon, maka pemberian minum
ini dapat menjaga tinja agara tetap lembek. Untuk menjaga kebutuhan kalori dan
keseimbangan elektrolit dapat diberikan oral enteral feeding berupa bubuk yang
dilarutkan dalam air.3
3 Pemberian pencahar
Apabila kedua hal di atas dijalankan dengan benar, maka pemberian pencahar
hanyalah sebagai pelengkap saja. Pada beberapa keadaan, seperti: orangtua, rawat
baring yang lama, dan sembelit kronis, pencahar ini mutlak diberikan.
Sebaiknya dipilih pencahar yang mempunyai sifat-sifat sebagai berikut:
a) Melembekan tinja dan meningkatan peristalsis
b) Mempunyai citra rasa yang enak
c) Mempunyai kemasan yang menarik
Umumnya pemakaian pencahar hanyalah bersifat sementara, walaupun
demikian harus tetap diwaspadai terjadinya kebiasaan memakai laxative (laxative

11
habits). Milk of magnesia atau magnesium sulfat dapat diberikan sebagai alternatife
dan memberikan hasil yang cukup baik dalam 6-8 jam setelah pemakaian.3
Pemakaian menunjukan salah satu kegagalan persiapan disebabkan keengganan
penderita untuk memakan pencahar oleh karena tidak mempunyai sifat-sifat tadi.
Lamanya persiapan dapat berkisar antara 1-2 hari bergantung pada keadaan penerita
dan klinisnya.3

3.5 Posisi pemeriksaan


a. Pasien diposisikan AP Supine. Periksa terlebih dahulu perut pasien, jika ada benjolan
di perut pasien pasang marker mengelilingi benjolannya.
b. Dibuat plain foto abdomen.
c. Bila persiapan bagus, pemeriksaan dapat dlanjutkan.
d. Pasien di posisikan tidur miring ke arah kiri untuk di masukkan kanul ke dalam
lubang anus.
e. Barium dan kontras negatif dimasukan sambil diikuti dengan fluroscopy sampai
mencapai rektum kemudian diambil foto posisi lateral.
f. Teruskan pemasukan kontras hingga mencapai caecum dengan diikuti flouroscopy
kemudian buat radiograf single contras, posisi AP supine.
g. Kontras barium dikeluarkan melalui canule dengan meletakan colon bag lebih rendah
dari pasien.
h. Dipompakan kontras negatif hingga colon menggembung dengan diikuti flouroscopy
kemudian buat radiograf double contras, posisi AP supine.
i. Canule dicabut, kemudian pasien diminta untuk BAB (buang air besar).
j. Pemeriksaan colon in lopp di akhiri dengan pengambilan foto post defekasi.
k. Pemeriksaan telah selesai dilakukan dan pasien diminta untuk berganti pakaian
kembali dan selanjutnya menunggu hasil pemeriksaan.4

3.6 Cara pemeriksaan


1. Media kontras
Kontras yang lazim dipergunakan ialah larutan barium dengan konsentrasi berkisar
antara 70-80% W/V% (Weight/Volume). Banyaknya (ml) larutan sangat bergantung
pada panjang pendeknya kolon. Umumnya 600-800 ml sudah memadai.3
2. Teknik Pemeriksaan
Kontras ganda memang relatif lebih sukar teknik penggunaanya dibanding kontras
tunggal, karena harus melalui tahapan-tahapan radiografik yang dihasilkan dapat
optimal.3
Tahapan-tahapan itu melputi.
a) Tahap pengisisan
Di sini terjadi pengisisan larutan barium ke dalam kolon. Sampai bagian kolon
manakah pengisisan tersebut sangat bergantung pada panjang pendeknya
kolon itu sendiri. Umumnya dapat dikatakan cukup bila sudah mencapai
fleksura lienalis atau pertengahan olon tranversum. Bagian kolon yang belum
terisi dapat diisi dengan merubah posisi penderita dari telentang (supine)
menjadi miring (right decubitus).
b) Tahap pelapisan
Dengan menunggu 1-2 menit apat diberikan kesempatan pada larutan barium
untuk melapisi (coating) mukosa kolon.

12
c) Tahap pengosongan
Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi sempurna, maka sisa larutan barium
dalam lumen kolon perlu dibuang sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali.
Caranya dengan memiringkan penderita ke kiri (left decubitus) dan
menegakkan meja pemeriksa (upright).
d) Tahap pengembangan
Di sisn dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen kolon. Usahakan jangan
sampai terjadi pengembangan yang berlebihan (overdistension) karena akan
timbul hal-hal yang tidak diinginkan.
e) Tahap pemotretan
Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka diakukan pemotretan
atau eksposur radiografik (radiographic exposure). Posisi penderita pada saat
pemotretan tergantung pada bentuk kolonnya dan/atau kelainan yang
itemukan. Hal yang sama juga berlaku untuk jumlah filim yang dipakai.
Umumnya dilakukan pemogtretan dengan metode lapangan-terbatas (spot-view)
terhadap bagian-bagian tertentu kolon, dan lapangan menyeluruh (overral-view) dari
kolon.3
3 Lama pemeriksaan
Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit. Makin lama pemeriksaan itu
berlangsung kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium di sepanjang kolon makin
besar.3
4 Alat-alat yang dipakai
Irigator plastik dengan balon dan pompa udara terpasang (attachable cufflator)
nsangat disukai untuk dipakai karena sifatnya yang fleksibel sehingga penderita tidak
perlu meninggalkan meja pemeriksaan pada tahap pengosongan.
Semua tahapan tersebut di atas dilakuakan di bwah kontrol fluoroskopi. Peranan
fluoroskopi di sini hanyalah untuk mengetahui posisis akhir larutan kontras pada
tahap pengisisan dan menilai cukup tidaknya pengembangan kolon pada tahap
pengembangan. Janagan menggunakan fluoroskopi untuk mendeteksi kelainan
patologis sebaiknya dicari dengan radiografi yang memang akan lebih jelas terlihat
ketimbang fluoroskopi.
Pemakaian spasmolitik tidaklah rutin sebagaimana halnya pada lambung yang
merupakan keharusan. Spasmolitik di pertimbangkan pemberiannya bila penderita
sangat mules sehingga dikhawatirkan terjadi tumpah kembali (bocor) larutan kontras
peranum.3

3.7 Komplikasi
Bila dikerjakan dengan benar, maka pemeriksaan radiologik kontras ganda ini merupakan
prosedur yang aman.
Komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu:3
1 Perforasi
Hal ini disebabkan karena pengisisan larutan kontras secara mendadak dan dengan
tekanan yang tinggi. Juga dapat terjadi akibat pengembangan yang berlebihan.
Hati-hati bila melakuakan pemeriksaan terhadap penderita dengan riwayat tifus
abdominalis, kolitis ulseratif, divertikulosis, atau pempitan lumen oleh karsinoma.3
2 Refleks vagal

13
Terjadinya keadaan ini biasanya disebabkan pengembangan yang berlebihan. Pusing,
keringat dingin, pucat, pandangan gelap, dan bradikardi, merupakan pertanda
terjadinya refleks vagal. Pemberian sufas atropin dan oksigen dapat mengatasi hal
tersebut.3

Gambaran radiologik 3

Kolon normal
Pada radiografi akan terlihat bangunan haustrae sepanjang kolon. Mulai dari distal kolon
desendens sampai sigmoid, haustrae semakin berkurang. Dalam keadaan normal garis-garis
haustrae haruslah dapat diikuti dengan jelas dan berkesinambungan.3

Gambar 10. Haustrae kolon

Kaliber kolon berubah secara perlahan, mulai dari sekum ( 8.5 cm) sampai sigmoid ( 2.5
cm). Panjang kolon sangat bervariasi untuk tiap individu, berkisar antara 91-125 cm, bahkan
lebih.3

Mukosa kolon terlihat sebagai garis-garis tipis ,halus, melingkar teratur yang dinamakan linea
inominata. Usus kecil berakhir di ileum terminal dan memasuki kolon di daerah yang disebut
regio ileosekal. Terkadang terlihat penonjolan muaranya ke dalam sekum yang sering di duag
polip.3

Sekum terletak di bawah regio tersebut sepanjang 6.5 cm dan lebar 8.5 cm. Nrmal sekum
menunjukan kontur yang rata dan licin. Apendiks merupakan saluran mirip umbai cacing
dengan panjang 2.5-22.5 cm. Kadang-kadang terlihat penonjolan muaranya ke dalam sekum.

Kolon asenden dimulai proksimal regio ileosekal sampai mencapai fleksura hepatika. Kolon
transversum merupakan bagian yang bebas bergerak, melintasi abdomen dan fleksura

14
hepatika sampai fleksura lienalis. Kolon desendens dimulai dan fleksura lienalis ke arah
bawah sampai persambungannya dengan sigmoid.3

Sigmoid merupakan bagian yang berkelok-kelok, berbentuk huruf S. Bentuknya yang


demikian itu seringkali menyukarkan penilaian radiografik proyeksi antero-posterior.Proyeksi
obliq dan lateral merupakan cara terbaik untuk mengatasinya.3

Rektum dimulai setinggi S3 , Lumenya berbentu fusiform, dan bagian tengahnya di sebut
sebagai ampula. Dinding postreirnya mengikuti kelengkungan sakrum.3

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pemerisaan colon in loop adalah pemeriksaan secara radiologik yang menggunakan
bahan kontras positif yaitu Barium Sulfat dan bahan kontras negatif Yaitu udara
dengan tujuan mengvisualisasikan keadaan colon atau usus besar yang dimasukan ke
dalam tubuh melalui anus.
Adapun teknik-teknik yang digunakan dan rutin dilakukan pada pemeriksaan colon in
loop yaitu dengan mengguanakan proyeksi antero-posterior, postero-anterior, lateral
obliq kanan dan kiri.

15
DAFTAR PUSTAKA

1 Vinay Kumar Kapoor, MBBS, MS, FRCS, FAMS Professor of Surgical


Gastroenterology, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medical Sciences, India
pada http://emedicine.medscape.com/article/1949039-overview di akses pada tanggal
15 Mei 2017
2 Lauralee S. Fisiologi Manusia edisi 6. Jakarta: EGC. 2014.
3 Sjahriar R. Radiologi diagnostik. Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2005.
4 RSUD Karawang. Pemeriksaan Radiologi Colon In Loop. Karawang. 2016

16