Perfusin vs.

Suministro de oxgeno en transfusin

con glbulos rojos "frescos" y "viejos": La evidencia
experimental.

Amy G. Tsai a, Axel Hofmann b, Pedro Cabrales a, Marcos Intaglietta a,*

Transfusion and Apheresis Science 43 (2010) 6978

Abstracto
Se revisan las pruebas experimentales que muestran los efectos sistmicos
y microvasculares de las transfusiones de sangre para apoyar al organismo
en hemodilucin extrema y choque hemorrgico, centrndose en el uso de
sangre fresca frente a la almacenada como variable. La pregunta: Qu es
un remedio de transfusin de sangre? Se analiz en modelos
experimentales que abordan los efectos sistmicos y microvasculares,
mostrando que la administracin de oxgeno no es la nica funcin que
debe ser abordada. En hemodilucin extrema y choque hemorrgico, las
transfusiones de sangre restauran simultneamente la viscosidad sangunea
y la capacidad de transporte de oxgeno, siendo la primera necesaria para
restablecer un ambiente mecnico funcional de la microcirculacin,
necesaria para obtener una adecuada perfusin sangunea capilar. El
aumento de la afinidad del oxgeno debido al agotamiento de 2,3 DPG no
tiene efecto ni efecto positivo de oxigenacin cuando los glbulos rojos
transfundidos causan deterioro adicional del flujo debido a
malfuncionamientos estructurales, incluyendo aumento de la rigidez y
liberacin de hemoglobina. Se concluye que los hemates frescos se
muestran superiores a los hemates almacenados en la transfusin, sin
embargo el aumento de la afinidad del oxgeno puede ser un factor positivo
en la reanimacin por choque hemorrgico. Aunque los estudios
experimentales rara vez reproducen condiciones clnicas y de emergencia,
sin embargo, sirven para explorar mecanismos fisiolgicos fundamentales
en la microcirculacin que no pueden ser directamente estudiados en seres
humanos.
Introduccin
Las transfusiones de sangre se utilizan en mltiples escenarios asociados
con la prdida de sangre aguda que conduce al deterioro de la entrega de
oxgeno al tejido. El principal problema que se est tratando por transfusin
es la insuficiencia de suministro de oxgeno debido al dficit de capacidad
de transporte de oxgeno resultante de la disminucin de la concentracin
de hemoglobina (Hb), persiste despus de la reanimacin por volumen
mediante la expansin plasmtica restaura las principales funciones de
transporte a la circulacin aumentando la presin arterial y el gasto
cardaco. En este escenario, la transfusin de sangre se utiliza
principalmente para mejorar el transporte de oxgeno y secundariamente
para tratar la hipotensin. Una transfusin de sangre restaura
intrnsecamente la capacidad de transporte de oxgeno, ya que la
recoleccin, almacenamiento y transfusin de sangre no afectan las
propiedades bioqumicas inherentes de la hemoglobina. Sin embargo,
mientras que la capacidad de transporte de oxgeno es invariablemente
restaurada por una transfusin de sangre, esta no es la nica funcin crtica
de la sangre, una realizacin que slo recientemente ha surgido.
La sangre y en particular el flujo sanguneo, establece el ambiente mecnico
de la circulacin, un fenmeno de varios niveles que modula las condiciones
de los vasos sanguneos principales a la microcirculacin. Las propiedades
mecnicas de la sangre que fluye afectan significativamente su bioqumica
as como las cascadas inflamatorias de la coagulacin. Una transfusin de
sangre es una intervencin aguda, implementada para resolver condiciones
de vida y de salud que amenazan a corto plazo, y en general sus efectos a
largo plazo tienden a ser de importancia secundaria. Sin embargo, la
transfusin de sangre no siempre logra el objetivo clnico deseado. De
hecho, existe una asociacin bien conocida entre las transfusiones mltiples
y la mortalidad, aunque si se trata de una relacin causal, o la transfusin
es un indicador sustituto de riesgo de mortalidad no se ha establecido [1 -
4]. Estos resultados pobres probablemente no estn directamente
relacionados con el objetivo inmediato de la transfusin de sangre de
restaurar la capacidad de transporte de oxgeno, pero es probable que
debido a la falta de mantener adecuadamente la funcin microvascular, sin
duda en el corto plazo, que posiblemente podra causar daos a largo plazo.
Una cuestin crtica es si los efectos a corto y largo plazo de la transfusin
de sangre son intrnsecos al proceso, o son exagerados por el
almacenamiento de sangre. La respuesta a estas preguntas es difcil y
requerira ensayos clnicos objetivos basados en un material, la sangre, que
no es uniforme en la fuente y la composicin. Una alternativa menos
satisfactoria es recurrir a estudios experimentales en especies animales,
que pueden configurarse para crear un suministro de sangre relativamente
homognea, pero que no reproduzcan completamente las condiciones
clnicas ni reproduzcan la fisiologa humana. Independientemente de estos
obstculos, los estudios experimentales siguen siendo una metodologa
vlida para analizar los mecanismos fisiolgicos y biofsicos fundamentales
que deberan ser operativos en la mayora de las especies de mamferos,
particularmente en condiciones agudas. A continuacin se analiza la
evidencia experimental disponible que trata de los efectos de la transfusin
en relacin con el tiempo de almacenamiento de la sangre transfundida.
2. Qu hace la transfusin sangunea sea un remedio?
El organismo que recibe una transfusin de sangre suele estar en estado
hemodinmico y metablico diferente del normal. Dos condiciones
analizadas experimentalmente son la anemia isovolmica aguda
(hemodilucin) y el shock hemorrgico. En principio una transfusin de
sangre en anemia extrema aborda el dficit de capacidad de transporte de
oxgeno, mientras que el tratamiento de shock hemorrgico implica la
restauracin adicional del volumen sanguneo. El anlisis de estas
condiciones muestra una perspectiva de los requisitos funcionales para las
transfusiones de sangre que se pueden discernir a partir de estudios
experimentales.
2,1. Funciones crticas de la transfusin de sangre en anemia extrema
Las transfusiones de sangre se instituyen a la aparicin de signos clnicos de
hipoxia o hipovolemia y alcanzan el nivel de "concentracin de Hb"
desencadenante de transfusin. En el contexto de la prdida de sangre
aguda, este punto se alcanza generalmente despus del despliegue de
expansores de plasma para mantener el volumen sanguneo ha reducido la
concentracin sangunea de Hb a un punto que hay un mayor riesgo de
dao tisular y, finalmente, la mortalidad. La decisin generalmente se apoya
en la evaluacin de parmetros adicionales, como el exceso de base y la
concentracin de lactato. En este escenario, el nivel real de oxigenacin
tisular slo se conoce mediante mediciones indirectas. Adems, la condicin
fisiolgica del tejido es significativamente diferente de la normal, porque
como la Hb se reduce por hemodilucin, la funcin microvascular se
deteriora progresivamente, poniendo en peligro la supervivencia de los
tejidos debido a la distribucin maligna microscpica local del flujo
sanguneo como se muestra experimentalmente en el modelo de cmara de
ventana del hmster por Tsai Et al. [5]. Estos efectos tienen lugar a
concentraciones de Hb mayores que las que definen la limitacin del
suministro de oxgeno.
Los estudios experimentales muestran que la funcin microvascular puede
mantenerse en hemodilucin extrema mediante el aumento de la sangre o
la viscosidad del plasma [5 - 7]. Este efecto se puede lograr
experimentalmente utilizando tcnicas no convencionales, de expansores
de alta viscosidad plasmatica [8]. La restauracin de la viscosidad de la
sangre durante la hemodilucin y la hemorragia es deseable, porque
mantiene la densidad capilar funcional (FCD), definida como el nmero de
capilares con paso de RBC por unidad de superficie del campo de visin de
un tejido observado microscpicamente. Se encontr que este parmetro
microvascular era crtico para sostener la supervivencia tisular por Kerger et
al. [9], que mostr la correlacin directa entre el mantenimiento de la FCD
por encima de un umbral especfico y la supervivencia en choque
hemorrgico extendido. FCD tambin se determina por el mantenimiento de
la presin capilar, que en la hemodilucin extrema se puede obtener
utilizando alta viscosidad plasma expansores [5].
El umbral de viscosidad de la sangre que causa la disminucin de FCD
parece coincidir con el valor crtico de la concentracin de Hb por debajo de
la cual el consumo de oxgeno se vuelve limitado por el suministro. Por lo
tanto, el "desencadenante de la transfusin" tambin puede ser un
"desencadenante de la viscosidad", y algunos de los resultados obtenidos
con una transfusin de sangre tambin pueden lograrse aumentando la
viscosidad del plasma.
2.2. Funciones crticas de la transfusin de sangre en la resucitacin por
choque
El modelo de ventana de la cmara de hmster ha proporcionado
oportunidades nicas para estudiar simultneamente los efectos sistmicos
y microvasculares asociados con los efectos de la transfusin de sangre y la
reanimacin y comparar diferentes estrategias, incluyendo los efectos del
almacenamiento de sangre.
Baseline estudios relacionados con las transfusiones en la resucitacin de
choque en comparacin con los efectos de Ringer lactato, 70 kDa dextrano
y la sangre [10]. Estos estudios emplearon un modelo de choque estndar
inducido por hemorragia escalonada de los hmsteres del 50% de su
volumen sanguneo, lo que redujo la presin arterial media (MAP) a 40
mmHg. La reanimacin se realiz con una restauracin de volumen del 50%
con sangre o dextrano o una restauracin del 100% del volumen con lactato
de Ringer. Como era de esperar, la sangre fresca proporcion una
recuperacin inicial significativamente mejor de todos los parmetros, en
particular MAP y FCD que fueron restaurados inmediatamente. Todos los
fluidos condujeron a una restauracin hemodinmica completa a las 24 h;
Sin embargo, el dextrano de 70 kDa y el lactato de Ringer causaron un
deterioro prolongado del flujo y una hipoxia tisular.
El papel de la restauracin de la viscosidad de la sangre por transfusin de
sangre, independientemente de la restitucin de la capacidad de transporte
de oxgeno y el volumen, se analiz mediante RBCs cuya capacidad de
transporte de oxgeno se elimin, ya sea saturando Hb con monxido de
carbono (CO) [11] o convirtiendo A metHb [12]. Utilizando el sistema de
modelo de hmster descrito anteriormente, se elimin el 50% de los
volmenes de sangre de los animales y se realiz la resucitacin 1 h
despus de la hemorragia con una sola infusin de 25% del volumen de
sangre con RBC no tratados, o RBC tratados con CO suspendido en albmina
de suero humano. La recuperacin sistmica y microcirculatoria fue idntica
para la reanimacin con glbulos rojos nativos o glbulos rojos que no
podan transportar oxgeno inicialmente (5-10 min) y hasta 90 min despus
de la reanimacin. La concentracin de CO disminuy a lo largo de 90
minutos, aumentando la capacidad de carga de O2 y gradualmente
reoxigenando el tejido [11].
La capacidad de transporte de oxgeno de los glbulos rojos tambin se
inactiv mediante la conversin de su Hb a metHb por la exposicin a
nitrato [12]. El mismo experimento de hemorragia-resucitacin como se
describi anteriormente se realiz utilizando RBC nuevos y almidn
hidroxietil (HES al 10%) como controles. La reanimacin con RBCs con o sin
capacidad de transporte de oxgeno result en una MAP mayor que en el
grupo de resucitacin con almidn. FCD fue significativamente mayor para
las transfusiones de RBC (56 7% de la lnea de base) vs. almidn (46
7% de la lnea de base), y los hemates metHb tuvieron el mismo efecto
sobre FCD y hemodinmica microvascular que los hemates no tratados.
Como era de esperar, el suministro de oxgeno y la extraccin fueron
significativamente ms bajos para la reanimacin con hidroxietil almidn y
metRBCs en comparacin con oxgeno portadores de glbulos rojos. Las
condiciones sistmicas y microvasculares despus de la restitucin de
volumen con almidn fueron notablemente peor que con la recuperacin
relacionada con RBC [13]. Hubo una diferencia mnima en el MAP entre los
dos tipos de glbulos rojos: MAP fue de aproximadamente 10 mm Hg mayor
con glbulos rojos normales.
Estos estudios muestran que la resucitacin por choque hemorrgico puede
lograrse mediante restauracin volumtrica con un fluido con propiedades
reolgicas similares a las de la sangre, independientemente de su capacidad
de transporte de oxgeno. Esto es relevante para la transfusin de glbulos
rojos almacenados, los cuales slo elevan moderadamente la capacidad de
suministro de oxgeno tras la transfusin debido a que la curva de
disociacin de oxgeno de Hb se deja desplazada. Sin embargo, es una
observacin clnica que las transfusiones de sangre a menudo producen una
sensacin inmediata de bienestar y efectos beneficiosos sobre el nivel de
energa del paciente, tolerancia al ejercicio, etc. Puede ser que esto se deba
a una mayor viscosidad sangunea, mejorando la perfusin y FCD, El
suministro de oxgeno por los RBC restantes y el lavado de los metabolitos
producidos durante el shock o la hipo-perfusin crnica.
Por lo tanto, una funcin crtica de la sangre transfundida parece ser la
restauracin de la funcin microvascular, independientemente de la
capacidad de carga de oxgeno, lo que lleva a la hiptesis de que la
restauracin de las propiedades reolgicas de la sangre mejora la
resucitacin independientemente de la restitucin de la capacidad de
transporte de oxgeno. Una transfusin de sangre utilizando sangre
almacenada puede no restaurar completamente la capacidad de transporte
de oxgeno en condiciones agudas; Sin embargo, funciona como un
restaurador del volumen sanguneo y la viscosidad de la sangre, siempre
que este proceso conduzca a la restauracin de FCD. Como corolario, el uso
de glbulos rojos con el fin de aumentar la viscosidad de la sangre puede
ser innecesario si se introduce un material que aumenta la viscosidad del
plasma en la circulacin. Sin embargo, como uno de los principales objetivos
de la transfusin de sangre es la restauracin de la capacidad de transporte
de oxgeno, slo los glbulos rojos pueden llenar esta necesidad.
3. Paradigmas del transporte de oxgeno relacionados con la transfusin de
sangre
La entrega de oxgeno al tejido depende de la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre, su conveccin desde el pulmn hasta el tejido y los
mecanismos que controlan su captacin y liberacin de la sangre. Este
proceso se define por la capacidad intrnseca de oxgeno de Hb y su afinidad
por el oxgeno, convencionalmente definida por pO2 en la que est saturada
en un 50% (p50). En la circulacin, no hay una barrera especfica a la
difusin de oxgeno en los vasos sanguneos que impide la salida de
oxgeno. Como consecuencia, el oxgeno se difunde continuamente fuera de
los vasos sanguneos, y su residencia (tiempo de permanencia) dentro del
sistema circulatorio est determinada por su velocidad de trnsito, de la
misma manera que el suministro de fluido transportado por un recipiente
que gotea es una funcin de la Velocidad de la traduccin del contenedor. La
competencia entre la velocidad del flujo sanguneo y la salida difusional
hacia afuera de la circulacin determina un gradiente circulatorio
longitudinal de pO2 y saturacin de oxgeno y la ubicacin en la circulacin
donde la pO2 sangunea es igual a RBC p50.
La curva de disociacin de oxgeno de los glbulos rojos tiene la pendiente
ms pronunciada a pO2 = p50. En la ubicacin en la microvasculatura
donde pO2 = p50, pequeos cambios en pO2 producen la descarga de
grandes cantidades de oxgeno. La sensibilidad de la descarga de oxgeno
de Hb a pequeos cambios en pO2 sugiere que los vasos sanguneos
pueden ser parte de un mecanismo regulador de oxgeno. Este modelo se
apoya en parte en la observacin de que en algunos tejidos pO2 = p50 en
arteriolas de tercer orden, que han demostrado poseer la mayor densidad
de enervacin adrenrgica [14,15], los microvasos que en muchos tejidos
exhiben la tasa mxima de oxgeno salida. Sin embargo, mientras que p50
tiene un valor nico para la sangre en toda la circulacin, la ubicacin de
pO2 = p50 puede variar entre diferentes tejidos y rganos, dependiendo del
nivel de metabolismo de los tejidos.
P50 se ve afectada por el almacenamiento de sangre, durante el cual los
niveles de intraeritrocitarios 2,3 DPG se agota. La falta de este factor
alostrico aumenta la afinidad de la Hb por el oxgeno (baja p50) hasta
aproximadamente 20 mm Hg desde el nivel de 28-32 mm Hg observado en
los RBC in vivo. Este efecto se ha interpretado en su mayor parte como un
resultado potencialmente negativo del almacenamiento de sangre; Sin
embargo, recientes hallazgos experimentales informan condiciones en las
que el aumento de la afinidad del oxgeno de la sangre puede ser
beneficioso. En lo que sigue revisamos la evidencia experimental en apoyo
de cualquiera de los resultados.
4. Mayor afinidad al oxgeno durante el almacenamiento
El deterioro del transporte de oxgeno de los glbulos rojos almacenados se
inform por primera vez cuando la medicin de las correspondientes curvas
de disociacin de oxgeno mostr un aumento inmediato y significativo en la
afinidad del oxgeno durante la semana inicial de almacenamiento a 4C.
Esto result en una disminucin de la entrega de oxgeno durante la
transfusin de los RBC almacenados en comparacin con RBC normales, la
diferencia es proporcional al volumen de transfusin y el tiempo de
almacenamiento [16].
5. Es 2.3 DPG un problema?
La posibilidad de controlar la liberacin de oxgeno mediante la
manipulacin in vitro de los niveles de 2,3-DPG de RBC llev al concepto de
dirigir el suministro de oxgeno desplazando a la derecha la curva de
disociacin de oxgeno. Este proceso puede tardar das para participar
plenamente, mientras que la transfusin con 2, 3 DPG cargado RBCs puede
producir un efecto ms rpido [17]. Por lo tanto, la necesidad de evocar
mecanismo compensatorio, como el aumento del gasto cardaco en
pacientes crticamente enfermos podra ser evitado mediante la reduccin
de la afinidad de oxgeno en sangre con una transfusin de glbulos rojos
con niveles aumentados de 2,3 DPG [18, 19]. Los glbulos rojos fueron
"rejuvenecidos" por incubacin con una combinacin de iosina, piruvato y
fosfato inorgnico para producir hemates hiperconcentrados de 2,3 DPG.
Los estudios en conejos transfundidos con hemates incubados mostraron
un aumento sostenido en 2,3 DPG durante ms de 2 semanas, sin embargo,
la infusin intravenosa directa en pacientes levemente hipxicos por los
mismos investigadores no apoy la utilidad del aumento de 2,3 DPG ya que
condujo a una mejora Oxigenacin de tejidos. Su conclusin fue que la
regulacin de la entrega de oxgeno se determin principalmente por el
gasto cardaco en lugar de la concentracin de 2,3 DPG.
A los babuinos anmicos se les administraron glbulos rojos almacenados
con mayor o menor afinidad por el oxgeno que se logr sin tratamiento o
incubacin in vitro con una solucin de rejuvenecimiento para elevar sus
niveles de 2,3 DPG. Los aumentos del gasto cardaco fueron en un grado
mucho menor que el aumento del flujo sanguneo cerebral obtenido con el
grupo de 2,3 DPG con afinidad al oxgeno ms bajo. Adems, tuvieron una
disminucin en pO2 venosa mixta [20, 21]. Un grupo 2,2-DPG de afinidad
con alto contenido de oxgeno mejor el suministro de oxgeno al tejido en
condiciones de baja pO2 arterial, pero su capacidad para cargar oxgeno en
los pulmones se vio afectada. Se concluy que la demanda de aumento del
flujo sanguneo necesario para los grupos de 2,3 DPG con afinidad de
oxgeno ms baja, deba evitarse porque probablemente no sera factible en
el paciente crtico.
Spector et al. (1977) [22] analizaron el efecto de supranormal altos niveles
de sangre 2,3 DPG en el suministro de oxgeno en la anemia hipxica. En los
babuinos se infundieron glbulos rojos frescos (<1 h) incubados con una
solucin de rejuvenecimiento, de manera que despus de la transfusin los
niveles de 2,3-DPG resultantes en la sangre eran 125% de lo normal.
Durante el estado hipxico, la extraccin sistmica de oxgeno fue similar en
los dos grupos, sin embargo la saturacin de oxgeno fue menor en los
grupos de 2,3 DPG altos que en los animales control. El gasto cardaco se
redujo significativamente 30 minutos despus de que la pO2 arterial se
restableci a la normalidad. Estos datos sugieren que los glbulos rojos con
afinidad disminuida mantuvieron un suministro satisfactorio de oxgeno al
tejido durante la hipoxia.
Collins y Stechenberg [23] analizaron el efecto de la transfusin de
intercambio de 90% de la masa original de glbulos rojos en ratas con
sangre almacenada 1 da (p50 = 35 mm Hg) o 14- 20 das (p50 24 mm Hg)
al Hct final del 36% (normal), 28% (anemia moderada) y 17% (anemia
grave). Los animales se sometieron luego a una hemorragia grave
(eliminacin de 3,2 ml de sangre por 100 g de peso corporal durante 50
min) y se resucit con la sangre derramada del mismo animal. Un grupo
separado se manej de manera similar pero se resuscit usando 1,15 veces
el volumen del volumen de la vertiente. La supervivencia fue la misma a
travs del rango de Hcts cuando se us sangre fresca, pero fue menor en
ratas que recibieron sangre vieja a bajo Hct. El intercambio de animales
transfundidos con hemates y hemates viejos se resucit con hemates
frescos y viejos en Hct bajo y alto, con una supervivencia inferior slo para
los animales transfundidos con hemates viejos a bajo Hct. La conclusin de
este estudio fue que la supervivencia despus de la hemorragia se ve
afectada si la capacidad de suministro de oxgeno se reduce por una
combinacin de anemia y aumento de la afinidad del oxgeno.
Una crtica a las conclusiones de este estudio sobre la importancia del
deterioro de la entrega de oxgeno es que el aumento de la afinidad de
oxgeno se obtuvo con "sangre vieja", es decir, la sangre almacenada
durante aproximadamente 2 semanas (citrato cido dextrosa, NIH solucin
A, Fenwall, C), probando as la combinacin de mayor afinidad y dao de
RBC inducido por el almacenamiento. Como se muestra por Tsai et al. [24] El
dao de los RBC debido al almacenamiento prolongado da como resultado la
disminucin de la perfusin capilar y la FCD tras la retransfusin, que es un
factor significativo en la supervivencia. De hecho, no se puede excluir que el
aumento de la afinidad por el oxgeno de la sangre almacenada pueda, de
hecho, ser neutro o beneficioso, como muestran los experimentos de
Cabrales et al. [25]. Villela et al. Utilizando el mismo modelo, mostr que la
reanimacin de choque hemorrgico fue significativamente mejorado
utilizando RBC con p50 baja [26].
La razn por la que la p50 inferior puede ser beneficiosa a veces se
relaciona con el gradiente longitudinal de oxgeno descrito previamente en
la microcirculacin, lo que provoca que la sangre p50 elevada suministre
oxgeno en regiones oxigenadas, mientras que la sangre baja p50 suministra
oxgeno principalmente en regiones desoxigenadas, Distribucin de oxgeno
ms uniforme. En el hombre p50 (= 27 mm Hg) es menor que en la rata y
los hmsters y el agotamiento de 2,3 DPG disminuye p50 a 18 mm Hg. Por
lo tanto, el aumento en la afinidad del oxgeno dentro del rango visto en los
RBC almacenados debido a la prdida de 2,3 DPG parecera ser un problema
slo porque est asociado con RBC con defectos funcionales adicionales
adquiridos durante el almacenamiento que afectan principalmente al
mantenimiento de FCD. Estas consideraciones ponen de relieve una vez
ms el papel significativo desempeado por FCD en la supervivencia de
tejidos en la comparacin de RBCs frescos y viejos.
6. Determinantes de la densidad capilar funcional
La densidad capilar funcional es variable tanto en tejido normal como
enfermo. Cuando este parmetro se define como el nmero de capilares que
poseen RBC en trnsito, los cambios en FCD reflejan mecanismos que
modulan la entrada de RBC en capilares. Estos mecanismos tienen un origen
anatmico debido a cambios en el dimetro capilar y tambin pueden
deberse a efectos hidrodinmicos que controlan la entrada de hemates en
capilares. El dimetro del lumen capilar se determina por un compuesto de
factores mecnicos y celulares, siendo la presin intravascular uno de los
determinantes principales debido a las propiedades elsticas del sistema
capilar / tejido [27]. El grado de hidratacin de los tejidos circundantes y la
regulacin del volumen celular del endotelio son factores adicionales [28].
Adems, hay una creciente evidencia de que los capilares poseen
contractilidad [29] y que este fenmeno tiene componentes espontneos
[30]. En consecuencia, FCD es el resultado de procesos tanto pasivos como
activos en recipientes individuales.
El suministro de oxgeno capilar est determinado por su gran relacin
rea / volumen y bajos gradientes de oxgeno. Debido a su pequea
capacidad intrnseca de transporte de oxgeno y baja pO2 intravascular (por
lo tanto, bajo gradiente de pO2 en el tejido), cada capilar suministra oxgeno
a un volumen de tejido muy limitado. Algunos, pero no todos, el tejido
tambin pueden estar dentro del campo de difusin de una arteriola. Por
consiguiente, hay una porcin del tejido suministrada slo por capilares que
est en riesgo de hipoxia cuando cesa el flujo de RBC y se reduce FCD, y
posiblemente irreversiblemente daado.
El mecanismo especfico que afecta al nmero de capilares con flujo de RBC
comprende: (i) el estrechamiento del lumen capilar ms all del punto
donde la presin capilar puede proporcionar la energa necesaria para la
deformacin del RBC adecuada para el paso; (Ii) obstruccin luminal capilar
por leucocitos, microtrombos y glbulos rojos rgidos; Y (iii) efectos
hidrodinmicos en las bifurcaciones capilares que dirigen a los RBC hacia la
corriente con mayor caudal. La variabilidad del dimetro capilar subyace en
estos escenarios, aunque generalmente se supone que el lumen capilar es
mayoritariamente invariable e independiente de la presin transmural [31].
Generalmente se encuentra que si la presin de perfusin disminuye, el
caudal disminuye a lo largo de la red microvascular. Estudios en la
microcirculacin del msculo esqueltico [32] muestran que FCD cambios
reversibles cuando la presin de perfusin vara en un organismo normal.
Los estudios de flujo de presin en rganos aislados muestran que el
impedimento de flujo aumenta a medida que disminuye la presin de
perfusin, un comportamiento atribuido a la dependencia de la viscosidad
de la sangre y los cambios de dimetro en los segmentos distensibles de la
vasculatura. La disminucin de la densidad de FCD se ha observado en
condiciones de bajo flujo asociadas con la lesin de isquemia-reperfusin
que tiene la complicacin del estrs oxidativo y la activacin leucocitaria
[33].
El dimetro capilar es tambin una funcin de los efectos en el glicoclisis,
as como el volumen de las clulas endoteliales. La expansin de las clulas
endoteliales slo puede ser acomodada por intrusin en el compartimiento
lumenal y, por lo tanto, puede tener un efecto profundo sobre FCD. Las
situaciones asociadas con disfunciones en la regulacin del volumen celular
pueden presentarse con diferentes patrones. En la isquemia, el proceso es
heterogneo con clulas hinchadas interdispersas con clulas normales
[34], mientras que en el choque hay un espesamiento ms uniforme de las
clulas endoteliales [28].
En ausencia de taponamiento de los leucocitos [35] o microtrombos, la falta
de glbulos rojos en los capilares se debe a efectos de filtrado debidos a una
disminucin del dimetro lumenal por debajo del umbral incluso para los
glbulos rojos deformados o efectos hidrodinmicos en la red. La existencia
de variabilidad espontnea en el calibre de la luz capilar indica la posible
existencia de regulacin del flujo capilar individual a travs de un
mecanismo intrnseco a la contractilidad endotelial. Las condiciones
fisiopatolgicas como la isquemia, el estrs oxidativo, el shock hemorrgico
pueden afectar la funcin endotelial que interfiere con la regulacin local del
flujo capilar, causando hinchazn endotelial, aumento del tono endotelial y
aumento de la permeabilidad capilar que promueve el edema pericapilar.
Debe observarse que el capilar total no necesariamente debe estar
implicado, ya que slo una o unas pocas clulas a lo largo de cada capilar se
introducen en el lumen hasta el punto en que los glbulos rojos no pueden
pasar hacen que todo el capilar deje de funcionar. La presin de perfusin
capilar parece ser el factor principal en la determinacin de la extensin de
FCD [7]. La disminucin de la presin de perfusin acoplada a la disfuncin
endotelial da lugar al potencial de impedimento del flujo capilar patolgico,
ya que tres mecanismos convergen para promover este fenmeno: edema
de tejido, edema endotelial y potencial de contraccin elstica mecnica de
las clulas endoteliales.
7. Lesin del almacenamiento de glbulos rojos
Los cambios en la funcionalidad e integridad de los RBC durante el
almacenamiento se conocen comnmente como la lesin de
almacenamiento que puede obstaculizar su funcin durante la transfusin
[37], en particular la perfusin microvascular. Durante el almacenamiento,
ATP disminuye en el tiempo que conduce a compromiso energtico, prdida
de la estabilidad de la membrana, y los cambios morfolgicos y fisiolgicos,
incluyendo la adhesin de RBC al endotelio [38 - 42]. Adems, durante el
almacenamiento de las gotas de pH, el lactato se produce, la glucosa se
consume, los niveles de potasio aumentan, el hierro y la hemoglobina libre
(Hb) se liberan a la hemlisis y vesculas de membrana se forman [39, 41,
43 - 46].
Los cambios de la afinidad de Hb de oxgeno durante el almacenamiento
tambin se deben a concentraciones reducidas de ATP dentro de la clula.
La cada del pH durante el almacenamiento disminuye la afinidad con Hb de
oxgeno, sin embargo, este factor podra considerarse una complicacin
menor ya que tras la transfusin el sistema tampn de la sangre debera ser
capaz de negar el pH cido excepto en el caso de transfusiones masivas
donde el sistema de clulas rojas de buffering Se agota [47].
La capacidad de los RBC frescos y almacenados para mantener la perfusin
microvascular y el suministro de oxgeno al tejido se estudi en el modelo
de cmara de ventana de hmster [24]. Los animales se hemodiluyeron
para disminuir la reserva de oxgeno de modo que la diferencia entre la
transfusin de clulas frescas y almacenadas se puede discernir. Se
almacenaron (28 das a 4C en CDPA-1) y frescos (<1 h) se transfundieron
por intercambio hasta que el 25% de los glbulos rojos circulantes eran
clulas del estudio. El hallazgo ms destacado fue que no hubo diferencias
en los resultados a nivel sistmico, pero fueron dramticamente diferentes a
nivel local. Los RBC almacenados redujeron significativamente la perfusin
en comparacin con los RBC frescos, la FCD y el flujo sanguneo
microvascular se redujeron en un 63% y 54%, en relacin con el nivel
alcanzado por las clulas frescas. Adicionalmente, la extraccin de oxgeno
y la pO2 tisular en el grupo celular almacenado se redujo
considerablemente en relacin con el grupo de clulas frescas, lo que
sugiere el desarrollo potencial de la isquemia focal. Este estudio demostr
claramente que aunque la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre
puede ser la misma, la prdida de perfusin microvascular afecta de forma
espectacular el suministro de oxgeno y que los parmetros sistmicos no
siempre reflejan las condiciones locales, especialmente el caso de la anemia
aguda.
Se realizaron estudios para evaluar lesiones de almacenamiento en ratas
con septicemia inducida por ligadura cecal y perforacin [48]. Los animales
spticos se redujeron a un estado de dependencia de suministro de oxgeno
mediante hemodilucin con plasma y luego se transfundieron con sangre
almacenada (28 das, CPDA-1) o fresca (<3 das, CPDA-1). Los resultados no
mostraron una mejora inmediata de la captacin sistmica de oxgeno (VO2)
hasta 2 h despus de la transfusin de viejos RBC, mientras que las clulas
frescas aumentaron agudamente VO2 de las condiciones posteriores a la
hemodilucin.
En un modelo de choque hemorrgico, se encontr que la
microhemodinmica intestinal de rata y la tensin de oxgeno disminuyeron
significativamente con las clulas almacenadas (28 das, CPDA-1). Intestinal
microvascular pO2 mejorado slo con la transfusin de nuevos RBCs, sin
embargo, los cambios inducidos por el almacenamiento no fueron
suficientes para perjudicar el consumo de oxgeno intestinal [49].
En un intento de traducir los resultados en ratas a humanos ms
directamente, se realiz una detallada bioqumica y alteraciones funcionales
de ratas y humanos RBC almacenados en CPDA-1 [50]. Cuando los glbulos
rojos se almacenaron en una solucin diseada para clulas humanas, se
encontr que eran mucho ms frgiles despus de 29 das de
almacenamiento. Los RBC de rata fueron capaces de regenerar ATP pero no
2,3 DPG in vivo. La viabilidad de los glbulos rojos de ratas se redujo a 79%
despus de 7 das de almacenamiento ya 5% despus de 4 semanas de
almacenamiento. Este resultado condujo a estudios posteriores en ratas a
realizarse con RBCs almacenados durante 7 das. Recientemente, se realiz
un examen similar para ratones y se obtuvieron hallazgos similares
mostrando que las clulas murinas haban acelerado el envejecimiento con
condiciones de almacenamiento estndar [51]. Estos resultados de
viabilidad generalmente son paralelos a la vida media de la circulacin de
RBC para cada especie: humano, 120 das; Rata, 60 das; Hmster, 50 das
[52]; Y ratn, 40 das.
Estos estudios muestran que las investigaciones experimentales deben
considerar especficamente las diferencias de especies en la estructura
celular y el metabolismo. Adems, debe tenerse en cuenta la especificidad
del animal en trminos de fisiologa y sus diferencias fisiolgicas
adaptativas.
8. Cambios estructurales de los glbulos rojos debido al almacenamiento
8.1. Deformabilidad de la membrana
El primer grupo de cambios en las propiedades de los RBC es la alteracin
de la membrana [53]. La estructura de los glbulos rojos es compleja, y
membrana fosfolpidos y protenas, citoesqueleto protenas y componentes
citoplsmicos estn relacionados entre s [54]. Alteraciones hemorreolgicas
- tales cambios de forma de RBC, disminucin de la deformabilidad de la
membrana y la relacin superficie / volumen, aumento de la concentracin
media de Hb celular y fragilidad osmtica, aumento de la agregacin y
viscosidad intracelular puede ocurrir durante el almacenamiento y puede
perturbar el flujo de eritrocitos a travs de la microcirculacin e influir en el
transporte de RBC De oxgeno a los tejidos [55, 56]. Durante el
almacenamiento, los glbulos rojos experimentan cambios morfolgicos
progresivos, desde discos biconcvicos deformables hasta equinocitos con
protrusiones, y finalmente a equinocitos [54,57,58]. Paralelamente a estos
cambios, la redistribucin y la prdida de fosfolpidos en la membrana de los
eritrocitos por la formacin de microvesculas se ven tanto en
almacenamiento y en el envejecimiento de los glbulos rojos [59 - 61].
La disminucin relacionada con el almacenamiento en la deformabilidad de
la membrana de RBC es un cambio crucial en las propiedades de los RBC
asociados con la supervivencia post-transfusin 24 h [62, 63]. Se pens que
la disminucin de la deformabilidad se asociaba con niveles reducidos de
ATP. Mientras que el agotamiento de ATP como se ve durante el
almacenamiento puede producir muchos cambios de forma, una reduccin
de la relacin superficie / volumen y el aumento de la viscosidad intracelular
y post-transfusin 24 h de supervivencia de los glbulos rojos preceden a las
disminuciones en la concentracin de ATP. Slo se puede demostrar que las
disminuciones ms all del 50% de la concentracin de ATP se asocian con
un aumento de la mortalidad, lo que sugiere que el papel del agotamiento
del ATP en el dao relacionado con el almacenamiento puede ser limitado.
Sin embargo, la restauracin de los niveles de ATP en los glbulos rojos
parece corregir las alteraciones de la membrana hasta cierto punto. Es
probable que un nivel basal de ATP sea necesario para la supervivencia de
los glbulos rojos, y por lo tanto el grupo de adenina (AMP, ADP y ATP) tiene
ms efecto sobre los cambios celulares que el ATP solo. Mecanicamente,
estas lesiones de almacenamiento tambin perjudican el suministro de
oxgeno a los tejidos disminuyendo la perfusin microvascular y reduciendo
la cantidad de oxgeno liberado de Hb. La deformabilidad de los glbulos
rojos debido a su flexibilidad de membrana es un factor para mantener el
flujo sanguneo normal en la microcirculacin, permitiendo su trnsito a
travs de los capilares cuyo lumen es ms estrecho que el dimetro celular
[64]. Los principales determinantes de la deformabilidad RBC son la
geometra celular, la viscosidad del fluido intracelular, y las propiedades
viscoelsticas de la membrana celular [64, 65]. Varios mtodos para
estudiar RBC deformabilidad in vitro se han informado en la literatura [64,
66], sin embargo, el papel de la deformabilidad RBC en el mantenimiento de
la perfusin capilar no est bien establecida [67 - 69].
El efecto de los cambios en la deformabilidad de RBC en FCD in vivo durante
la anemia aguda se estudi en la microcirculacin utilizando el modelo de
cmara de ventana de hmster. Despus de la anemia (18% Hct), los
animales se transfundieron por intercambio con glbulos rojos frescos o
glbulos rojos cuya flexibilidad se redujo mediante la incubacin de
glutaraldehdo. Los animales que recibieron los glbulos rojos con
flexibilidad reducida haban comprometido FCD, flujos microvasculares y
oxigenacin [69], siendo el dficit en el suministro de oxgeno ms
pronunciado que en el estado anmico extremo (11% Hct). Los parmetros
hemodinmicos sistmicos con RBC frescos fueron diferentes en
comparacin con los RBC con flexibilidad reducida, independientemente del
mantenimiento en la capacidad de transporte de oxgeno. La deformabilidad
de los glbulos rojos por s sola tiene un efecto significativo sobre la funcin
microvascular, aunque la viscosidad de la sangre no fue diferente entre los
glbulos rojos y los glbulos rojos con grupos de flexibilidad reducida a altas
tasas de cizallamiento (> 150 s \ Prdida de almacenamiento relacionados
con la deformabilidad o aumento de la agregacin puede explicar la
alteracin de la oxigenacin microvascular despus de la transfusin, un
efecto informado en varios estudios preclnicos [54, 56, 66, 67].
La deformabilidad de los glbulos rojos disminuye progresivamente durante
el almacenamiento, como lo demuestran los estudios basados en la
elongacin micropipeta, la filtracin, y asistida por lser ektacytometry [70 -
72]. Los resultados indican que la prdida de membrana es la causa
probable de disminucin de la deformabilidad en funcin del tiempo durante
el almacenamiento, lo que lleva a la conclusin de que la deformabilidad de
la membrana se correlaciona con la viabilidad de los RBC despus de la
transfusin. Sin embargo, estas conclusiones son provisionales ya que no se
dispone de datos sobre la fragilidad mecnica de los RBC in vivo en funcin
del perodo de almacenamiento y no se dispone de cuantificacin del grado
de hemlisis y de los niveles plasmticos de Hb tras la transfusin 73.
8.2. Hemoglobina plasmtica y biodisponibilidad del xido ntrico
Est bien establecido que NO desempea varios papeles principales en la
fisiologa humana [74, 75]. Funciona como un neurotransmisor y un
macrfago derivado de la molcula de defensa del husped, inhibe la
agregacin plaquetaria y la expresin de la molcula de adhesin endotelio,
es un antioxidante, y es un potente vasodilatador [74-76]. El balance de NO
en la circulacin se ve afectado por la hemlisis, que est vinculado a
desacoplamiento NOS [77], y se asocia generalmente con el aumento del
dao oxidativo debido a Fenton heme y la qumica de oxidacin automtica
y la reduccin de la disponibilidad de xido ntrico debido a heme
scavenging De NO [77,78].
El xido ntrico es el factor de relajacin ms importante sintetizado por las
clulas endoteliales [74,75]. Para provocar su actividad vasodilatadora, el
NO debe difundirse a las clulas del msculo liso. Modelos tericos sugieren
que la proximidad del endotelio a las concentraciones milimolares de
hemoglobina comprometera gravemente la eficiencia de la va de vaso-
relajacin de NO [79]. La hemoglobina recolecta NO principalmente a travs
de una reaccin clsica de dioxigenacin, en la que el NO reacciona con la
oxihemoglobina para formar metHb y nitrato. Por lo tanto, la
biodisponibilidad del NO disminuye con la hemolisis y la funcin vasomotora
endotelial, la adhesin de las clulas sanguneas y la homeostasis se ven
afectadas negativamente. La mayor capacidad de la HB acelular para
eliminar el NO ha sido ampliamente atribuida a la hipertensin, aumento de
la resistencia vascular sistmica y pulmonar y morbilidad y mortalidad
asociadas con la administracin de portadores de oxgeno a base de
hemoglobina (HBOC) [80-82].
En la actualidad, HBOC han sido probados en ensayos clnicos, habiendo en
su mayora se reuni con las fallas lamentables que se han atribuido
principalmente a su vasoactividad. Una consecuencia importante de la
vasoactividad es la disminucin de la perfusin tisular, presin capilar y, por
consiguiente, FCD. HBOC portadores desarrollados como sustitutos de la
sangre han sido problemticos, debido al hecho de que estas molculas de
hemoglobina scavenge xido ntrico ms de RBC encapsulado hemoglobina
[83]. Hemos establecido que incluso pequeas cantidades de Hb acelular
como se encuentra en varias enfermedades hemolticas y en la sangre
almacenada puede disminuir la biodisponibilidad perivascular de NO [83].
Adems, sugerimos que la sangre almacenada envejecida tiene una
capacidad reducida para producir xido ntrico a partir de la recin
descubierta xido ntrico sintasa sangunea. Las consecuencias patolgicas
de la reduccin de la biodisponibilidad de NO dan lugar a vasoconstriccin
microvascular, activacin plaquetaria y efectos pro-oxidantes y
proinflamatorios. Estas vas pueden ser extremadamente relevantes para el
riesgo cardiovascular observado de la transfusin de sangre envejecida, de
la misma manera que se ha demostrado que la baja biodisponibilidad de NO
conduce al riesgo cardiovascular general.
Los niveles de RBC NO cada dentro de las horas de almacenamiento, sin
embargo, se restauran rpidamente in vivo despus de la transfusin en
ambos "jvenes" y "viejo" RBC depositado. Adems, la hemoglobina libre de
los RBC almacenados lisados se une rpidamente a la haptoglobina y se
filtra por el rin, por lo que los efectos sobre el NO tenderan a ser
transitorios. Por lo tanto, la restauracin intrnseca de la biodisponibilidad de
NO que se pierde tras la transfusin de sangre almacenada puede, en parte,
mitigar las complicaciones de la lesin de almacenamiento.
9. Compensacin de la anemia aguda
Un concepto importante que surge del material presentado es que la
oxigenacin tisular adecuada no depende nicamente de una concentracin
normal de Hb. La entrega de oxgeno a los tejidos se determina por el
producto de flujo (gasto cardaco) y el contenido de oxgeno arterial, por lo
tanto mecanismos compensatorios para la anemia aguda incluyen el
aumento del gasto cardaco y la extraccin arteriovenosa de oxgeno
[84,85]. La disminucin relacionada con la anemia de Hct produce un
concepto importante que surge del material presentado es que la
oxigenacin tisular adecuada no depende nicamente de una concentracin
normal de Hb. La entrega de oxgeno a los tejidos se determina por el
producto de flujo (gasto cardaco) y el contenido de oxgeno arterial, por lo
tanto mecanismos compensatorios para la anemia aguda incluyen el
aumento del gasto cardaco y la extraccin arteriovenosa de oxgeno
[84,85]. La disminucin de Hct relacionada con la anemia produce una
reduccin proporcional de la viscosidad de la sangre. Como consecuencia, el
retorno venoso al corazn y la precarga ventricular izquierda aumentan,
mientras que la resistencia vascular sistmica y, por tanto, la disminucin
de la poscarga ventricular izquierda [86,87].
En el nivel microcirculatorio, la disminucin de la viscosidad sangunea
implica una redistribucin y homogeneizacin del flujo sanguneo regional,
lo que permite la extraccin de oxgeno [8, 88], reflejada por la disminucin
de la saturacin de oxgeno venoso microvascular [8, 88-90]. La liberacin
de oxgeno a los tejidos comienza a disminuir a Hcts inferior al 20%
(correspondiente a una concentracin de Hb de \ sim 6 g / dl). En este Hct,
la compensacin por la anemia aguda a travs de un aumento en el gasto
cardaco se agota y la entrega de oxgeno comienza a disminuir. Sin
embargo, dado que el suministro de oxgeno excede la demanda de oxgeno
en condiciones fisiolgicas en un factor de 3 - 4, la demanda de oxgeno del
organismo puede alcanzarse en un amplio rango a pesar de una
disminucin del suministro de oxgeno [91,92].
Un desencadenante de la transfusin basado en una concentracin de
hemoglobina predefinida se satisface generalmente antes de que la
tolerancia individual de la anemia se agota completamente y los pacientes
se transfunden generalmente antes del punto que son suministro limitado
de O2. En esta situacin, la transfusin de RBC est destinada a aumentar la
liberacin de oxgeno y, por tanto, la oxigenacin tisular. En qu medida el
suministro de oxgeno es en realidad aumentado por una transfusin de
glbulos rojos depende principalmente del grado de anemia en el inicio de
la transfusin. Adems de aumentar el contenido de oxgeno arterial, la
restauracin de Hct y, por lo tanto, la viscosidad de la sangre, contrarresta
los efectos de la anemia aguda en la pre- y postcarga ventricular izquierda
y, por lo tanto, los principales mecanismos compensatorios de la anemia
aguda. Como consecuencia, el gasto cardiaco puede disminuir, de manera
que el suministro de oxgeno no necesariamente puede aumentar despus
de la transfusin de glbulos rojos. Si una transfusin de glbulos rojos
aumenta la liberacin de oxgeno depende de la severidad de la oxigenacin
tisular, es decir, de la existencia de hipoxia tisular y de la deuda de oxgeno.
Normalmente, una dependencia de la oferta de la extraccin de oxgeno se
observa en shock y en anemia normovolmica crtica [8, 25, 93 - 95]. Van
der Linden et al. Demostraron que en los perros anestesiados sometidos a
un bypass cardiopulmonar con flujo de bomba disminuido de forma crtica,
la dependencia del suministro de oxgeno podra revertirse mediante la
transfusin de RBC frescos tan eficazmente como proporcionando el flujo
apropiado de la bomba [96,97].
10. Conclusiones
Los estudios experimentales permiten explorar una serie de variables
relacionadas con la transfusin de sangre que no pueden ser probadas en la
poblacin humana. En este contexto, estos estudios son esenciales para
comprender los mecanismos generales subyacentes; Sin embargo, rara vez
reproducen condiciones de emergencia y clnicas. Aceptando estas
limitaciones, concluimos que la sangre fresca es intrnsecamente un mejor
lquido de reanimacin que la sangre almacenada ms vieja en los sistemas
de modelos animales en los que ha sido cuidadosamente estudiada.
Tambin es evidente que las transfusiones de sangre se requieren para
restaurar la capacidad de transporte de oxgeno, mientras que uno de los
principales problemas es la perfusin y funcin microvasculares deficientes.
De hecho, es cuestionable si una transfusin de sangre es el remedio
ptimo para restablecer la perfusin tisular en un organismo sometido a
hemodilucin y hemorragia, o ambos.
Una comprensin precisa de los mecanismos involucrados en la transfusin
de sangre puede ser intrnsecamente imposible, porque la composicin
sangunea per se es un objetivo mvil. La distincin entre los glbulos rojos
"viejos" y "viejos" pasa por alto que la distribucin de la edad de los riones
en la circulacin se presume que es aproximadamente gaussiana, con un
promedio centrado en su vida media circulatoria, por lo tanto incluso la
sangre "fresca" tiene una fraccin de RBCs al final de su ciclo.
Los estudios experimentales en los estudios de transfusin han abordado la
pregunta y proporcionan una respuesta preliminar a: Cul es el problema
que debe ser remediado cuando se requiere una transfusin de sangre?
Proponemos que el oxgeno es slo una parte del problema, y que la
perfusin microscpica es el otro componente. No obstante, hay evidencia
de que una restauracin adecuada de la deficiencia de la perfusin
microvascular en la anemia y la resucitacin hemorrgica puede ser tan
eficaz como restaurar la capacidad de transporte de oxgeno, por lo tanto
potencialmente reduciendo significativamente el uso de sangre.