Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku keluarga dari pasien...........................................meminta pulang paksa

terhadap pasien tersebut. Apabila terjadi sesuatu terhadap pasien bukan lagi
menjadi tanggung jawab Puskesmas Wonotirto.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan.

Penanggung jawab

..............................