Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 1 28 MEI 2017

TUMOR TONSIL SINISTRA

Oleh :
Fathimah Azzahra
NIM. 160070201011034

Pembimbing:
Dr. Hendradi Surjotomo, SpTHT-KL

LAB/SMF ILMU KESEHATAN


TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2017
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat : Poncokusumo, Malang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Register : 1134XXXX
Tanggal periksa : 8 Mei 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Tenggorokan sakit

Autoanamnesis:
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan tenggorok dirasakan
mengganjal 1 tahun, tidak ada nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika meminum
obat, dan ada rasa mengganjal saat makan kerupuk. Selain itu, pasien juga
mengeluh telinga kanan berdenging terus-menerus terutama saat sepi, keluhan
ini sudah dirasakan 1 minggu . Riwayat nyeri telan (-), riwayat demam sumer-
sumer (-), tenggorokan terasa kering (-), lendir mengalir melalui belakang
tenggorok (-).
Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena debu (+), buntu (-/-), Riwayat
sering batuk pilek (-/-). Hidung buntu dirasakan setiap malam (-/-), mimisan (-/-),
hidung terasa sakit (-/-), suara sengau (-), makan dan minum biasa (+).
Riwayat korek telinga (-/-), keluar cairan dari telinga (-/-), penurunan
pendengaran (-/-), berdenging (+/-), pusing seperti berputar (-).
Pasien mengaku merasa mual dan pusing.
Riwayat penyakit terdahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang
serupa. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.

2
Riwayat pengobatan : Pasien berobat ke RS Panti Nirmala lalu dirujuk ke dokter
spesialis THT.
Riwayat alergi : Riwayat bersin-bersin terutama apabila terkena debu, riwayat
asma dan biduran disangkal.
Riwayat Sosial : Pasien merupakan pegawai swasta, tidak pernah merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang pernah
mengalami keluhan serupa. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki
riwayat alergi maupun tumor.

Anamnesis Umum THT

Telinga
Kanan Kiri
Korek telinga - -
Nyeri telinga - -
Bengkak - -
Otore - -
Lama - -
Terus-menerus - -
Kumat-kumatan - -
Cair/lendir/nanah - -

Tuli - -
Tinitus + -
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Muka menceng : -

Hidung Kanan Kiri


Rinore - -
Hidung buntu - -
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau : -
Mimisen : - -
Nyeri hidung : - -

3
Suara sengau : -
Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan : -


Sakit menelan : -
Badan panas : -
Trismus : -
Ptyalismus : -
Rasa ngganjal : +
Rasa berlendir : -
Rasa kering : -
Keluhan lain : -

Laring Suara parau : -


Afoni : -
Sesak nafas : -
Rasa sakit : -
Rasa ngganjal : -
Keluhan lain : -

III. Pemeriksaan Fisik


STATUS PRAESENS (6 April 2017)

Status Generalis
Keadaan umum : sakit ringan Parese/paralisa
Kesadaran : compos mentis N. fasialis :-
Gizi : kesan cukup Sesak napas :-
Tekanan darah 120/80 mmHg Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Nadi 84x/menit Retraksi :-
Frekuensi nafas 20x/menit Suprasternal :-
Suhu badan 36.3o C Interkostal :-
Epigastrial :-
Anemia :- Thorak : Jantung TDE
Muntah :-
Kejang :- Paru TDE
Nistagmus :-
Abdomen TDE

4
Status Lokalis THT
Telinga Kanan Kiri
Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Canalis acusticus externus :
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
- -
Sekret, sifat
- -
Granulasi
- -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor
Membrana timpani : Kanan Kiri
Gambar Intak + +
N/Retraksi/bombans Normal Normal
Warna Normal Normal
Perforasi - -
Pulsasi - -
+ +
Reflex Cahaya
Hidung Keadaan luar :
Gambar Deformitas -
Hematoma -
Krepitasi -
Nyeri -
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
Edema - /-
Sekret -/-
massa -/-
Kavum nasi
luas Lapang / lapang
mukosa Licin / licin
-/-
hiperemi
-/-
massa
-/-
sekret

5
konka edema -/-
konka hiperemi -/-
septum deviasi -/+
fenomena palatum mole +/+
Rhinoskopi posterior
- Deviasi septum nasi -/-
- Kauda konka edema -
- Meatus nasi Normal
- Fossa rossenmuller Normal
- Atap nasofaring Tidak rata

Tenggorok Kanan Kiri


Palatum molle N N
Uvula di tengah
Tonsil T1 T4
Hiperemi - -
T1 T4 Kripta melebar - +
Detritus - +
Mobilitas Tonsil Normal Menurun

Pseudomembran - -
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-) granula (-)

IV. Resume (10 May 2017)

Identitas Tn. U / 28 tahun / Laki-laki


Anamnesis Keluhan utama : tenggorokan sakit
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan
tenggorok dirasakan mengganjal 1 tahun, tidak ada
nyeri. Pasien juga mengeluh sulit jika meminum obat, dan
ada rasa mengganjal saat makan kerupuk. Selain itu,
pasien juga mengeluh telinga kanan berdenging terus-
menerus terutama saat sepi, keluhan ini sudah dirasakan

6
1 minggu. Riwayat bersin-bersin terutama apabila
terkena debu (+), telingan berdenging (+/-).
Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Pasien merupakan pegawai swasta dan tidak pernah
merokok.
Pemeriksaan Status Lokalis THT
fisik Tenggorok:
Tonsil: T1-T4, Hiperemi -/-, Kripte melebar -/+
Detritus -/+, mobilitas normal/turun
Laringoskopi indirek
Hipofaring: massa (+)
Epiglotis:hiperemia (-), edema (-), massa (-)
Kordavokalis: Edema : -/-
Massa : -/+

T1 T4

V. Diagnosis Kerja
1. Tumor tonsil sinistra
2. Tinnitus dextra et causa oklusi tuba dextra

VI. Rencana Awal


Pro biopsi tonsil sinistra
Foto rontgen thorax
Lab : Darah lengkap, fungsi hati, elektrolit, faal hati, dan faal ginjal
Tremenza tab 2x1
VII. Rencana KIE
Kontrol