PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN KOTA SALATIGA

PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Tegalrejo Raya No. 69 BSalatiga
Telp. (0298) 315846
email : puskesmastegalrejo@gmail.com

INFORM CONSENT
TINDAKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN

Setelah mendapatkan informasi dari dokter/bidan/perawat* mengenai tindakan medis yang

akan diberikan berikut risiko yang mungkin terjadi maka saya yang bertandatangan di bawah
ini :
Nama : ( L / P)*
Usia : tahun
Alamat :
Telp :
Selaku pasien/wali dari pasien dengan hubungan: suami/istri/anak/orangtua/kerabat dekat/
teman/pengantar pasien *
Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU*untuk dilakukan tindakan medis berupa:
...........................(diisi oleh petugas)
Kepada pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ( L / P)*
Usia : tahun
Alamat :

Keputusan ini saya buat dengan mempertimbangkan segala risiko akibat tindakan medis yang
mungkin terjadi.

Bandung,..
Dokter/ pelaksana Yang memberi pernyataan

(..) (..)
 PEMERINTAH KOTA SALATIGA
DINAS KESEHATAN KOTA SALATIGA
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Tegalrejo Raya No. 69 BSalatiga
Telp. (0298) 315846
email : puskesmastegalrejo@gmail.com

coret yang tidakperlu