Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek :................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional


Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1.Salinan Sertifikat .......................
Temu 2.Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 3.Salinan Sertifikat .......................
4.Salinan Sertifikat .......................
5.Dst
2. Workshop/ 1.Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2.Salinan Sertifikat .......................
3.Salinan Sertifikat.......................
4.Salinan Sertifikat.......................
5.Dst
3. Pelatihan 1.Salinan Sertifikat .......................
2.Salinan Sertifikat .......................
3.Salinan Sertifikat .......................
4.Salinan Sertifikat .......................
5.Dst

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI


Kabupaten/Kota

( ) ( )
NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI