Anda di halaman 1dari 8

GANTILAH DATA SESUAI CONTOH (TEKS WARNA MERAH)

SMP SATU ATAP GEMBONG


Data Kepala Sekolah
Nama : CARIM, S.Ma.Pd.
NIP : 131 442 621
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Satu Atap Gembong Kadangserang
MASA PENILAIAN : 1 JANUARI 2007 S.D. 30 JUNI 2008

Data Guru
Nama : SUTOMO, S.Pd.
NIP : 500 143 899
Tempat/Tgl. Lahhir : Pekalongan, 27 Maret 1975
Jenis Kelamin : Pria
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
TMT 01 Januari 2007
Jabatan Guru : Guru Madya
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran

Masa Kerja
Lama : 02 tahun 00 bulan
Baru : 03 tahun 06 bulan
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Satu Atap Gembong Kec. Kadangserang
Tugas : Mengajar IPS
Alamat Kantor : Jl. Gembong Kadangserang 51163
Alamat Rumah : Perum GPI Blok B1/9 Ds. Tanjungsari Kec. Kajen Kab. Pekalongan

Tanggal Pengajuan Kajen, 19 Mei 2008

Mulai mengajar 1 2006/2007


2 2007/2008
3
/
USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

MASA PENILAIAN 1 JANUARI 2007 S.D. 30 JUNI 2008

NAMA : SUTOMO, S.Pd.

NIP : 500 143 899

TEMPAT, TGL. LAHIR : Pekalongan, 27 Maret 1975

JENIS KELAMIN : Pria

PANGKAT, GOL./RUANG : Penata Muda, III/a

JABATAN : Guru Madya

JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran

UNIT KERJA : SMP Satu Atap Gembong Kec.


Kadangserang

ALAMAT : KANTOR :
Jl. Gembong Kadangserang 51163

RUMAH : Perum GPI Blok B1/9 Ds. Tanjungsari Kec.


Kajen Kab. Pekalongan
Lampiran I : Keputusan Mendiknas RI
Nomor : 025/0/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN GURU
MASA PENILAIAN : 1 JANUARI 2007 S.D. 30 JUNI 2008
KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : SUTOMO, S.Pd.
2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 500 143 899
3. TEMPAT/TGL LAHIR : Pekalongan, 27 Maret 1975
4. JENIS KELAMIN : Pria
5. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN :
ANGKA KREDITNYA
6. PANGKAT/GOL/RUANG/TMT : Penata Muda, III/a / TMT 01 Januari 2007
7. JABATAN GURU / TMT : Guru Madya / TMT 01 Januari 2007
8. MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 02 tahun 00 bulan
BARU : 03 tahun 06 bulan
9. JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10. TUGAS : Mengajar IPS
11. ALAMAT SEKOLAH : Jl. Gembong Kadangserang 51163

RUMAH : Perum GPI Blok B1/9 Ds. Tanjungsari Kec. Kajen Kab.
Pekalongan

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I UNSUR UTAMA

A PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh gelar/ijazah/akta :
- Ijazah Sarjana (S1) dan Akta IV - 100.000 100.000
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan
dan memperoleh STTPL : - 2.000 2.000

B PROSES BELAJAR MENGAJAR


1 1. Melaksanakan penyusunan program 6.255 6.255
pengajaran selama 3 semester 3 x 2,085 -
3 smt x 2.085
2. Melaksanakan penyajian program pengajaran 9.360 9.360
atau praktik selama 2 semester
3 smt X 3.1200 -
3. Melaksanakan Evaluasi belajar Selama 2 3.128 3.128
semester
3 smt X 1.0425 -
4. Melaksanakan Analisis hasil evaluasi belajar 2.070 2.070
selama 2 semester
3 smt X 0.6900 -
5. Melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan 2.070 2.070
program perbaikan pengayaan selama 2 smt.
3 smt X 0.6900 -
6. Kelebihan Penyajian Program Penyajian
a. Th. Pelajaran 2006/2007 (24 jam) 1.040 1.040
(6 : 18) x 3.120
b. Th. Pelajaran 2007/2008 (20 jam) 0.347 0.347
(2 : 18) x 3.120

JUMLAH UNSUR UTAMA - 126.269 126.269


1 2 3 4 5 6 8 9
II UNSUR PENUNJANG

A Pengabdian pada Masyarakat - - -

B Pendukung Pendidikan - - -
a. Mendapat tugas tertentu di sekolah sebagai
Guru Piket 2 semester - 0.500 0.500

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.500 0.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 126.769 126.769


BAHAN YANG DINILAI :

Sesuai dengan Surat Keputusan, Surat Keterangan dan lain-lain


sebagaimana terlampir dalam berkas usulan ini

Kajen, 19 Mei 2008


Kepala Sekolah

CARIM, S.Ma.Pd.
NIP 131 442 621

PENDAPAT TIM PENILAI

.., ..
Ketua Tim Penilai


NIP. .

PERSETUJUAN

, ..

.
NIP. ..
Lampiran II : Keputusan Mendiknas RI
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN

1. NAMA : SUTOMO, S.Pd.


2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 500 143 899
3. TEMPAT/TGL LAHIR : Pekalongan, 27 Maret 1975
4. JENIS KELAMIN : Pria
5. PENDIDIKAN YANG TELAH :-
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6. PANGKAT/GOL/RUANG : Penata Muda, III/a / TMT 01 Januari 2007
7. JABATAN GURU / TMT : Guru Madya / TMT 01 Januari 2007
8. MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 02 tahun 00 bulan
BARU : 03 tahun 06 bulan
9. JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran
10. TUGAS : Mengajar IPS
11. ALAMAT SEKOLAH : Jl. Gembong Kadangserang 51163

RUMAH : Perum GPI Blok B1/9 Ds. Tanjungsari Kec. Kajen Kab.
Pekalongan

NO. ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN


UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR YANG DINILAI KET
URUT USULAN P.I P.II
1 2 3 4 5 6

1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 100.000


ijazah dan akta ( I.A.1 )
2. Pendidikan dan pelatihan kedinasan 2.000
yang memperoleh STTPL ( I.A.2 )
3. Menyusun program pengajaran 6.255
( I.B.1 )
4. Menyajikan program pengajaran 9.360
( I.B.2 )
5. Melaksanakan evaluasi belajar 3.128
( I.B.3 )
6. Melaksanakan analisis hasil evaluasi 2.070
belajar ( I.B.4 )
7. Menyusun dan melaksanakan program 2.070
perbaikan ( I.B.5 )
8. Kelebihan Jam Mengajar 1.387
9. Unsur Penunjang 0.500

JUMLAH 126.7692


Penilai I Penilai II


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP SATU ATAP GEMBONG
Jl. Gembong Kadangserang 51163

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN


PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : CARIM, S.Ma.Pd.
NIP : 131 442 621
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Satu Atap Gembong Kadangserang

Menyatakan bahwa
Nama : SUTOMO, S.Pd.
Nip : 500 143 899
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan Guru : Guru Madya
Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
Nama dan Alamat Sekolah : SMP Satu Atap Gembong Kec. Kadangserang
Tugas : Mengajar IPS

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktIk mulai Tahun Pelajaran : 2006/2007 dan 2007/2008

2006/2007 2007/2008
No. KEGIATAN Smt Smt Smt Smt Smt Smt KET.
I II I II
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melaksanakan dg bimbingan penyusunan program


pegajaran.

2 Melaksanakan dg bimbingan penyajian program 24 12 12


pengajaran. jam jam jam jam jam jam

3 Melaksanakan dg bimbingan evaluasi belajar. . .

4 Melaksanakan dg bimbingan analisis hasil evaluasi . . . .


belajar.

5 Melaksanakan dg bimbingan penyusunan dan


pelaksanan progran perbaikan dan pengayaan

Demikian pernyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kajen, 19 Mei 2008


Kepala Sekolah

CARIM, S.Ma.Pd.
NIP 131 442 621