Anda di halaman 1dari 5

IDENTITAS

No. RM : 02.21.48
Nama : Sdr. GW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Alamat : Pasuruan
Status : Belum Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Polri
Tgl Pemeriksaan : 14 Juni 2014

KELUHAN UTAMA
Mual

KELUHAN TAMBAHAN
Nafsu makan menurun, disertai rasa gatal di seluruh tubuh.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mual sejak 5 hari yang lalu. Mual disertai nyeri ulu hati. Lemas
karena asupan makanan kurang akibat dari mual dan muntah tersebut. Nafsu
makan menurun. Ada rasa gatal di seluruh tubuh. Sklera mata kuning. Pasien
mengeluh demam, tapi tidak mengigil. Muntah darah disangkal, BAB hitam
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah ada keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang seperti ini.

1
Riwayat Psikososial
Pekerjaan : Polri
Status : Belum menikah

PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu badan : 36,8oC (aksiler)
Nadi : 80x/menit teratur
Tekanan darah : 110/60 mmHg
RR : 21x/menit
Gizi : cukup

2 Kepala dan Leher


A-/I+/C-/D-
Leher :
Umum : simetris
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trachea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran
Vena Jugularis : tidak meningkat
Arteri carotis : pulsasi (+)

3 Thorax
Bentuk : normal
Kulit : normal
Axilla : tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe

4 Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
INSPEKSI Ka Ki Ka Ki
Bentuk Simetris + + + +
Pergerakan Simetris + + + +
PALPASI
Sedikit Sedikit
Pergerakan Asimetris + terlambat + terlambat
Fremitus Raba Sama + + + +
Nyeri - - - -
PERKUSI
Suara Ketok Sonor + + + +

2
Nyeri Ketok - - - -
AUSKULTASI
Suara Nafas Vesikuler + + + +
Ronkhi - - - -
Wheezing - - - -

5 Jantung dan Sistem Kardiovaskuler


Tekanan Vena Sentral : tidak tampak
Jantung
Inspeksi :
Iktus : tidak tampak
Pulsasi jantung : tidak tampak
Palpasi :
Iktus : teraba, ICS V mid clavicular line sinistra
Pulsasi jantung : teraba di apex
Suara yang teraba : tidak ada
Thrill : tidak ada
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV para sternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi :
Suara 1 : tunggal, normal
Suara 2 : tunggal, normal
Suara 3 : tidak ada
Suara 4 : tidak ada
Murmur : tidak ada
Gallop : tidak ada

6 Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : soepel, flat
Umbilicus : masuk ke dalam
Kulit : tidak ditemukan kelainan
Palpasi :
Turgor : normal
Tonus : normal
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Meteorismus (-)
Perkusi :
Tymphani
Auskultasi :
Peristaltik usus (+) normal

7 Inguinal-Genital-Anus
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran

3
8 Extremitas
Extremitas atas :
Akral : hangat, kering, merah, eritema palmaris (-)
Sendi : tidak ada kelainan
Kuku : tidak ada kelainan
Jari : tidak ada kelainan
Edema : tidak ada
Extremitas bawah :
Sendi : tidak ada kelainan
Edema : tidak ada
Gangrene : tidak ada

9 Tulang Belakang : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl. 14 Juni 2014
Darah Lengkap
Hb = 15,1 gr%
Hematokrit = 43%
Leukosit = 6.7x103/uL
Plt = 231 x103/uL
Faal Hati
SGOT = 361
SGPT = 1126
BUN = 24 mg/dL
Serum Kreatinin = 1,5 mg/dL

PROBLEM LIST
Mual disertai muntah
Nyeri ulu hati
Rasa gatal di seluruh tubuh
Konjungtiva ikterus
Faal Hati
SGOT = 361 U/l
SGPT = 1126 U/l

INITIAL ASSESSMENT
Hepatitis Virus Akut

PLANNING
Tx : Bedrest
Diet Lunak Tinggi Kalori
Bila mual, cukup dengan infus
Bila sudah tidak mual, diberikan makan cukup kalori (30-
35 kalori/kgBB) dengan protein cukup (1g/KgBB)

4
Inf. Ringer Asetat 14 tpm
Inj. Metamizole Natrium 3 x 1 gram
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Oral: Hepa-Q 2 x 1

Observasi keluhan dan tanda-tanda vital


Pro cek IgM anti HAV dan HBsAg (Rapid Test), SGOT, SGPT, Bilirubin

FOLLOW UP
I. 15 Juni 2014
S : Keluhan mual berkurang
O :
TD: 90/60 mmHg
Icterus (+)
A : Hepatitis Virus Akut
P : Terapi tetap
II. 16 Juni 2014
S : Mual (-), demam (-), muntah (-), nyeri perut(-)
O :
TD: 110/60 mmHg
Icterus (-)
SGOT = 147 U/l
SGPT = 561 U/l
A : Hepatitis Virus Akut
P : Terapi tetap
III. 17 Juni 2014
S : keluhan (-)
O :
TD: 110/70 mmHg
Icterus (-)
Bilirubin Total = 7.19 mg/dL
Bilirubin Direk = 6.31 mg/dL
Bilirubin Indirek = 0.88 mg/dL
A : Hepatitis Virus Akut
P : Pro KRS
Tx oral: Hepa-Q 2 x 1