ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny

DENGAN
DI RUANG
RS
TANGGAL .

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Alamat :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama :

b. Keluhan saat dikaji :

c. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari

timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan keperawatan)

C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1.Riwayat Menstruarsi :
Menarche : umur .. Siklus : teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya :. Lama :

Keluhan :
 HPHT : ..

2.Riwayat pernikahan
Menikah : .kali Lama : .tahun

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyu jenis Penolong Penyulit Laser infeks Perdaraha Jenis B P
kehamilan lit asi i n Kelam B j
in

c. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
GA...PAH UK : ..minggu

TP : .

ANC kehamilan sekarang :..

Trimester I :
Trimester II : ..
Trimester III :..
d. Riwayat keluarga berencana
Akseptor KB : ...

Jenis :

Lama :

Masalah :

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :

2. Keluarga :
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Bernafas :

2. Nutrisi (makan/minum) :

3. Eliminasi :

4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :

6. Berpakaian :

7. Rasa Nyaman :

8. Kebersihan Diri :

9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :

11. Ibadah :

12. Produktivitas :

13. Rekreasi :

14. Kebutuhan belajar :

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
GCS :..
 Tingkat kesadaran : .

Tanda tanda vital : TD...........

N.............
RR..........
T............
BB : .

TB :

LILA :..

Head toe toe :

Kepala
wajah :...........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :...........................................................................
konjungtiva :...................................................................:
pembesaran limphe node :.............................................
pembesaran kelenjar tiroid :............................................

telinga :

Dada
Payudara
Areola :.. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :.
Pengeluaran ASI : ..
Jantung : .

Paru : ..

Abdomen
Linea :
Striae :
 Pembesaran sesuai UK : .
Gerakan Janin : ..
Kontraksi : .

Luka bekas operasi : ..

Ballottement : ..

Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:.............

Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : ......................(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
Kontraksi : .

DJJ :.. Bising usus ..

Genetalia dan perineum :

Kebersihan :
Pengeluaran :.

Karakteristik :..

Hasil VT :.

Hemoroid :

Ekstremitas
Atas :
 Oedema :
Varises :
CRT :
Bawah :
Oedema :
Varises :
CRT :
Refleks :....

G.DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :..
 Pemeriksaan USG :..

H.DIAGNOSA MEDIS

I.PENGOBATAN
II. ANALISA DATA KALA I
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
B. ANALISA DATA KALA II
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
C.EVALUASI KALA II
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
KALA III
A. DATA FOKUS KALA III
B. ANALISA DATA KALA III
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA III
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
E. EVALUASI KALA III
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV
B. ANALISA DATA KALA IV
DATA ETIOLOGI MASALAH
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl / jam Diagnosa Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
V.EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
 Denpasar, .20.
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(................) (..................)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT
(.................................)
NIP: