Anda di halaman 1dari 4

MIND MAP CIDERA KEPALA

ETIOLOGI : KLASIFIKASI
1. Percepatan mendadak yang memungkinkan Berdasarkan mekanisme :
DEFINISI : terjadinya benturan 1. Trauma tumpul
2. Perlambatan mendadak yang terjadi jika 2. Trauma tembus
Gangguan traumatik dari fungsi kepala membentur obyek yang bergerak. Berdasarkan keparahan cidera
otak disertai perdarahan ;
interstisial dalam substansi 1. Ringan (GCS 14-15 )
otak, tanpa putusnya 2. Sedang (GCS 9 13 )
kontinuitas dari otak. 3. Berat ( GCS 3 8 )
Berdasarkan morfologi :
CIDERA 1. Fraktur tengkorak
KEPALA 2. Fraktur intra kranial

MANIFESTASI KLINIS :
PENATALAKSANAAN : KOMPLIKASI :
1. Muntah PEMERIKSAAN
Pencegahan komplikasi dan perawatan. 1. Komplikasi yang jarang
2. Penurunan kesadaran DIAGNOSTIK :
Pengawasan kesadaran dan fungsi-fungsi terjadi : hematoma
3. Perdarahan
- X-Ray vital seperti pernafasan, tensi, nadi, epidural, hematoma
4. Linglung
tengkorak dilakukan tiap 15 menit pada 4 jam subdural dan hematoma
5. Kejang
- CT-Scan pertama dan tiap 30 menit setelah itu. intraventrikuler
6. Patah tulang tengkorak
- Angiograf Tindakan yang dilakukan sebagai berikut : 2. Edema cerebral dan
7. Memar di wajah atau patah
- MRI 1. Mengatasi gangguan pernafasan. herniasi
tulang wajah
2. Mengatasi Gangguan Sirkulasi 3. Defsit neurologik dan
8. Keluar cairan dari tulang,
3. Pengawasan temperatur. psikologik
mulut atau telinga (jernih
maupun merah )
4. Pemberian cairan dan elektrolit. 4. Komplikasi lain : infeksi
5. Pemberian nutrisi sistemik ( pneumonia,
9. Sakit kepala
6. Obat-obatan (manitol dan gliserol ) ISK,septicemia), infeksi
10. Hipotensi
7. Kortikosteroid bedah neuro ( infeksi luka,
11. Tampak sangat mengantuk
8. Obat anti kejang osteomyelitis, meningitis,
12. Rewel
9. Proflaksis trombosis vena dalam ventikulitis, abses otak ),
13. Perubahan perilaku /
10. Proflaksis ulkus peptik
kepribadian
11. Antibiotik
14. Gelisah, bicara ngawur, kaku
12. CT Scan lanjutan
kuduk
15. Edema pada udara
16. Penglihatan kabur, luka pada
kulit kepala
PATHWAYS

Kecelakan lalu lintas, jatuh, peluru, pukulan, dll

Perubahan metabolism cedera kepala disfungsi hormonal dan metabolism

Peningkatan konsumsi kalori dan retensi Na


Sekresi nitrogen
Deuresis Na
Perubahan nutrisi

Mk : Defsit volume
cairan

Patah tulang tengkorak konkusio kontusio serebri perdarahan intra cranial

Merusak arteri dasar tengkorak luka kebingungan, sakit kepala robekan jaringan otak cedera
Dan vena Mk : mengantuk, pusing, sulit
Nyeri Konsentrasi, pelupa, hematoma sub dural penurunan pere
Darah merobek akut Depresi, emosi dan epidural daran
arteri otak
Mengalir ke jaringan kecemasan BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Rongga di NOC :perdarahan
jalan nafas efektif kelumpuhan
Belakang jar merobek Mk : Resiko kelemahan salah satu perdarahan, Kriteria hasil vena otak Stroke
Otak meningen infeksi sisi tubuh disertai pembengkakan Tidak ada suara nafas tambahan
Kebingungan, periode Batuk efektifsakit kepala,
Cairan serebro spinal merembes koma tekanan tinggi Mk :
kerusakan
RR dbn (16 24 x/mnt) Kerusakan
Ke hidung dan telinga ingatan,
Herniasi otak Tidak adakelumpuhan
dispneu
Periode latergi integritas fsik
Obstruksi jalan nafas stupor Mudah dalam bernafas
NIC
Periode agitasi 1. Monitor pola, kedalaman dan ritme nafas
Mk : Bersihan jalan PK : 2. Lakukan
Mk : fsioterapi dada Mk : Defsit
nafas tidak efektif Hipoksia, demam Peningkatan 3. Ajarkan batuk efektif
Perubahan
4. Auskultasi suara nafas perawatan
gelisah 5. Lakukan suction endotracheal
diri atau naso
tracheal
Kelebihan CO, hipoksia, 6. Monitor pengeluaran secret
Mk : Nyeri 7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan oral
Dilatasi vaso, peningkatan TIK Mk : Resiko
akut (hangat)
cedera
Bersihan jalan nafas tidak efektif 8. Beri posisi semi fowler
Kerusakan pusat pernafasan (medulla 9. Monitor respirasi dan status oksigenasi
oblongata 10. Kolaborasi : beri bronkodilator, aerosol,
Adanya obstruksi trakheobronkhial nebulizer sesuai indikasi
11. Kolaborasi : beri oksigen sesuai indikasi
MIND MAP ASKEP

PENGKAJIAN FOKUS :
Data Subyektif Defsit
a. Pengertian klien perawatan diri
tentang kondisi dirinya
b. Terjadi perubahan
visual :
diplopia/penglihatan
kabur Nyeri akut
c. Kemampuan berfkir
dan orientasi
RISIKO/KURANG VOLUME
d. Terdapat nyeri,
CAIRAN
terutama sakit kepala
Risiko cidera NOC : kekurangan volume cairan
DEFISIT PERAWATAN DIRIe. Kemampuan dapat diatasi
melaksanakan
NOC : perawatan diri terpenuhi Kriteria hasil :
Kriteria hasil aktiftas sehari-hari
-Tanda vital dalam batas normal RISIKO INFEKSI
f. Terjadi mual
Mampu keluar / masuk -Intake dan output seimbang NOC : tidak terjadi infeksi
CIDERA Data obyektif Ketidakefektifan dalam 24 jam
kamar mandi Krieria hasil :
a. Tanda vital : tekanan
KEPALA
Mampu membasuh bagian perfusi serebral
-Status mental baik Penyembuhan luka berjalan
darah, pola nafas,
atau seluruh tubuh -Turgor kulit baik baik
nadi, suhu NYERI AKUT
Mampu mendapatkanb. Tingkat kesadaran : -Membran mukosa lembab
Tidak
NOC : tidak ada nyeri
ada tanda infeksi seperti
peralatan mandi -Pengisian kapiler normal
dinilai dengan glascow Kriteria hasil :
eritema, demam, drainase
Mampu mengeringkan tubuh coma scale Resiko Infeksi NIC : Persepsi subyektif
purulen tentang nyeri menurun
NIC 1. Oservasi tanda-tanda vital
c. Cidera luar yang
(suhu tubuh) paling sedikit Tampak rileks
Tekanan darah >90/60 mmHg
1. Monitor kemampuan klien terlihat : Pasien Nadiistirahat
dapat < 100x/menit
dengan cukup dengan
untuk merawat diri d. Cidera kulit kepala setiap 4 jam
RESIKO INJURI 2. Monitor tanda-tandaNIC : pola dan kedalaman normal
2. Beri bantuan sampai e. klien
PerdarahanNOC pada Perubahan proses pikir
: bebas dari cidera meningkatnya kekurangan Abdomen
1. Kaji nyeri. Catat lokasi, karakteristik
lunak, tidak ada nyeri
mampu merawat diri hidung, mulut, telinga
Kriteria hasil : cairan: turgor tidak 2. Pertahankan
elastis, istirahat dengan posisi semi
distensi
3. Ajarkan pada keluarga untuk(Hematoma periorbita homeostatis
membantu klien hanya saat
-Menunjukan ubun-ubun cekung, produksi fowler Bising usus 5-34 x/menit
dan retroaurikuler)
-Tidak ada perdarahan mukosa 3. Dorong untuk ambulasi dini
tidak mampu saja urin menurun, memberan NIC :
g. Tanda-tanda neurology 4. Ajarkan tehnik untuk
-Bebas
4. Siapkan peralatan mandivokal :Ukuran pupil
dari komplikasiDefsit
lain volume cairanmukosa kering, bibir pecah- 1. Kaji dan catat kualitas,pernafasan
lokasi
pecah diafragmatik
dan lambat nyeri.
durasi untuk Waspadai
membantu
disamping klien atau di dan reaksi cahaya,
kamar mandi
NIC : 3. Beri cairan oral sesuai melepaskan nyeriotot
yangyang teganghebat
menjadi
Gerakan mata, Pola
1. Kaji tanda-tanda 5. Hindari tekanan area popliteal
5. Bantu saat sikat gigi jikaaktiftas motorik, toleransi 2. Awasi dan catat tanda vital
komplikasi lanjut 4. Ukur balance cairan 6. Berikan terhadap
antiemetik, analgetik suhu,
peningkatan sesuai
perlu
2. Kaji status kardiopulmonar 5. Monitor jumlah dan warna nadi, adanya pernapasan
6. Bantu klien mandi jika perlu
3. Kolaborasi Kerusakan
untuk integritas fsik
urine cepat dan dangkal
7. Monitor kebersihan kuku
pemantauan 6. Kolaburasi pemberian cairan 3. Kaji abdomen terhadap
8. Motivasi keluarga untuk
laboratorium: monitor melalui intravena kekakuan dan distensi,
berpartisipasi dalam
darah rutin 7. Kolaburasi pemberian produk penurunan bising usus
aktivitas klien
4. Kolaborasi untuk darah 4. Lakukan perawatan luka
9. Monitor kondisi kulit
pembereian antibiotik 8. Kolaburasi pemeriksaan dengan tehnik aseptik
10. Beri pengering pada lipatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
NOC : mempertahankan orientasi
mental dan realitas budaya

NIC :
1. kaji rentang perhatian
2. Pastikan keluarga untuk
membandingkan kepribadian
sebelum mengalami trauma
dengan respon klien sekarang
3. Pertahankan bantuan yang
konsisten oleh staf, keberadaan
staf sebanyak mungkin
4. Jelaskan pentingnya pemeriksaan
neurologis
5. Kurangi stimulus yang
merangsang, kritik yang negatif
6. Dengarkan klieen dengan penuh
perhatian semua hal yang
diungkapkan klien/keluarga
7. Instruksikan untuk melakukan
rileksasi