Pengkajian Keperawatan

1. Identitas pasien
Nama : Anak
No. rekam medis :
Usia : 3 tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
No. telp/hp :
2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang :
- Perlambatan perkembangan motorik kasar
- Tampilan motorik abnormal
- Abnormalitas reflex (reflex primitive)
- Belum mampu berbicara
Riwayat kesehatan sebelumnya :
- klien memiliki riwayat prematur dan BBLR saat lahir
- saat lahir bayi menangis tidak adekuat dan dirawat selama 10 hari dalam inkubator
Riwayat keluarga : -
3. Pola pemeliharaan kesehatan (Pola Gordon)
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Status kesehatan secara keseluruhan
Pandangan terhadap kesehatan
Pengetahuan tentang pemeriksaan diri
Riwayat medis, riwayat perawatan di RS dan operasi, riwayat medis keluarga
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan jumlah makanan dan makanan kecil
Tipe dan banyaknya makanan dan minuman
Faktor-faktor yang berkaitan seperti aktivitas, penyakit, dan stress
c. Pola eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil, frekuensi, jumlah, warna, bau, dan perubahan-perubahan
lain
Kebiasaan pola buang air besar, frekuensi, jumlah, warna, bau, dan perubahan-perubahan
lain
Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri
d. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas sehari-hari
Aktivitas yang menyenangkan
Kemampuan untuk merawat diri (berpakaian, mandi, makan)
Penggunaan alat bntu
e. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari
Penggunaan alat untuk memudahkan tidur
Gejala perubahan pola tidur
Faktor-faktor yang mempengaruhi misalnya nyeri
f. Pola persepsi-kognitif
 Menggunakan alat bantu
Perubahan dalam pengindraan
Persepsi nyeri
Alat bantu untuk mengatasi ketidaknyamanan
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan sosial, pekerjaan, situasi keluarga
Harga diri
Ancaman terhadap konsep diri
h. Pola hubungan-peran
Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman-teman, rekan kerja
Efek terhadap status kesehatan
Pentingnya keluarga
Struktur dan dukungan keluarga
Proses pengambilan keputusan
Pola membersarkan anak
i. Pola reproduktif-seksualitas
Masalah seksual yang timbul
Dampak terhadap kesehatan
j. Pola toleransi terhadap stress-koping
Penyebab stress belakangan ini
Penetapan tingkat stress
Strategi koping yang biasa dilakukan
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
k. Pola keyakinan-nilai
Latar belakang budaya
Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
4. Hasil pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum :
- Pasien kurus (BB : 10 KG)
- PB : -
- LK : -
TTV : suhu, nadi, respirasi, denyut jantung
Pemeriksaan head to toe
- Kepala : mikrosefali, head lag (+)
- Mata : nystagmus
- Hidung :
- Telinga :
- Gigi dan mulut :
- Leher :
- Torak :
- Abdomen : tidak ada kelainan
- Ekstrimitas : ekstremitas atas : kesan sedikit spastik, gerak kesan cukup aktif, atropi
ringan. Ekstremitas bawah spastik, tenaga 222/222, tonus meningkat, atropi (+).
Reflex tendon dalam meningkat, klonus (+). Babinski (+)/(+)
- Genetalia :
- Anus :
5. Hasil pemeriksaan penunjang
 - Pemeriksaan penglihatan (untuk menentukan status fungsi penglihatan)
- Pemeriksaan serum, antibody : terhadap rubela, toksoplasmosis dan herpes
- MRI kepala / CT scan menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaaan :
dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel.
- EEG : mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum
- Penilaian psikologik

Analisis data

Data Analisis data Masalah Keperawatan

S: ibu px mengatakan belum Cerebral palsy Risiko keterlambatan
mampu berbicara perkembangan
O: Basal ganglia
- Anak tampak
tidak mampu Asfiksia berat
berbicara
- Gangguan
Perubahan tonus otot
penglihatan mata
kadang nystagmus
Involuntary movement
- Prematuritas
- Nutrisi tidak
adekuat Hilangnya control pada otot-
otot mulut dan lidah

Kesulitan membentuk kata-

kata
S: ibu px mengatakan px belum Cerebral palsy Hambatan mobilitas fisik
bisa berjalan, kedua kaki agak
kaku Gangguan koordinasi dan
O: atropi pada kaki (+) keseimbanagn
Ekstremitas bawah spastik
Keterlambatan fungsi motorik

Ataksia

Gangguan keseimbangan saat


S: orang tua mengatakan
khawatir terhadap kondisi
anaknya dan tidak tahu cara
perawatan anak
O: -
duduk dan berdiri
Cerebral palsy Kurang pengetahuan
Orang tua tidak tau cara
perawatan diri anak CP

Pathway (terlampir)
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Cerebral Palsy, adalah :
1. Keterlambatan Pertumbuhan dan Perkembangan
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Hambatan kemampuan berpindah
4. Kurang Pengetahuan
5. Resiko Harga Diri Rendah Situasional
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Risiko Setelah dilakukan NIC Label : 1. Untuk memudahkan
keterlambatan tindakankeperawatan Developmental melakukan terapi
2. Untuk memudahkan
perkembangan selama x 24 jam, pasien Enhancement : Child
melakukan terapi
mampu melakukan 1. Bangun rasa saling
3. Untuk membantu terapi yang
kemampuan (fisik, kognitif percaya dengan px
dilakukan
2. Bangun kepercayaan
dan psikologis) sesuai
dengan orang tua atau
kelompok usianya, dengan :
4. Untuk membangun rasa
pengasuh px
NOC : Child Development
3. Ajarkan orang tua atau percaya dari px
:3 Years
pengasuh px ttg cara
dengan criteria hasil :
mengembangkan 5. Untuk melatih kemampuan
- Pasien mampu
kemampuan px motorik kasarnya
melempar bola (4) 4. Gunakan gerak tubuh
6. Untuk melati kemampuan
- Mampu membuat dan komunikasi verbal
bahasanya
goresan melingkar dan yang meyakinkan
5. Bantu px untuk belajar
horizontal dengan
tentang kemampuan
krayon (3)
dasarnya (makan,
- Dapat menumpuk 5-6
personal hygiene,
balok (3)
- Dapat mengucapkan 2- berpakain)
6. Ajak px untuk sering
3 kata (4)
berkomunikasi
- Mampu mendengarkan
(bernyanyi)
cerita dengan melihat
gambar (4)
NIC Label: Nutritional
- Mampu menunjuk
therapy
bagian-bagian tubuh
1. Menentukan
sendiri (4)
kerjasama dengan ahli
- Mampu berinteraksi
gizi jumlah kalori
dengan orang
yang tepat dan jenis
dewasa(3)
nutrisi yang
NOC label: Cognition
Dengan kriteria hasil: dibutuhkan untuk
- Komunikasi yang memenuhi persyaratan
jelas berdasarkan gizi
usia (4) 2. Mendorong
- Komunikasi yang peningkatan konsumsi
sesuai berdasarkan protein, zat besi, dan
usia (4) vitamin C yang sesuai
- Perhatian (3) 3. Memberikan pasien
- Konsentrasi (3)
protein tinggi, kalori

NOC label :Nutritional tinggi, makanan dan

status minuman bergizi yang

1. Intake nutrisi sesuai siap dapat dikonsumsi

kebutuhan (skala 4) dengan sesuai

2. Intake makanan sesuai 4. Monitor catatan

kebutuhan (skala 4) asupan untuk

3. Intake cairan sesuai kandungan gizi dan
kebutuhan (skala 4) kalori
4. Pasien tidak 5. Timbang berat pasien
menunjukkan tanda- pada interval yang
tanda kekurangan tepat
energi(skala 4) 6. Memberikan
5. Kadar hematokrit informasi yang tepat
normal (skala 4) tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
 memenuhinya

Evaluasi
S : Ibu px mengatakan px mampu berkomunikasi yang sesuai berdasarkan usia
O : Px mampu berkomunikasi yang sesuai (3)
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi (Developmental Enhancement : Child)
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan NIC: activity therapy 1. Agar pergerakan fisik klien
fisik b.d keperawatan selamax24 1. Tingkatkan semakin baik
2. Agar latihan pergerakan klien
keterbatasan jam, px mampu melakukan kesadaran diri klien
dapat focus sehingga hasilnya
kemampuan untuk pergerakan fisik baik untuk meningkatkan
bisa baik
melakukan sebagian atau seluruh frekuensi dan rentang
3. Agar pasien lebih rileks
keterampilan bagian tubuhnya gerak latihan.
dalam melakukan latihan
2. Buatlah lingkungan
motorik kasar NOC: neurological
mobilitas fisik
sekitar menjadi
status : spinal 4. Agar pasien senang dan ingin
nyaman untuk
sensory/motor function. terus berlatih
pergerakan px yang
dengan kriterisa hasil:
lebih kompleks.
1. Mampu
3. Berikan pilihan
menggerakkan
rekreasi dan aktifitas
kepala dan bahu
tambahan yang
(skala 4)
bertujuan untuk
2. Mampu melakukan
mengurangi
fungsi autonom
kecemasan : group
(skala 4)
3. Merasakan sensasi bernyanyi, bola voli,
bagian tubuh atas tenis meja.
4. Berikan umpan balik
(skala 4)
4. Merasakan sensasi positif pada setiap
bagian tubuh bawah kegiatan yang
(skala 4) dilakukan pasien.
5. Peningkatan
kekuatan tubuh
bagian atas (skala
4)
6. Peningkatan
kekuatan tubuh
bagian bawah
 (skala 4)

Evaluasi
S: ibu px mengatakan px mampu melakukan pergerakan fisik baik sebagian atau seluruh bagian tubuhnya
O: Px mampu menggerakkan kepala dan bahu (4)
A: Tujuan tercapai sebagian intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dilanjutkan (NIC: activity therapy)
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan NIC label: Neurologic 1. Untuk mengetahui
kemampuan keperawatan selama monitoring perkembangan dari
berpindah b.d x24jam, hambatan 1. Monitor pergerakan motorik,
gangguan kemampuan berpindah pergerakan tonus otot, gaya berjalan,
neuromuskular dan pasien dapat berkurang, motorik, tonus dan posisi tubuh pasien
kekuatan otot tidak dengan: otot, gaya yang kemudian sebagai
memadai NOC label: Neurological berjalan, dan pertimbangan tindakan
status: Central motor posisi tubuh selanjutnya
control 2. Tingkatkan 2. Untuk
Dengan kriteria hasil: frekuensi mempertimbangkan
- Keseimbangan monitoring tindakan yang paling
pasien meningkat neurologi sesuai tepat dilakukan agar
(4) kebutuhan status neurologi pasien
- Pemeliharaan membaik
postur tubuh pasien NIC label: Positioning
(4) neurologic 1. Untuk membantu melatih
1. Memberikan bagian tubuh pasien yang
NOC label: Mobility bantuan pada terganggu
Dengan kriteria hasil: bagian tubuh yang 2. Agar keselarasan posisi
- Kinerja posisi terganggu tubuh pasien tetap terjaga
tubuh pasien 2. Menjaga dengan baik
meningkat (4) keselarasan posisi
tubuh

Evaluasi:
S : Ibu Px mengatakan px sudah mulai mampu mengatasi hambatan kemampuannya dalam berpindah
O : Keseimbangan px mulai meningkat dari skala 6 menjadi 4
A : Tujuan tercapai sebagian intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan (NIC label: Positioning neurologic)

4. Kurang Setelah dilakukan tindakan NIC label:Teaching: 1. Agar dapat memberikan

Pengetahuan keperawatan selama x 24 Disease Process pendidikan kesehatan dengan
b.d keterbatasan jam, pasien menunjukkan 1. Kaji tingkat tepat, baik dari segi
kognitif, interpretasi pengetahuan tentang proses pengetahuan pasien penggunaan bahasa maupun
terhadap informasi penyakit dan keluarga lainnya.
yang salah, NOC: Kowlwdge : disease 2. Jelaskan patofisiologi 2. Baik pasien maupun
kurangnya process dari penyakit dan keluarga mengetahui dengan
keinginan untuk dengan kriteria hasil: bagaimana hal ini pasti bagaimana penyakit
mencari informasi, Pasien mengetahui berhubungan dengan tersebut dapat terjadi.
tidak mengetahui proses spesifik, anatomi dan fisiologi, 3. Baik pasien maupun
sumber-sumber penyebab, factor dengan cara yang keluarga dapat siaga apabila
informasi. resiko, efek, tanda dan tepat. terjadi tanda dan gejala
gejala, dan strategi 3. Gambarkan tanda dan seperti yang telah dijelaskan
untuk meminimalisir gejala yang biasa 4. Memberikan terapi yang
laju penyakit. (5) muncul pada penyakit, tepat dengan kondisi pasien
dengan cara yang tepat agar pasien merasa nyaman
NOC:Kowledge : health 4. Diskusikan pilihan sehingga membantu
Behavior terapi atau penanganan pemulihan kondisi pasien
Dengan kriteria hasil : 5. Dukung pasien untuk 5. Memberikan kesempatan
Pasien mengeksplorasi atau pada pasien dan keluarga

dan keluarga mampu mendapatkan second untuk mengeksplorasi lebih

melaksanakan prosedur opinion dengan cara jauh mengenai penanganan

yang dijelaskan secara yang tepat atau yang akan diberikan kepada

benar (5) diindikasikan pasien dengan tetap

Pasien memperhatikan hal-hal yang

dan keluarga mampu akan mungkin terjadi

menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya (5)
Evaluasi
S: Orang tua px mengatakan sudah mengetahui tentang proses penyakit anaknya
O: Orang tua mengetahui proses spesifik, penyebab, factor resiko, efek, tanda dan gejala, dan strategi untuk meminimalisir
laju penyakit. (5)
A: Tujuan tercapai sebagian intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dilanjutkan (NIC:Teaching: Disease Process)