Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MB
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 16 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tuakpukan
Nomor Rekam Medis : 462140
Tanggal masuk RS : 13 Maret 2017 (Pukul : 20.07 WITA)
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis (ibu pasien Tn. MB)
Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. dr.W.Z. Johannes, Kupang atas
rujukan dari RSUD Naibonat dengan indikasi Cedera Kepala Berat.
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor tunggal 1 hari
sebelum masuk IGD RSUD Prof. dr. W.Z. Johannes. Saat mengendarai
sepeda motor pasien menabrak paman kandungnya sendiri hingga
tewas, pasien terlempar ke arah depan dengan posisi kepala
membentur jalan aspal terlebih dahulu, pasien tidak memakai helm dan
dalam pengaruh alkohol. Pasien ditemukan oleh warga sekitar dalam
keadaan sudah tidak sadarkan diri, kemudian pasien langsung dibawa
ke RSUD Naibonat, menurut pengakuan warga yang membawa pasien
dalam perjalanan pasien muntah darah 1x dan mengeluarkan darah dari
hidung. Di IGD RSUD Naibonat pasien mendapat penangan awal
sebelum akhirnya dirujuk ke RSUD Prof. dr. WZ Johannes.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami penyakit serius sebelumnya. Riwayat
keluhan serupa sebelumnya tidak ada dan riwayat trauma sebelumnya
tidak ada.

Riwayat Obat-obatan
Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun.

1
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol sejak umur 15 tahun.

III. PRIMARY SURVEY


A : Bebas, paten
B : RR : 18 x/menit, simetris
Terapi : Diberikan Oksigen Nasal Kanul 4 lpm
C : Nadi : 67 x/menit, reguler, kuat angkat, akral hangat, SpO2 98%
tidak ada perdarahan aktif
D : GCS 6 (E1V1M4), pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+
E : Log roll Step off (-)

IV. SECONDARY SURVEY


Kesadaran : GCS E1V1M4
Tanda Vital :
a. TD : 100/80 mmHg
b. Nadi : 67 x/menit
c. Respirasi : 18 x/menit
d. Suhu : 36,8C
Kepala : Simetris (+), deformitas (-), jejas (-),
cephalhematom (+) regio oksipital
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor 3 cm (+/+), sklera ikterik (-/-),
hematoma palpebra (+/+), oedema palpebra (+/+)

2
3
4
Telinga : Simetris (+/+), otorea (-/-)
Hidung : Simetris (+/+), deviasi septum (-/-), rhinorea (-/-),
epistaksis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (-), jejas (-), udema (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), jejas (-)
Thoraks : Bentuk dada tampak simetris, retraksi dinding dada
(-/-)
Paru
Inspeksi : Tampak simetris, pelebaran sela iga (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : Sonor (-/-) pada seluruh lapangan paru kiri
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5
midclavikula sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternal sinistra
Batas bawah : ICS 5 linea midklavikula
sinistra
Batas kanan : ICS 2-4 linea parasternal
dextra
Batas kiri : ICS 3-ICS 5 linea midklavikula
sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-), massa (-), tanda
radang (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
membesar, lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Inspeksi : simetris (+), skar (-),sianosis (-), ikterik (-)
Palpasi : akral hangat (+), CRT < 2 detik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap

5
Hb : 12,4 g/dl (12,0-16,0)
Eritrosit : 4,37 10^6/ul (4,20-5,40)
Hematokrit : 35,1% (37,0-47,0)
Jumlah Leukosit : 18,81 10^3/ul (4,0-10,0)
Jumlah Trombosit : 156 10^3/ul (150-400)
PT (Waktu Protrombin) : 11,6 detik (10,8-14,4)
APTT : 40,1 detik (26,4-37,6)
Glukosa : 119 mg/dl (70-150)

2. Foto Thorax Posisi AP

6
7
Interpretasi : kesan cor dan pulmo normal

3. CT-Scan Kepala

8
Interpretasi CT-scan:
- Fraktur comminuted multiple depressed os frontal kanan kiri, os nasal dan
os zygomaticum kanan kiri disertai soft tissue hematoma regio
frontotemporal, periorbita kanan kiri dan maksila kanan kiri
- Hematosinus maksilaris, ethmoid dan sphenoid kanan kiri
- Multifocal ICH (volume terbesar 10ml) disertai perifokal edema di
korteks subkorteks frontal kanan kiri
- Edema cerebri

VI. ASSESSMENT
Fraktur comminuted multiple depressed os frontal kanan kiri, os nasal dan
os zygomaticum kanan kiri
Multifocal ICH

VII. TERAPI
(IGD pada tanggal 13 Maret 2017)
O2 4 liter per menit
IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg (i.v)

9
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg (i.v)
Injeksi Vit K 10 mg (i.v)
Manitol 100 cc (i.v)
Pasang DC
Konsul Sp.BS
o Hasil konsul Sp.BS
o KIE pasang DC, NGT
o O2 4 liter per menit
o Head up 30
o Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 g (iv)
o Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg (iv)
o Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
o Injeksi Plasminex 3 x 500 mg (iv)
o Injeksi Vit K 3 x 10 mg (iv)
o Mannitol 20% 4 x 150 cc
o Rencana cito OK, packed red cell 2 bag

VIII. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. dr. W.Z Johannes, Kupang, atas rujukan
dari RSUD Naibonat dengan indikasi cedera kepala berat. Pasien menabrak
paman kandungnya sendiri, terlempar ke arah depan dengan posisi kepala
membentur aspal terlebih dahulu. Penurunan kesadaran (+) sejak ditemukan
sampai di IGD, ditemukan adanya muntah darah 1x, rinorea (+). Pasien dalam
pengaruh alkohol, memiliki kebiasaan minum alkohol sejak 15 tahun. Pada
pemeriksaan primary survey awal, ABCDE ditemukan clear. GCS pasien saat
datang E1V1M4, tanda vital dalam keadaan stabil, pada pemeriksaan fisik
ditemukan cephalhematoma di regio occipital, hematoma palpebra dan
oedema palpebra bilateral. Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap,
ditemukan leukositosis dan pemanjangan APTT. Pada pemeriksaan CT scan
kepala non kontras, ditemukan adanya fraktur comminuted multiple
depressed os frontal kanan kiri, os nasal dan os zygomaticum kanan kiri
disertai soft tissue hematoma regio frontotemporal, periorbita kanan kiri dan
maksila kanan kiri. Disertai adanya hematosinus maksilaris, ethmoid, dan
sphenoid kanan kiri, dan adanya multifokal ICH disertai perifokal edema di
korteks dan subkorteks frontal kanan kiri, dan edema cerebri.

10
Pasien didiagnosis dengan fraktur comminuted multiple depressed os frontal
bilateral, os nasal, dan os zygomaticum bilateral dan multifokal ICH.
Tatalaksana awal di IGD adalah posisi head up 30, pemberian O2 4 liter per
menit, IVFD NaCl 0,9% 14 tetes per menit, injeksi ketorolac sebagai
analgetik, injeksi asam traneksamat dan injeksi vitamin K untuk
perdarahannya, loading manitol 20% 100 cc untuk menurunkan kenaikan
tekanan intrakranial akibat edema serebri yang dialami pasien, dan konsul
Sp.BS untuk penanganan lebih lanjut. Pasien kemudian direncanakan untuk
pro kraniotomi evakuasi cito.

IX. INSTRUKSI POST OPERASI


Observasi GCS, tanda vital
Head up 30
IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Puasa 6 jam, diet cair 4 x 200 cc
O2 ventilator
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram
Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg
Injeksi Plasminex 3 x 500 mg
Injeksi Vit K 3 x 10 mg
Mannitol 20% 4 x 100 cc
Cek Hb post operasi, bila Hb di bawah 10 transfusi PRC 1 bag

X. FOLLOW UP
Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Diagnosa dan Terapi
Fisik
15/03/2017 S:- A : Post kraniotomi dekompresi ec
O:
multifokal ICH dan fraktur
KU : Baik

11
Kesadaran : E2M4Vx comminuted multiple depressed os
TTV : TD : 110/70 mmHg
frontal bilateral, os nasal, dan os
N : 80x/menit,
zygomaticum bilateral hari I
reguler, kuat
P : 1. IVFD NaCl 0,9%
angkat 2. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
RR : 18x/menit 3. Ketorolac 2x30 mg (IV)
S : 37C 4. Plasminex 3x500mg (IV)
Pemeriksaan Fisik : 5. Omeprazole 2x40 mg (IV)
Mata : CA -/-, 6. Vit K 3x10 mg (IV)
7. Mannitol 20% 4x100 cc
hematom palpebra +/+
8. Dexamethasone 3x10 mg (IV)
Thorax : simetris
9. Diet cair 4x200 cc
Suara napas vesikuler, ronki
-/-, wheezing -/-
S1S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen: supel, BU
(+)normal
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 detik

16/03/2017 S:- A : Post kraniotomi dekompresi ec


O:
multifokal ICH dan fraktur
KU : Baik
Kesadaran : E2M5V2 comminuted multiple depressed os
TTV : TD : 110/60mmHg
frontal bilateral, os nasal, dan os
N : 72x/menit,
zygomaticum bilateral hari II
reguler, kuat
P : 1. IVFD NaCl 0,9%
angkat 2. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
RR : 16x/menit 3. Ketorolac 2x30 mg (IV)
S : 36,4C 4. Plasminex 3x500mg (IV)
Pemeriksaan Fisik : 5. Omeprazole 2x40 mg (IV)
Mata : CA -/-, 6. Vit K 3x10 mg (IV)
7. Mannitol 20% 4x100 cc
hematom palpebra +/+
8. Dexamethasone 3x10 mg (IV)
Thorax : simetris
9. Bilas lambung hingga jernih
Suara napas vesikuler, ronki
10. Sucralfat 10 cc
-/-, wheezing -/- 11. Diet cair 4x200 cc
S1S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen: supel, BU
(+)normal

12
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 detik

17/03/2017 S:- A : Post kraniotomi dekompresi ec


O:
multifokal ICH dan fraktur
KU : Baik
Kesadaran : E2M5V2 comminuted multiple depressed os
TTV : TD : 100/60 mmHg
frontal bilateral, os nasal, dan os
N : 72x/menit,
zygomaticum bilateral hari III
reguler, kuat
P : 1. IVFD NaCl 0,9%
angkat 2. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
RR : 18x/menit 3. Ketorolac 2x30 mg (IV)
S : 36,5C 4. Plasminex 3x500mg (IV)
Pemeriksaan Fisik : 5. Omeprazole 2x40 mg (IV)
Mata : CA -/-, 6. Vit K 3x10 mg (IV)
7. Mannitol 20% 4x100 cc
hematom palpebra +/+
8. Dexamethasone 3x10 mg (IV)
Thorax : simetris
9. Bilas lambung hingga jernih
Suara napas vesikuler, ronki
10. Sucralfat 10 cc
-/-, wheezing -/- 11. Diet cair 4x200 cc
S1S2 reguler, murmur (-), 12. Acc pindah ruangan biasa
gallop (-)
Abdomen: supel, BU
(+)normal
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 detik

LANDASAN TEORI
FISIOLOGI KEPALA

1.1 FISIOLOGI

Doktrin Monro-Kellie

Doktrin tersebut menyatakan bahwa volume total dari isi intrakranial harus selalu
konstan, karena kranium adalah ruangan yang rigid dan tidak bisa mengembang.
Aliran vena dan LCS dapat didesak keluar dari ruang intrakranial, menjadi buffer
terhadap terjadinya peningkatan tekanan. Sehingga pada awal terjadinya trauma,

13
massa seperti bekuan darah dapat membesar sementara TIK tetap normal. Namun,
ketika batas pengeluaran LCS dan darah intravaskuler telah tercapai,TIK akan
meningkat dengan cepat.1

Aliran Darah Otak/Cerebral Blood Flow (CBF)

Traumatic brain injury yang cukup keras menyebaban koma dapat


mengakibatkan penurunan CBF yang bermakna selama beberapa jam pertama
setelah trauma. Kemudian akan meningkat selama 2 sampai 3 hari ke depan,
namun bagi penderita yang tetap koma, CBF tetapdi bawah normal selama
beberapa hari atau minggu setelah trauma.Terdapat bukti yang jelas bahwa
rendahya CBF tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik otak segera
setelah terjadinya trauma. Secara regional, bahkan global, iskemia serebral biasa
terjadi setelah cedera kepala berat karena sebab yang diketahui.

Vaskularisasi pra-kapiler serebral dalam keadaan normal memiliki


kemampuan untuk bisa berkonstruksi atau dilatasi sebagai respon terhadap
perubahan mean arterial pressure (MAP) darah. Untuk kepentingan klinis, tekanan
perfusi serebral/ cerebral perfusion pressure (CPP) didefinisikan sebagai hasil dari
mean arterial pressure dikurang tekanan intrakranial (CPP = MAP-ICP). Pada
MAP antara 50 sampai 150 mmHg terdapat autoregulasi untuk mempertahankan
CBF agar konstan (autorgulasi tekanan). Traumatic brain injury yang berat dapat
mengacaukan autoregulasi tekanan dan otak tidak mampu melakukan kompensasi
yang adekuat terhadap perubahan CPP. Dalam kondisi ini bila MAP terlalu
rendah iskemia dan infark akan terjadi pembengkakan otak yang bermakna
disertai peningkatan TIK. Pembuluh darah serebral juga mengalami kosntriksi
atau dilatasi akibat perubhan tekanan parsial oksigen (PaO2) dan tekanan parsial
karbon dioksida (PaCO2) di dalam darah ( regulasi kimiawi).

CEDERA KEPALA

2.1 DEFINISI

14
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital
ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.1,2

2.2 EPIDEMIOLOGI
Cedera kepala sangat sering dijumpai. Di Amerika setiap tahunnya kejadian
cedera kepala diperkirakan mencapai 500.000 kasus. 10 % dari penderita cedera
kepala meninggal sebelum datang ke Rumah sakit. Labih dari 100.000 penderita
menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala.Data-data yang didapat
di USA dan mancanegara, dimana kecelakaan terjadi hampir 15 menit. Sekitar
60% diantaranya bersifat fatal akibat adanya cedera kepala. Data menunjukkan
cedera kepala masih merupakan penyebab utama kesakitan dan kecacatan pada
usia <35 tahun.

2.3 ETIOLOGI
Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas
Sisanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda, olahraga, korban
kekerasan baik benda tumpul maupun tajam, kecelakaan kerja, kecelakaan rumah
tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak, dan lain-lain.1

2.4 PATOFISIOLOGI

Trauma pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak langsung
(primer) yang disebabkan oleh efek mekanik dari luar. Perluasan kerusakan dari
jaringan otak (sekunder) disebabkan oleh berbagai faktor seperti: kerusakan
sawar darah otak, gangguan aliran darah otak, gangguan metabolisme otak,
gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotransmitter, eritrosit, opioid
endogen, reaksi inflamasi dan radikal bebas.

15
Mekanisme kerusakan otak pada cedera otak dapat dijelaskan sebagai
berikut : 1,3
a. Kerusakan jaringan otak langsung oleh impresi atau depresi tulang tengkorak
sehingga timbul lesi coup (cedera di tempat benturan).
b. Perbedaan massa dari jaringan otak dan dari tulang kepala menyebabkan
perbedaan percepatan getaran berupa akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kekuatan
gerak ini dapat menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan
pemotongan. Benturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan
atau gesekan antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala yang
menonjol atau bagian-bagian yang keras seperti falk dengan tentoriumnya
maupun dasar tengkorak dan dapat timbul lesi baik coup maupun contra coup.
Lesi coup berupa kerusakan berseberangan atau jauh dari tempat benturan
misalnya di dasar tengkoran. Benturan pada bagian depan (frontal), otak akan
bergerak dari arah antero-posterior, sebaliknya pada pukulan dari belakang
(occipital), otak bergerak dari arah postero-anterior sedangkan pukulan di daerah
puncak kepala (vertex), otak bergerak secara vertikal. Gerakan-gerakan tersebut
menyebabkan terjadinya coup dan contra coup.
c. Bila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut (shock wave) yang akan
diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang. Gelombang tersebut
menimbulkan tekanan pada jaringan, dan bila tekanan cukup besar akan
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan otak melalui proses pemotongan dan
robekan. Kerusakan yang ditimbulkan dapat berupa : Intermediate coup, contra
coup, cedera akson yang difus disertai perdarahan intraserebral.

d. Perbedaan percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan


dan tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi benturan.
Kemudian disusul dengan proses kebalikannya, yakni terjadi tekanan negatif di
tempat benturan dan tekanan positif di tempat yang berlawanan dengan akibat
timbulnya gelembung kavitasi) yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak
(lesi coup dan contra coup).

16
2.5 KLASIFIKASI
a. Berdasarkan terjadinya
Lesi (kerusakan) yang dapat timbul pada cedera kepala terdiri atas 2 jenis yaitu
lesi primer dan lesi sekunder.
Lesi Primer
Lesi primer timbul langsung pada saat terjadinya trauma, bisa bersifat
lokal maupun difus.
- Lesi lokal berupa robekan pada kulit kepala, otot-otot dan tendo
pada kepala mengalami kontusio, dapat terjadi perdarahan sub
galeal maupun fraktur tulang tengkorak. Demikian juga dapat
terjadi kontusio jaringan otak.
- Lesi difus merupakan cedera aksonal difus dan kerusakan
mikrovaskular difus.
Lesi Sekunder
Lesi sekunder timbul beberapa waktu setelah terjadi trauma, menyusul
kerusakan primer. Umumnya disebabkan oleh keadaan iskemi-hipoksia,
edema serebri, vasodilatasi, perdarahan subdural, perdarahan epidural,
perdarahan subaraknoidal, perdarahan intraserebral, dan infeksi.1

a. Berdasarkan patologi
Komosio Cerebri/Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Ringan (CKR) adalah klasifikasi berdasarkan pemeriksaan
klinis, sedangkan komosio serebri adalah klasifikasi berdasarkan patologi.
CKR dianalogikan sama dengan komosio serebri. Di klinik, klasifikasi
CKR lebih umum dipakai karena memiliki beberapa keuntungan yaitu:
- Mempergunakan GCS yang berguna untuk menilai berat ringannya
cedera, penilaiannya mudah bagi dokter spesialis, dokter umum,
maupun paramedis, dan nilai GCS dapat dipakai sebagai monitoring
kondisi pasien
- Menilai scanning otak, sehingga akurasi adanya kerusakan otak
lebih tinggi.
Kontusio Cerebri
Diartikan sebagai kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya
piamater. Kerusakan tersebut berupa gabungan antara daerah perdarahan

17
(kerusakan pembuluh darah kecil seperti kapiler, vena, dan arteri), nekrosis
otak dan infark. Terutama melibatkan puncak-puncak gyrus karena bagian
ini akan bergesekan dengan penonjolan dan lekukan tulang saat terjadi
benturan.Terdapat perdarahan kecil disertai edema pada parenkim otak.
Dapat timbul perubahan patologi pada tempat cedera (coup) atau di
tempat yang berlawanan dari cedera ( countre-coup ). Kontusio
intermediate coup terletak diantara lesi coup dan countre coup.1,3

Gambar
1.
Cedera
Countre-
Coup
Lesi
kontusio
sering

berkembang sejalan dengan waktu, sebabnya antara lain adalah perdarahan yang
terus berlangsung, iskemik-nekrosis, dan diikuti oleh edema vasogenik.
Selanjutnya lesi akan mengalami reabsorbsi terhadap eritrosit yang lisis (48-72
jam), disusul dengan infiltrasi makrofag (24 jam beberapa minggu) dan gliosis
aktif yang terus berlangsung secara progresif (mulai dari 48 jam). Secara
makroskopik terlihat sebagai lesi kistik kecoklatan. Gejala yang timbul
bergantung kepada ukuran dan lokasi kontusio.

Laserasio Cerebri
Jika kerusakan tersebut disertai dengan robeknya piamater. Laserasi biasanya
berkaitan dengan adanya perdarahan subarachnoid traumatika, subdural akut, dan
intraserebral. Laserasi dapat dibedakan atas laserasi langsung dan tidak langsung.
Laserasi langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh

18
benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed
terbuka, sedangkan laserasi tak langsung disebabkan oleh deformasi jaringan yang
hebat akibat dari kekuatan mekanis.1,3

b. Berdasarkan lokasi lesi

- Lesi difusa
Cedera otak ini disebut dengan istilah difus oleh karena secara makroskopis tidak
ditemukan adanya lesi yang dapat menimbulkan gangguan fungsi neurologik,
meskipun pada kenyataannya pasien mengalami amnesia atau penurunan
kesadaran bahkan sampai koma.
Lesi Fokal Hematoma ekstradural
Lebih lazim disebut epidural hematoma (EDH), adalah suatu hematom yang cepat
terakumulasi di antara duramater dan tabula interna. Paling sering terletak pada
daerah temporal dan frontal. Biasanya disebabkan oleh pecahnya arteri meningea
media. Jika tidak ditangani dengan cepat akan menyebabkan kematian.
Hematoma subdural
Terjadi ketika vena di antara duramater dan arachnoid (bridging vein)
robek. Lesi ini lebih sering ditemukan daripada EDH. Pasien dapat kehilangan
kesadaran saat terjadi cedera.
Hematoma subarakhnoid
Paling sering ditemukan pada cedera kepala, umumnya menyertai lesi lain.
Perdarahan terletak di antara arachnoid dan piamater, mengisi ruang
subarachnoid.

Hematoma intraserebral
Atau lebih dikenal dengan intraserebral hematoma (ICH), diartikan sebagai
hematoma yang terbentuk pada jaringan otak (parenkim) sebagai akibat dari
adanya robekan pembuluh darah. Terutama melibatkan lobus frontal dan temporal
(80-90 persen), tetapi dapat juga melibatkan korpus kallosum, batang otak, dan
ganglia basalis).1,4

19
c. Berdasarkan derajat kesadaran GCS

Tabel 1. Glasgow Coma Scale1


- Cedera kepala ringan skor GCS 12-15
- Cedera kepala sedang skor GCS 9-12
- Cedera kepala berat skor GCS 3-8

2.6 PENATALAKSANAAN
Primary Survey

20
Airway : penilaian dilakukan terhadap kelancaran jalan napas. Pada
pasien yang dapat berbicara dianggap jalan napas bersih, namun
penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.
Breathing : ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari
paru, dinding dada, dan diafragma. Setiap komponen ini harus
dievaluasi secara cepat. Leher dan dada pasien harus dibuka untuk
melihat distensi vena jugular, posisi trake dan ekspnasi pernapasan.
Auskultasi dilakukan untuk memastikan masukanya udara ke
dalam paru. Inspeksi dan palpasi juga dapat mendeteksi trauma
dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Perkusi dinding
dada dapat menemukan kelainan tetapi sulit jika situasi berisik.
Pasien harus diventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh
hasil pengukuran gas darah, untuk kemudian dilakukan
penyesuaian terhadap fraksi oksigen inspirasi FiO 2). Pulse
oxymetry masih merupakan alat bantu yang sangat berguna, dan
diharapkan saturasi oksigen > 98%. Parameter ventilasi diatur
untuk mempertahankan PCO2 kira-kira 35 mmHg. Hiperventilasi
(PCO2 < 32 mmHg) harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien
dengan cedera kepala berat dan hanya dilakukan bila terjadi
deteriorisasi akut.5
Circulation : gangguan sirkulasi dapat terjadi oleh berbagai
sebab seperti volume darah, cardiac output, dan perdarahan.
Sumber perdarahan pada trauma dapat bersifat eksternal maupun
internal.
Disability : evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat
meliputi tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda
lateralisasi dan tingkat cedera spinal. Bila sudah disingkirkan
kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab penurunan
kesadaran maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab
penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme sampai terbukti
sebaliknya.

21
Exposure / environmental control : pasien harus dibuka
keseluruhan pakaiannya guna memeriksa dan mengevaluasi pasien.
Setelah pakaian dibuka, penting bahwa pasien diselimuti agar
pasien tidak terjadi hipotermia.5

Pemeriksaan Tambahan primary survey :5

Monitor EKG
Pemsangan kateter uretra
Monitoring lainnya : resusitasi yang adekuat dapat diketahui
dengan peningkatan parameter fisiologi seperti nadi, tekanan
darah, respiratory rate, tekanan nadi, analisa gas darah, suhu,
dan urine output.

Secondary survey5

Anamnesa

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengnai


riwayat trauma (mechanism of injuries). Data dapat diperoleh dari
pasien, petugas lapangan, atau keluarga. Kondisi pasien trauma sangat
dipengaruhi oleh mekanisme trauma. Riwayat AMPLE (alergi,
medikasi, past illnesses, last meal, events/environment yang
berhubungan dengan trauma) juga berguna untuk melengkapi
anamnesis.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dimulai berurutan mulai
dari kepala (termasuk pemeriksaan mata seperti visus, ukuran
pupil, dll ), maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen,
perineum/rectum/vagina, musculoskeletal sampai pemeriksaan
neurologis.
Pemeriksaan diagnostic khusus dilakukan pada saat secondary
survey untuk mengetahui kelainan yang spesifik, misalnya

22
tambahan foto x-ray tulang belakang dan ekstremitas, CT-scan
kepala, dada, abdomen dan tulang belakang, dan prosedur
diagnostik lainnya.

Tata Laksana Cedera Kepala Ringan (skor GCS 13-15)

Gambar 2. Algoritma Tata Laksana pada CKR5

Tabel 2. Indikasi untuk CT-scan pada CKR5

Indikasi untuk CT-scan pada CKR

CT kepala dilakukan pada pasien cedera kepala ringan (mis. disaksikan

23
mengalami hilang kesadaran, amnesia yang jelas, atau disaksikan mengalami
disorientasi pada pasien dengan skor GCS 13-15) dan salah satu faktor berikut
ini :

Berisiko Tinggi : Risiko sedang :

Skor GCS < 15 setelah 2 Hilang kesadaran (lebih dari 5


jam pasca-trauma menit)
Dicurigai adanya fraktur Amnesia sebelum kejadian
impresi terbuka atau (lebih dari 30 menit)
tertutup Mekanisme yang
Adanya tanda fraktur basis membahayakan (mis. pejalan
kranii (hemotimpani, kaki ditabrak kendaraan
raccoon eyes, rhinore, bermotor, penumpang sampai
atau otorhe, Battles sign) terlempar dari kendaraan,
Muntah (lebih dari 2 kali) jatuh dari ketinggian lebih dari
Usia lebih dari 65 tahun
3 kaki atau 5 lantai)

Bila pasien tidak ada keluhan, tidak ada kelainan neurologis, maka
pasien diobervasi selama bebrapa jam, diperiksa ulang, dan bila tetap
normal, bisa dipulangkan. Idealnya, pasien dipulangkan dengan diawasi
oleh orang yang bisa mengawasi selama 24 jam berikutnya.

Tata Laksana Cedera Kepala Sedang

Gambar 3. Algoritma
Tata Laksana Cedera
Kepala Sedang5

24
Tata Laksana Cedera Kepala Berat

Gambar 4. Algoritma Tata Laksana Cedera Kepala Berat5

2.7 PROGNOSIS
Semua pasien harus ditangani secara agresif sambil menunggu konsultasi dengan
ahli bedah saraf. Hal ini terutama penting untuk anak-anak, yang mempunyai
kemampuan besar untuk pulih setelah cedera yang kelihatannya sangat berat.5

TRAUMA MAKSILOFASIAL

25
Gambar 5. algoritma tata laksana trauma maksilofasial

Fraktur os nasal

Fraktur nasal merupakan fraktur tersering dari seluruh kasus fraktur tulang wajah
dan kasus fraktur ke-3 tersering dari seluruh kasus fraktur. Seringkali kasus ini
tidak diketahui pada kasus multitrauma. Kasus fraktur nasal 2-3x lebih sering
pada pria daripada wanita, dengan puncak insiden pada dekade 2 dan 3 kehidupan.
Dari seluruh kasus fraktur fasial, 40% melibatkan hidung. Sebanyak 47% pasien
dengan fraktur os nasal juga mengalami fraktur septum nasi. Pasien yang
memiliki riwayat rhinoplasty lebih mudah mengalami fraktur nasal lagi. Terdapat

26
banyak perbedaan pertimbangan, terapi, dan opini dalam penentuan terapi fraktur
nasal, namun para ahli bedah sepakat bahwa hasil yang optimal dicapai baik dari
segi kosmetik maupun fungsinya. Kesulitan dalam tata laksana fraktur nasal
adalah pengenalan akan mekanisme cedera dan patofisiologi sehingga terapi yang
diberikan tidak sesuai dan hasil yang didapat tidak optimal.6

A. Patofisiologi (Mekanisme Cedera)

Trauma kecil cukup untuk membuat fraktur tulang hidung daripada


tulang fasial lain. Trauma tumpul hidung lebih sering terjadi sebagai
mekanisme cedera daripada trauma tajam hidung. Selain itu, trauma dari
lateral lebih sering terjadi daripada frontal ataupun inferior. Adanya variasi
anatomi dan mekanisme trauma akan mempengaruhi pola fraktur serta
deformitas yang terjadi.

Meskipun fraktur seringkali akibat trauma dari arah lateral, namun,


trauma dari berbagai arah dapat menyebabkan terjadinya fraktur hidung.
Gaya yang lebih kuat dibutuhkan untuk menyebabkan terjadinya fraktur
hidung dari arah frontal daripada lateral, sebab Os Nasal ditopang oleh
beberapa struktur seperti perpendicular plate Os Ethmoidalis, elastisitas
kartilago septum, anterior nasal spine, dan prosesus frontalis maxilla.6

Jika kekuatan trauma cukup kuat untuk menyebabkan pergeseran


Os Nasal, upper lateral cartilace yang berada dibawah permukaan Os
Nasal dapat mengalami impaksi dengan Os Nasal atau avulsi dari Os Nasal
dengan deformitas yang tampak dari luar maupun penurunan aliran udara
di dalam rongga hidung, Trauma dari arah inferior lebih cenderung
mengenai kartilago septum dengan atau tanpa fraktur Os Nasal sendiri. Hal
ini dapat menyebabkan nostril yang asimetris dan twisting ujung hidung
karena lokasi kaudal septum yang proksimal terhadap lower lateral
cartilage.6

Derajat obstruksi saluran nafas yang terjadi pada fraktur nasal


tergantung pada lokasi fraktur septum dan adanya pergeseran septum.
Septum nasi memiliki fungsi sebagai struktur yang menyerap energi,

27
dengan kemampuan utnuk menangkis sejumlah kekuatan trauma dan
rebound tanpa terjadi deformitas yang signifikan. Di luar dari kemampuan
ini, septum nasi dapat mengalami dislokasi atau fraktur. Dislokasi lebih
sering terjadi pada bagian kartilago yang lebih tebal dan kuat (bony-
cartilaginous interface, misal pada perpendicular plate di posterosuperior
maupun maxillary crest di inferior). Fraktur septum cenderung terjadi pada
bagian yang tipis di tengah quadrangular cartilage di atas bony
cartilaginous interface (ethmoid dan atua vomer).7

B. Anamnesis
Riwayat terjadinya cedera untuk mengetahui mekanisme trauma,
arah trauma, keluhan pasien, riwayat trauma hidung sebelumnya
atau operasi hidung, riwayat penyakit dahulu (komorbiditas), usia,
harapan pasien, epistaksis.
Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menetapkan
diagnosis, menentukan adanya cedera lain, maupun penentuan
intervensi yang akan dilakukan. Inspeksi menyeluruh baik dari luar
maupun endonasal harus dilakukan. Hasil pemeriksaan fisik yang
konsisten dengan fraktur nasal adalah edema,
infraorbital/paranasal ecchymosis, nyeri tekan, krepitasi, dan
deformitas yang dapat dipalpasi. Adanya pergeseran piramida
nasal juga harus dievaluasi seperti depresi, tonjolan, dan apakah
fraktur bersifat unilateral atau bilateral.7
C. Imaging
Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak rutin dibutuhkan untuk
diagnosis atau tata laksana pada trauma hidung saja. False positives dan
false negatives sering terjadi dengan pemeriksaan foto polos x-ray. Garis
fraktur lama, corakan vaskular, garis sutura, dan bayang tulang yang
tumpang tindih dapat disalahartikan sebagai fraktur. Adanya fraktur lama
sulit dibedakan dengan fraktur baru.7
Jika dicurigai terjadi cedera yang lebih luas pada tulang wajah, CT-
scan tulang wajah dibutuhkan. Beberapa literatur menganjurkan

28
penggunaan USG sebagai teknologi yang cukup cepat sebagai tata laksana
fraktur nasal. USG resolusi tinggi dilaporkan bermanfaat dalam
menetapkan diagnosis fraktur nasal pada anak, namun USG sangat
ditentukan oleh operatornya dan dibutuhkan penelitian lain untuk
mengetahui efektivitasnya.7

D. Tata Laksana
Idealnya fraktur os nasal sebaiknya dilakukan dalam 5 hingga 10
hari sejak trauma. Setelah 14 hari, fraktur akan lebih sulit dimobilisasi dan
reduksi, sehingga perlu dilakukan osteotomi. Laserasi maupun luka pada
soft tissue sebaiknya ditangani dalam 24 jam pertama dan perawatan luka
rutin harus dilakukan. Aplikasi ice packs atau kompres dingin selama
beberapa hari dapat membantu mengurangi edema soft tissue dan
mempermudah evaluasi berikutnya. Tata laksana idealnya dilakukan di
ruang operasi karena memberikan kenyamanan bagi pasien, peralatan yang
lengkap, terutama bagi ahli bedah.6,7

Gambar 6. klasifikasi fraktur nasal dan septum

29
E. Komplikasi

Komplikasi fraktur os nasal dapat berupa :

a. Early
Edema dan ecchymosis biasanya tampak sejak awal dan
menghilang dalam 1 hingga 2 minggu.
Epistaksis tidak jarang terjadi dan sebagian besar berhenti
spontan. Jarang dibutuhkan kauterisasi dan atau tampon
intranasal serta pembedahan.
Luka terinfeksi (wound infection) jarang terjadi meskipun dapat
terjadi akibat kontaminasi laserasi hidung.
Hematom septum dapat dicurigai jika terdapat pembengkakan
kebiruan hingga keunguan yang dapat dikompresi pada septum
dan terdapat keluhan nyeri pada hidung atau kongesti hidung.
Terapi yang dilakukan adalah aspirasi atau drainase.5,6
Kebocoran cairan serebrospinal (CSF leakge) yang
berhubungan dengan fraktur cribiform plate atau dinding
posterior sinus frontalis dan biasanya terdapat rhinorhea dengan
cairan bening. Hal ini dapat terjadi sebagai komplikasi dini atau
pun tidak bermanifestasi hingga beberapa bulan atau bahkan
tahun setelah terjadinya trauma. Jika dicurigai, tes beta-2
transferrin dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan
dibutuhkan pemeriksaan CT-scan.6,7
b. Late
Deformitas struktur nasal
Tissue loss
Sinekia intranasal
Perforasi septum.6,7

Midface Fracture

A. Anatomi

30
a. Buttresses

Struktur tulang midfacial berhubungan dengan adaptasi mekanik


terhadap gerakan mengunyah. Selain itu, kontur wajah merupakan
hasil penumatisasi dari sinus paranasal. Sinus ini terlibat dalam
resonansi suara, shock absorber, dan meringankan kepala. Konsep
buttresses adalah area yang cukup kuat dari tulang midfacial yang
menahan gaya secara vertikal yang dihasilkan selama mengunyah.
Gaya ini diserap dan ditransmisikan ke basis kranii.6,8

Vertical buttresses system terdiri atas 7 komponen termasuk 3


pasang pilar dan 1 struktur tidak berpasangan:6,8

Nasomaxillary (NM) (dikenal juga sebagai medial,


nasofrontal) buttresses yang luas dari anterior maxillary
alveolus sepanjang pyriform aperture dan medial orbita,
melewati nasal dan tulang lakrimal ke Os Frontalis.
Zygomaticomaxllary (ZM) buttresses dari lateral maxillary
alveolus sepanjang lateral maxilla ke malar eminence dari
zygoma, lalu ke superior sepanjang lateral orbital rim ke Os
Frontal.
Pterygomaxillary buttresses dari posterior maxilla ke
pterygoid plate pada Os Sphenoid.
Midline buttresses terdiri atas vomer dan perpendicular
plate Os Ethmoid, menghubungkan prosesus palatina dari
maxilla ke Os Frontal.
Sebagian besar vertical buttresess ditopang oleh sejumlah
horizontal buttresses meliputi : frontal bar (superior orbital rims + Os
Frontal), inferior orbital rim, dan maxillary alveolus6,8

b. Maxilla
Maxilla terdiri atas sepasang tulang yang disebut maksila. Masing-
masing memiliki badan berongga yang disebut maxillary antrum.
Proyeksi dari maxillary body ke superior, medial ke Os frontal dan os

31
nasal, dan lateral ke zygoma. Prosesus palatina inferior dan medial
maxilla membentuk sebagian besar palatum durum. Prosesus alveolar
maxilla meluas ke inferior dan sebagai tempat akar gigi atas6,8
Badan dari maksila adalah bagian yang cukup tipis. Dinding lateral
antrum maksila meliputi tulang berbentuk baji yang lebih tebal dan
padat6,8
c. Zygoma
Zygoma merupakan tulang yang cukup kuat dan merupakan
struktur yang penting. Tulang ini berhubungan dengan tulang wajah
sekitarnya melalui artikulasi dengan 4 tulang ( Os frontalis, os
maksilaris, os temporal, dan os sphenoid).6,8

B. Patofisiologi / Mekanisme Trauma

Zygoma

a. Fraktur zygomaticomaxillary complex

Gambar 7. Fraktur zygomaticomaxillary complex

Klasifikasi fraktur ZMC:

Fraktur tipe A: arkus zigomatikus, rima orbita lateral, rima orbita.


Dilakukan closed reduction.

Fraktur tipe B: fraktur tetrapod monofragmen, melibatkan seluruh


artikulasi zigomatikus. Dilakukan closed reduction.

Fraktur tipe C: fraktur tetrapod kompleks, terbentuk fraktur kominutif


pada zigoma. Dilakukan open reduction.

b. Fraktur arkus zigomaticus

32
Arkus zigomaticus seringkali mengalami kerusakan sebagai bagian
dari fraktur ZMC. Fraktur zigomatis saja terjadi akibat gaya langsung
dari lateral ke arkus, seringkali akibat kecelakan sepeda motor.
Beberapa pola fraktur dapat terlihat pada cedera tunggal arkus. Pola
yang paling sering adalah terbentuknya 2 fragmen yang dapat bergerak
dari 3 fraktur. Pada pola ini, fragmen bergeser ke medial membentuk
huruf V. Pasien dengan cedera arkus saja, khususnya dengan pola V,
mengalami deformitas yang dapat dilihat langsung pada lateral
midface. Penemuan ini sering disertai oleh trismus, akibat dari
benturan fragmen fraktur pada prosesus koronoid mandibula atau otot
temporal6,8

C. Evaluasi pasien

Evaluasi merupakan salah satu langkah awal yang penting untuk


melakukan perbaikan fraktur yang tepat dan menyeluruh agar dicapai hasil
yang optimal.6,8

a. Pemeriksaan Fisik

Semua pasien trauma pada wajah sama seperti pasien trauma yang
lain sehingga pendekatan sesuai dengan ATLS. Evaluasi ini
memprioritaskan terapi pada cedera yang paling membahayakan
dahulu. Masalah airway berpotensi terjadi pada trauma kepala dan
leher dan dapat terjadi pada kasus fraktur midface. Sedangkan, cedera
cervical spine cukup sering terjadi pada pasien dengan trauma wajah.
Defisit neurologis sebaiknya dievaluasi. Pemeriksaan nervus kranialis
I-XII sebaiknya dilakukan6,8

Facial Assessment

Pada fraktur ZMC dapat ditemukan depresi malar eminence sehingga


tulang pipi mengalami pendataran dan nyeri pada palpasi zigomatic
eminence. Selain itu ditemukan perdarahan subkunjungtival lateral. Jejas

33
defek dapat dipalpasi disepanjang lateral orbita, rima infraorbita, atau
ZMC buttresses. Paresthesia pada sisi lateral hidung dan bibir atas dapat
terjadi akibat gangguan pada nervus infraorbital. Diplopia dapat dicurigai
berdasarkan pergerakan bola mata ke atas akibat terjepitnya M. Rektus
inferior. Trismus dapat terjadi akibat depresi arkus zigomatikus yang
menimpa prosesus koronoid mandibula sehingga menyulitkan pasien
membuka mulut atau seringkali akibat cedera pada M. Temporal. Namun,
hal ini termasuk jarang terjadi. Nyeri yang dirasakan pasien saat mencoba
membuka mulut dapat menandakan adanya fraktur ZMC. Ketika terjadi
fraktur ZMC, ini menyebabkan terjadinya kontraksi M. Maseter dan
selanjutnya terjadi trismus.6,8

Evaluasi Oftalmologi

Cedera pada mata sering terjadi pada pasien trauma wajah, pada
awal cedera, selama tindakan pembedahan, dan setelah tindakan.
Evaluas dini dan lengkap pada pasien dengan fraktur ZMC atau pasien
mana pun dengan keterlibatan orbita adalah tujuan utamanya. Ahli
bedah harus mengetahui kemungkinan terjadinya trauma langsung mata
dan melakukan konsultasi sesuai indikasi. Pemeriksaan minimal
preoperatif meliputi pemeriksaan visus (subjektif dan objektif di kedua
mata), fungsi pupil, dan pergerakan bola mata. Inspeksi kamera okuli
anterior (untuk hymphema) dan visualisasi fundus. Adanya defek aferen
pupil harus diperhatikan karena ini merupakan indikator yang sensitif
terjadinya neuropati optikus. Penurunan tajam penglihatan, persepsi
terhadap warna, atau kelainan lain membutuhkan pemeriksaan detail
oleh dokter spesialis mata sebelum rekonstruksi dilakukan.6,7,8

D. Pemeriksaan Penunjang

CT-scan

Evaluasi utama pasien trauma wajah adalah dengan CT-scan.


Potongan axial dan corona dapat mengidentifikasi garis fraktur yang

34
ada pada seluruh tulang wajah. Fraktur kominutif, malalignment hebat,
dan instabilitas pada pemeriksaan fisik mengindikasikan untuk
dilakukan reduksi fraktur untuk mengembalikan ukuran wajah dan
proyeksinya.6,8

E. Tata Laksana

Tujuan tata laksana fraktur saat ini adalah rekonstruksi secepatnya.


Rekonstruksi ini tidak sulit dan hasil yang dicapai lebih baik daripada
rekonstruksi yang ditunda.6,8

F. Komplikasi
Komplikasi Orbital
Komplikasi yang berkaitan dengan mata seringkali
terjadi pada traum midfacei (khususnya fraktur ZMC) dan
meliputi cedera kelopak mata, seperti entropion, ektropion, dan
sebagian besar kerusakan sklera. Enoftalmus dengan atau tanpa
diplopia; ablasi kornea, dan kebutaan (jarang).6,8
Distorsi bibir
Deformitas yang tidak terlihat dapat diakibatkan oleh
prosedur pada fraktur maksilaris yang melibatkan sublabial.
Deformitas ini meliputi terbentuknya rongga pada soft tissue di
atas fosa canina dan deviasi superior tepi mulut dan bagian
lateral bibir atas. Hal ini terjadi akibat kolaps dan kontraksi soft
tissue bukal hingga defek besar pada dinding anterior dan
antrum.6,8
Komplikasi akibat implan

Plates dan screws yang dapat ditinggal jika menggunakan


low profile titanium atau cobalt-chromium plates. Plates pada
rima inferior seringkali menghasilkan kontur iregular yang
terlihat pada kulit yang tipis pada lower eyelid.6,8

Maloklusi

35
Fiksasi rigid dapat menyebabkan gangguan pada gigi
jika dilakukan dengan cara tidak tepat selama tata laksana
fraktur pada segmen tooth-bearing.6,8
Gangguan Sensorik

Rasa baal dan paresthesia pada distribusi N. V2 infraorbita


seringkali terjadi pada fraktur midface. Keluhan ini membaik
dengan atau tanpa terapi. Pada pasien dengan keluhan yang
persisten, hal ini dapat mengganggu saat makan.6,8

Komplikasi lain

Cedera nervus fasialis khususnya pada cabang frontalis,


dapat terjadi akibat prosedur dengan pendekatan koronal pada
arkus zygomatikus dilakukan.6,8

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

TEORI KASUS

36
Berdasarkan Scheyerer et al(2015) - Tn. MB, laki-laki, 17 tahun
- Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda
Anamnesis: motor tunggal
- 82% laki-laki dengan rata-rata usia 44 - Terjadi hari Minggu, tgl 12/03/2017
tahun. - Saat mengendarai sepeda motor pasien menabrak
paman kandungnya sendiri hingga tewas, pasien
Etiologi: terlempar ke arah depan dengan posisi kepala
- Jatuh dari ketinggian <5m (24%) membentur jalan aspal terlebih dahulu, pasien tidak
- Kecelakaan lalu-lintas (tabrakan) (21%) memakai helm dan dalam pengaruh alkohol. Pasien
- Kecelakaan saat bersepeda (19%) ditemukan oleh warga sekitar dalam keadaan sudah
- Trauma tumpul/tajam (6%) tidak sadarkan diri, kemudian pasien langsung
dibawa ke RSUD Naibonat, menurut pengakuan
Waktu terjadi: warga yang membawa pasien dalam perjalanan
- Paling sering terjadi pada malam hari pasien muntah darah 1x dan mengeluarkan darah
(31%), akhir minggu (Jumat-Minggu) dari hidung. Di IGD RSUD Naibonat pasien
mendapat penangan awal sebelum akhirnya dirujuk
ke RSUD Prof. dr. WZ Johannes.

Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:


-Lab: DL,PT, APTT -Lab: DL,PT, APTT
-Rontgen Thorax, CT Scan -Rontgen Thorax, CT Scan

Trauma terkait: Rontgen Thorax:


- Perdarahan Intracranial (72%) Jantung tak tampak membesar
- Trauma ekstrimitas (58%) Mediastinum superior dan aorta tak melebar.
- Trauma thoraks (49%) Trakea di tengah. Hilus kanan dan kiri tak menebal.
Tak tampak infiltrat, fibrosis, ataupun kavitas pada
Fraktur wajah paling sering: kedua lapang paru.
- Orbital (78%) Corakan bronkus baik.
- Maxillary (70%) Corakan vaskular dalam batas normal.
- Zygomatic (55%) Sinus kostofrenikus dan diafragma baik.

37
- Nasal (45%) Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik.
- Frontal (22%)
Lefort ditemukan pada 24% pasien dengan Kesimpulan :
Trauma facial
Tak tampak kardiomegali.
Pulmo dalam batas normal.

CT Scan:
- Fraktur comminuted multiple depressed os frontal
kanan kiri, os nasal dan os zygomaticum kanan kiri
disertai soft tissue hematoma regio frontotemporal,
periorbita kanan kiri dan maksila kanan kiri
- Hematosinus maksilaris, ethmoid dan sphenoid
kanan kiri
- Multifocal ICH (volume terbesar 10ml) disertai
perifokal edema di korteks subkorteks frontal kanan
kiri

Tatalaksana: (IGD pada tanggal 13 Maret 2017)


Prinsip: Amankan primary survey O2 4 liter per menit
IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg (i.v)
Non-Farmakologi:
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg (i.v)
-Pemberian Oksigen Injeksi Vit K 10 mg (i.v)
-Transfusi cairan Manitol 100 cc (i.v)
Pasang DC
-Kateter Urin
Konsul Sp.BS
-OGT o Hasil konsul Sp.BS
o KIE pasang DC, NGT

Assessment awal di IGD9 o O2 4 liter per menit


o Head up 30
Stabilisasi airway, breathing,
o Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 g (iv)
circulation sebelum memeriksa injury o Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg (iv)
lebih lanjut o Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (iv)

38
Nilai GCS awal, tentukan o Injeksi Plasminex 3 x 500 mg (iv)
o Injeksi Vit K 3 x 10 mg (iv)
kemungkinan intoksikasi setelah
o Mannitol 20% 4 x 150 cc
mengeksklusi trauma kepala o Rencana cito OK, packed red cell 2 bag
Penanganan nyeri secara efektif untuk
mencegah adanya peningkatan
tekanan intrakranial.
Konsultasi ke spesialis bedah saraf
pada pasien-pasien dengan:
GCS di bawah 8 setelah resusitasi
awal
Disorientasi yang sulit dijelaskan
yang menetap lebih dari 4 jam
Penurunan GCS
Tanda fokal defisit neurologis
yang progresif
Kejang tanpa adanya recovery
menyeluruh
Suspek atau definitif trauma
tembus
Kebocoran LCS
Lakukan CT imaging kepala
secepatnya

Kriteria indikasi CT scan9


Pada orang dewasa dengan cedera kepala
dan faktor risiko sebagai berikut, CT scan
harus dilakukan selama 1 jam dari
assessment awal faktor risiko:
a. GCS kurang dari 13 pada penilaian
awal di IGD

39
b. GCS kurang dari 15 2 jam setelah
trauma, pada penilaian di IGD
c. Suspek fraktur tengkorak terbuka
atau tertutup
d. Adanya tanda-tanda fraktur basis
cranii (hemotimpanum, raccoon eyes,
Battles sign, kebocoran LCS lewat hidung
atau telinga
e. Kejang post trauma
f. Defisit neurologis fokal
g. Muntah lebih dari 1 kali
Tindakan lanjutan:
- Operatif (52%)
Operasi emergensi pada hari yang sama
10%, Operasi antara 2-22 hari (90%),
dengan rata-rata pada hari ke-7.

40
Prognosis: Pasien dalam proses pemulihan
Penyebab Kematian:
POST OPERASI
- Pneumoni akibat aspirasi (28,6%)
Observasi GCS, tanda vital
- Cardiac arrest (28,6%)
Head up 30
- Gagal nafas (14,3%)
IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Pulmonary Contussions (14,3%)
-Laserasi arteri carotid (14,3%) Puasa 6 jam, diet cair 4 x 200 cc
O2 ventilator
Rata-rata lama rawat di RS: 20.3 hari Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram
dengan rentang 3-60 hari Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
Injeksi Ketorolac 2 x 30 mg
Injeksi Plasminex 3 x 500 mg
Injeksi Vit K 3 x 10 mg
Mannitol 20% 4 x 100 cc
Cek Hb post operasi, bila Hb di bawah 10
transfusi PRC 1 bag

DAFTAR PUSTAKA

41
1. American College of Surgeons.Head Trauma.Advaced Trauma Life
Support. United States of America: American College of Surgeons; 2012.
p.140-56.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Trauma
Kapitis. In: Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma
Spinal. Jakarta: PERDOSSI Bagian Neurologi FKUI/RSCM. 2006. p-18. 3.
3. Wilson LM, Hartwig MS. Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In: Price SA.
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6 th Ed. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2006. p1006-1042 5.
4. Ginsberg L. Bedah Saraf: Cedera Kepala dan Tumor Otak. In: Lecture
Notes: Neurologi. 8th Ed. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2007. p114-117 6.
5. American College of Surgeons. Head Trauma. Advanced Trauma Life
Support. United States of America: American College of Surgeons; 2012. p.
176-90.
6.Bailey BJ, et al. Head & Neck Surgery: Otolaryngology. 4th ed. Lippincot
Williams & Wilkin;2006

7. Adamo AK, et al. Initial evaluation and management of maxillofacial


injuries. Medscape. 2015. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/434875-overview#a7. Accessed on
Mar 17, 2017.

8. Cummings CW, et al. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery.


4th Ed. Philadelphia: Mosby Inc;2005

9. National Institute for Health and Care Excellence. Head Injury:


Assessment and Early Management. Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1-
recommendations#assessment-in-the-emergency-department-2. Accessed on
Mar 17, 2017.

42