BIPOLARIDAD

En esta clase avanzaremos bipolaridad y suicidio, si bien no van de la mano,

en el DSM 5 se ha hablado ltimamente del suicidio como una entidad
separada.
Al menos en trastorno bipolar lo que yo veo ac es que hay mucha confusin a
raz de que todo lo ven esquizofrenia, alguien tiene una psicosis y piensan que
es esquizofrenia; pero en realidad el trastorno bipolar tambin puede tener
alucinaciones, puede tener un contenido muy parecido y no ser esquizofrenia.
El pronostico entre una y otra es completamente abismal, el trastorno bipolar
con medicacin puede llevar una vida relativamente normal, entonces vamos a
eso.
El trastorno bipolar se llama bipolar porque tiene los 2 polos, la euforia o mana,
si bien la euforia no es necesariamente un estado de extasis, puede ser un
estado de humor no normal, puede ser agitacin, impulsividad sexual, etc.
Y el otro polo es la depresin, como ya saben; ahora un poco de historia.
Areteo de capadocia a inicios de la era cristiana relaciono cuadros de
melancola con cuadros de mania, el lo colocaba como diferentes facetas de
una misma enfermedad.
Baillarger y Falret eran psiquiatras franceses describen el cuadro oscilatorio
entre la mania y la depresin en 1854 con intervalos libres de sntomas. Esta
enfermedad fue designada como folie circulaire (locura circular) por Falret, y
como folie double forme (locura de forma dual) por Baillarger
Kraepelin reconocio la enfermedad maniaco depresiva, este categorizo a la
enfermedad y dispuso las bases de la enfermedad.
En 1958 se separa la depresin monopolar de la enfermedad maniaco
depresiva
El trastorno bipolar tiene una prevalencia dentro de todo no muy comn pero
existe, del tipo I casi 1% y del tipo 2 es 1.1%, el espectro bipolar que ahora se
conoce como una enfermedad que no consigue definirse claramente los
estadios de depresin y mania, pero que esta en una cosa parecida, este tiene
una prevalencia mas alta en nuestros tiempos: de 2.4 a 8.3%.
Lo importante a decir es que el trastorno bipolar se inicia en la vida adulta,
entre comillas por que puede presentarse en cualquier edad de la vida , pero es
mas comn que inicie en la vida adulta. Es un trastorno grave y tiene bastantes
tasas de morbimortalidad, Por qu?: eso es por el suicidio; aparte que
condiciona el desempeo laboral, tiene ms das perdidos que la depresin. Y
lo que estbamos hablando el riesgo de suicidio es alto casi un 15%, por eso
tomarlo en consideracin.
La etiologa aun es desconocida, como la depresin hay varias hiptesis que
apuntan algunos orgenes que cada vez gracias a la parte de los estudios por
imgenes y otros se va avanzando, en lo primero que se ve es en la gentica,
se han hecho estudios en la familia, en nios que han sido adoptados y en
gemelos y han indicado que el trastorno bipolar tiene una alta heredabilidad,
entonces si nosotros tenemos un paciente que tiene una bipolaridad bien
diagnosticada probablemente si hacemos un rastreo genealgico vamos a
encontrar que alguien generalmente un familiar de primer grado tuvo
bipolaridad, en pacientes de primer grado tiene una probabilidad de 9% de
heredar el trastorno, casi el doble de la poblacin normal. Los estudios en
gemelos mostraron que el mayor riesgo se va a dar en gemelos monocigoticos
Hay un monton de nuevas teoras como interaccion entre multiples genes que
tambin serian susceptibles al medio ambiente: una relacin entre el
neurodesarrollo y el ambiente.
En la parte de la neurobiologa los estudios de resonancia magntica y post-
mortem vienen identificando anormalidades funcionales en reas especificas
del cerebro: LOS MAS IMPORTANTES EL CORTEX PREFRONTAL Y
CORTEX TEMPORAL.
Que anormalidades se han visto: reduccin de volumen de sustancia gris,
reduccin de n-acetil aspartato que es un marcador de integridad neuronal,
aumento de niveles de neurotransmisores como el glutamato, alteracin de la
integridad de los fascculos axonales que significa que no hay una buena
capacidad de sinapsis y disminucin del volumen o clulas de la glia.
Ahora tambin se proponen que los sntomas de los trastornos podran ser
dados por una hiperfuncin de reas lmbicas y subcorticales en la parte del
estriado, el talamo y la amgdala, y en la reduccion o hipofuncin de reas
frontales en este caso en el cortex prefrontal, esto que significa que este cortex
prefrontal es el que regula nuestras emociones, si hay una alteracin a este
nivel significa que va a ver una desregulacin de emociones y de la cognicin.
Ahora tambin un estudio de metaanalisis mostro que pacientes con trastorno
bipolar presentan reduccin de sustancia gris en el cngulo anterior y en la
insula, que son las reas responsables del procesamiento emocional, por eso
puede ser la desregulacin de animo que ellos tienen.
Se ha visto que estudios recientes con litio y otros estabilizadores de humor
estn relacionados a un aumento de la sustancia gris lo que sugiere que el
litio y estos estabilizadores de humor tengan propiedades neurotrpicas, que
ayuden a que haya una activacin neuronal nuevamente.
Pero todo eso son hallazgos, no hay nada fijo todava, son solo hiptesis, hay
relatos con aumento y reduccin de la amgdala en pacientes con trastorno
bipolar, sabemos que la amgdala es el que responde a estimulos de
emociones y ansiedad, otros como anormalidades de la sustancia blanca como
hiperintensidad subcortical que esta relacionada con el envejecimiento normal
tambin se ve en trastornos bipolares.
Ahora que nos han dicho los estudios post-mortem revelaron que hay una
disminucin del numero de clulas de la glia en el cortex prefrontal y en la
amgdala, esto puede estar relacionado al dficit en las funciones ejecutivas
Pero que es mas o menos lo que si se entiende del trastorno bipolar: la
neuroqumica, hay la primera que es la hiptesis monoaminergica de los
trastornos afectivos: esto explicado sencillamente menciona que la depresin
resulta de la disminucin de los neurotransmisores y la mania del aumento de
los neurotransmisores, por ello NO ESTA RECOMENDADO DAR
ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTES CON BIPOLARIDAD, Y POR QUE: SI
NOSOTROS AUMENTAMOS EL NIVEL DE ESTOS NEUROTRANSMISORES
PODEMOS CAUSAR QUE ELLOS HAGAN UNA MANIA. Cosa que no pasa en
pacientes que solo tienen una depresin unipolar donde hay solo una
disminucin de los neurotransmisores, colocas el antidepresivo, hay aumento
en los neurotransmisores y mejora la depresin. Es diferente tratar la depresin
de un paciente bipolar y de una depresin unipolar. Se observo el aumento de
metabolitos como la noradrenalina en liquor, orina y sangre de pacientes en
fases maniacas, entonces tambin hay una hiperactividad adrenrgica y
disminucin en la depresin asi como disminucin serotoninergica en el cortex
prefrontal y el rea hipocampal. Todo se altera en realidad sea en mania o en
depresin osea los neurotransmisores se alteran en la bipolaridad, incluso en la
ansiedad
Ahora no se si han escuchado, cada vez se estn haciendo mas estudios a
nivel de marcadores proinflamatorios. Se ha visto que hay un aumento de
interleucinas cuando un paciente esta en fases maniacas o depresivas, entre
ellos la interleucina 9, 10,2 y el TNF, entonces si estos aumentan en la fase de
mania o depresin debe de haber alguna ligacin con el aumento de la
actividad proinflamatoria y la inestabilidad del humor, eso tambin lo vemos
cuando damos medicaciones, hay medicaciones que interactan a nivel
emocional digamos damos medicamentos biolgicos o inmunoreguladores y
normalmente da una depresin, o en tratamiento para el cncer y muchas
veces que usan corticoides les da una depresin entonce si se esta llegando a
ver que hay un efecto a nivel de proenzimas inflamatorias.
Ahora incluso se estara viendo dar el tratamiento estabilizador de humor
asociado a un antiinflamatorio, pero esta en estudio, son tentativas de
tratamiento. Bueno lo que les estaba diciendo: el aumento de citosinas
proinflamatorias se asocia al estadio de la enfermedad, pacientes con hasta 3
aos de inicio de enfermedad tenan niveles aumentados de interleucinas 6 y
10, mientras que pacientes con mas de 10 aos de enfermedad solo tenia
aumentado la interleucina 6 eso quiere decir que ya hay una falencia en los
procesos compensatorios y ya no consiguen compensar esos procesos de
inflamacin.
Los niveles de citosinas proinflamatorias se relacionan con la gravedad de
sntomas del humor ( depresin y mania), y la reversin de estos sntomas esta
relacionada con la reversin de estos proinflamatorios. El litio parece estar
relacionado con la disminucin de las clulas que liberan citosinas, y por ende
con la reduccin del estado proinflamatorio, eso explicara por que la terapia
con litio hace que mejore el trastorno bipolar.
Ahora tambin el factor neurotrofico derivado del cerebro que incrementa con el
uso de antidepresivos tambin esta siendo estudiado ya que este disminuye
con la gravedad de los episodios depresivos o maniacos y se normaliza cuando
los cuadros se normalizan, esto dara a entender que este factor podra estar
envuelto
Alteraciones Neuropsicologicas
Como en todo, que es importante identificar en el trastorno bipolar, cual es el
cuadro cognitivo y el impacto de la enfermedad que tipo de impacto tiene el ha
estado bien para seguir estudiando trabajando o ha dejado el trabajo, o los
estudios que es lo que queremos hacer, al identificar la falencia de nuestro
paciente nosotros vamos a conseguir promover la adaptacin del paciente en la
vida practica academica, laboral y social, para eso hacemos rehabilitacin
neuropsicolgica en otros lados esto va siempre de inicio al tratamiento
farmacolgico.
Las alteraciones neuropsicolgicas son observadas en pacientes con trastorno
bipolar, hay dificultades en dominios cognitivos que muchas veces persisten
despus de la remisin del cuadro, es decir un paciente que entro con mania
no va a tener el mismo grado de cognicin que cuando no tenia el cuadro, a
medida que tenga mas episodios de mania mas afectada se vera la cognicin y
ser mas difcil para el hacer otro tipo de actividades.
El cuadro clnico del trastorno bipolar puede tener inicio en cualquier fase de la
vida, si bien les estaba hablando que generalmente inicia en la edad adulta, los
estudios recientes muestran que la media de edad es a los 20 aos, sin
diferencia de sexo en el trastorno bipolar tipo 1, y con una ligera prevalencia en
mujeres en el trastorno bipolar tipo 2. Estos en realidad se diferencian por una
cosa que vamos a ir viendo, el trastorno bipolar tipo 1 normalmente tiene
alteraciones mucho mas severas que el tipo 2, TIENE UNA MANIA FRANCA, la
mania franca se ve por ejemplo cuando comienzan a tener sntomas positivos
de alucinaciones pueden ser alucinaciones visuales, alucinaciones auditivas,
hablan bastante rpido, estn mas enganchados en alguna actividad, tienen
una disminucin de la falta de sueo, etc. En cambio la del tipo 2 si bien puede
tener alucinaciones visuales no es tan comn, y lo caracterstico es la
HIPOMANIA. Caracterizado por estos sntomas que les digo, pero son mas
leves, muchas veces pasa incluso desapercibido, lo que mas llama la atencin
en el trastorno bipolar tipo 2 es la falta de sueo, estos pacientes no consiguen
dormir varios das, y estn tranquilos con esto, es diferente digamos que yo no
consigo dormir hoy dia y el dia siguiente me duermo, en cambio estos
pacientes pueden estar das y noches sin dormir, y no sienten esa necesidad,
no sienten ese cansancio, por asi decirlo es como si van quemando su cerebro,
no consiguen descansar
Las presentaciones clnicas del trastorno bipolar pueden variar desde estadios
leves que solo tienen depresin e hipomana, hasta episodios graves que ya
son acompaados de sntomas psicticos.
Episodios depresivos con alteraciones del humor,donde no solo se altera el
humor sino tambin hay una disminucin de la psicomotricidad, son lentos, no
quieren hacer nada, y despus un compromiso de la cognicin, las funciones
vegetativas tambin estn comprometidas, el humor en la depresin se
encuentra polarizado con presencia de tristeza y melancola, puede ser
tambin irritable, disforico y con baja tolerancia a la frustracin, entonces no
necesariamente un paciente bipolar va a estar maniaco o depresivo todo el dia,
puede estar limitado a una depresin, puede estar irritado, y esa puede ser la
forma del cuadro.
Lo que si importnate es que ustedes detecten los sntomas, el paciente puede
estar pesimista, desesperanzado, y en algunas veces siente ansiedad y
angustia, es bastante frecuente; relata que en algunos casos tiene sufrimiento
emocional y dolor psicolgico muy intenso que es diferente a comparacin de
otro dolor fsico, muchas veces se siente ya aptico, puede presentar
anhedonia importante que es la perdida de placer a cualquier actividad que el
haga , el retardo psicomotor, una sensacin de perdida de energa, inclusive si
es una depresin que es disforica puede tener agitacin psicomotora pero no
es todo el tiempo, solo es el tiempo que esta irritado, pero lo mas comn es
que haya el RETARDO PSICOMOTOR, este retardo psicomotor puede
presentar dificultad para hacer cosas sencillas que nosotros hacemos dia a
dia : comer, lavarse, vestirse, inclusive puede llegar en algunos casos a
catatonia , el paciente refiere falta de iniciativa o inhibicin en decisin, muchas
veces sienten el cuerpo tan pesado eso tambin en comn con la depresin
normal. En casos de agitacin psicomotora se presentan andando de un lado al
otro, tambin pueden tener alternancia entre retardo psicomotor y agitacin
psicomotora. El pensamiento del paciente deprimido cual va a ser: lentificacion
importante, disminucin de memoria y atencin : esto pasa en pacientes
deprimidos, ellos me dicen: que se sienten retardados que no consiguen
guardar informacin como antes, que leen una cosa y deben volver a leerla una
o dos veces para recin empezar a entenderla, entonces cuando uno inicia con
los antidepresivos estos sntomas no se van a ir de inmediato, van a demorar
entre uno o dos meses para conseguir evaluar si hay una mejora, esto es
importante por que: a veces han estado olvidndose, han estado olvidadizos tu
colocas la terapia y muchos de ellos recin se dan cuenta por temor a la
medicacin que estn perdiendo este tipo de habilidad, entonces comienzan a
culpar a la medicacin, pero es por el proceso de depresin bipolar hace ese
estado, son las consecuencias de no haberse tratado antes. Eso es importante.
Pensamientos pesimistas, miedos irracionales, culpa excesiva, recuerdos
pasados que pueden adquirir un carcter obsesivo eso va mas comn con la
depresin.
Entonces en que se puede diferenciar una depresin unipolar de una depresin
bipolar , podra parecer fcil, pero la parte de depresin es bastante
complicada, son bastante parecidos, pero hay algunas cosas que pueden
sugerirte que es mas una depresin bipolar; lo que se ha visto no es muy
conclusivo : frecuentemente los pacientes con depresin bipolar presentan
mayor retardo psicomotor, tienen sntomas atpicos y psicticos , si bien esto
solo es una posibilidad, tambin hay depresin psictica , eso lo mas que todo
la experiencia de hablar con ellos creo yo. Ademas tiene edad de inicio mas
precoz, en el trastorno bipolar la edad de inicio de la depresin es mas precoz,
digamos va un adolescente de 13 o 14 aos a consulta por depresin a mi
personalmente me suena la alarma que este nio en 7,8 o 9 aos puede
desarrollar un trastorno bipolar , por que es importante ver esto, por que a
medida que nosotros conseguimos identificar a un nio con una depresin y
pensamos que puede ser un posible candidato a trastorno bipolar tambin
iniciamos con internacin no?, internacin en la familia ver como es la parte
familiar, la parte personal en la prevencin el pronostico de estos pacientes
mejora bastante. Entonces aparte del inicio precoz tiene episodios mas
frecuentes y con inicio abrupto, digamos que es una depresin que no tiene
razn para comenzar, por ejemplo si yo voy y choco mi carro ahorita, voy a
estar triste , pero en estos casos la depresin inicia de por si, estn haciendo
alguna cosa del dia a dia y de un momento a otro llega la depresin sin motivo
claro, tu le preguntas y el dice que no que vino de la nada. Entonces este tipo
de depresin suele ser mas tpico de la depresin bipolar. Hasta el momento no
fueron identificados sntomas especficos.
Ahora en los episodios maniacos la alteracin de humor, psicomotricidad y
cognicin es importante, ustedes han visto en practica a un paciente en MANIA
FRANCA? Es un paciente que viene, que esta bastante agitado todo el rato
habla no hay un momento que consigas cortarle, que las ideas que el tiene son
completamente desorganizadas te habla de un tema y despus de otro,
muchas veces pueden estar hipersexualizados empiezan a querer besarte o
tocarte, cuando vienen inclusive en la vestimenta pueden darse cuenta que es
diferente, a veces cuando estn en mania vienen muy maquillados y una
vestimenta muy llamativa. Esto es importante que lo sepan, cuando hay
pacientes que vienen con esquizofrenia normalmente son pacientes mas
apticos, embotados que no tienen ganas de hacer nada entonces esto veo
mucho en el centro, veo que diagnostican esquizofrenia a pacientes
hipersexualizados, si bien puede ser que la tengan, esto es mucho mas
frecuente en el trastorno bipolar por que hay hipersexualizacion en momentos
de mania, luego que no tienen la necesidad del sueo, eso es bastante
interesante de un paciente que esta en mania.
En la parte del diagnostico : antiguamente el DSM IV consideraba 3 tipos de
trastorno bipolar, el tipo 1, 2 y el mixto, en el DSM V solo se considera al tipo 1,
al tipo 2 y dentro de este ya se engloba las caractersticas mixtas, ya no esta
como otro subtipo.
El DSM V te dice que para que tu pienses realmente en un trastorno bipolar
tiene que haber una HISTORIA CLARA DE UNA FASE DE MANIA, MANIA
FRANCA EN EL TIPO 1 E HIPOMANIA EN EL TIPO 2, la mania tiene que tener
algn tipo de indicadores: un minimo de una semana de humor
persistentemente elevado, expansible o irritable, por eso muchos pacientes
vienen y tu preguntas si se han sentido muy felices, pero es una felicidad con
tintes eufricos comienzan a sentirse bien de la nada piensan que son los
mejores una idea de grandiosidad muy inflada : esto tiene que empezar por lo
menos una semana , esto es IMPORTANTE, NO ES BIPOLAR EL QUE
CAMBIA DE HUMOR DE UN DIA, eso lo he escuchado, mira ese un dia esta
triste otro dia feliz eso no es bipolar. El que tiene bipolaridad tiene que tener
una fase clara de mania , una fase clara de depresin, y tiene que ser por
encima de una semana, que no consigue dormir, que el humor esta super
elevado compra ropa, compra cosas, vende compaas, etc.
Aumento de energa o direccionalidad hacia un fin, y comprometimiento social
o ocupacional, o necesidad de internamiento para evitar daos a si mismo o a
otros, por ejemplo yo conoci a un paciente que en su estadio maniaco vendio
su empresa y lo ha hecho a un precio muy bajo pensando que iba a conseguir
otra empresa mucho mejor con eso, cuando salen del episodio recin se dan
cuenta de lo que han hecho, normalmente la fase de depresin viene por lo que
han hecho en la fase de mania, por ejemplo han caminado desnudos, eso es
comn en bipolar que en esquizofrnicos, digamos caminaron desnudos un dia,
cuando ya viene la fase de depresin se acuerdan que han caminado
desnudos, eso les llena de vergenza.
En la parte de la hipomana tiene que ser minimo 4 dias de humor
persistentemente elevado, expansible o irritable , normalmente no llega a
causar importante prejuicio social o ocupacional, no hay necesidad de
internacin a no ser que ustedes evalan algn factor que puede conllevar
riesgo para el o su entorno, por ejemplo una paciente que ya saben que esta
endeudada, con hipomana seria bueno internarla y NORMALMENTE LA
HIPOMANIA NO TIENE SINTOMAS PSICOTICOS, ESTO LA DIFERENCIA DE
LA MANIA FRANCA, la desorganizacin mas fuerte es en el tipo 1,
Para mania o hiponamia si hay euforia mas 3 de estos criterios ya es el
diagnostico; y si hay solo irritabilidad tiene que haber 4 de estos criterios :
cuales son:
1: AUTOESTIMA INFLADO O GRANDIOSIDAD
2: DISMINUCION DE LA NECESIDAD DE SUEO
3: MAS HABLADOR O PRESION DEL DISCURSO
4: FUGA DE IDEAS O ACELERACION DEL PENSAMIENTO
5: DISTRACCION
6: AUMENTO DE ACTIVIDAD DIRIGIDA (hipersexualizados, sobrecarga de
empleo)
7: ENVOLVIMIENTO EN ACTIVIDADES DE RIESGO: compras excesivas,
actividades sexuales( haba una paciente que cada vez que entraba en fase de
mania, le pedia a los hombres hacerles sexo oral). , inversiones financieras.
Asimismo la mania e hipomana puede brotar con la medicacin mas que todo
en caso de los antidepresivos y con la electroconvulsivoterapia, si bien yo no
he visto casos, para mi la ECT es una muy buena terapia en pacientes
bipolares, si bien esta terapia tiene muchos preconceptos en estos lugares ya
se la realiza de forma rutinaria. Pero si hay ese brote cuando hay medicacin
por decir yo estoy con duda de un paciente y le voy a colocar un antidepresivo,
si el paciente hace la virada maniaca eso me confirma que es bipolar no?.
Ahora a diferencia del trastorno bipolar tipo 1, en el que a veces ni siquiera
llegan a casarse porque debutan bastante jvenes, en el tipo 2 que
normalmente debutan cuando son un poco mas de edad tienen una alta tasa
de divorcio justamente porque es muy inestable para la familia, ESTE TIENE
MAYOR TASA DE SUICIDIO QUE EL TIPO 1, y sabran por que?: por que
estos tienen mayor consciencia de la enfermedad, y no consiguen vivir con eso
fcilmente ; mayor comorbilidad con trastornos alimentarios , el trastorno
bipolar hasta ahora se le considera que se habla de una prevalencia con
personalidad borderline por que no consiguen diferenciar la una de la otra,
cuando veamos trastorno de personalidad veremos que mucho border tiende a
ver con trastorno bipolar pero tambin se sabe que la una o la otra tienen 50%
de comorbilidad , impulsividad tambin es caracterstico de estos pacientes y
alta prevalencia de cefalea.