HTA en Atencion Primaria PDF

Hipertensin Arterial en
Atencin Primaria
Dr. Jos R. Hernndez J.
Medico Familiar
Doctor en Ciencias Medicas
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
ENFERMEDAD
Crnica Controlable Multifactorial
Caracterizada por el aumento

SOSTENIDO de
Presin Arteria Presentacin Arterial

Sistlica igual o y/o Diastlica igual o
mayor a 140 mm/hg mayor a 90 mm/hg
DEFINICION
HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)
TAS 140 mmHg y TAD 90 mmHg.
FACTORES DE RIESGO PRINCIPAL FACTOR DE

CARDIOVASCULAR RIESGO
-Hipercolesterolemia DE ACV
-Tabaco
-HTA
TRASCENDENCIA
TA= GC+RVP
GASTO CARDIACO RESISTENCIA

VASCULAR PERIFERICA
Cantidad de sangre
expulsada por el Oposicin de los vasos a la
corazn en un minuto circulacin de la sangre por
ellos
GC= VS+FC
Depende del calibre de los
VS: Volumen sistlico vasos
FC: Frecuencia Cardiaca
FISIOPATOLOGIA
AUTORREGULACIN DE LA TA
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
RIN
RENINA ANGIOTENSINGENO
TA
ANGIOTENSINA I
RIN Enzima convertidora

Reabsorcin de agua y sodio de angiotensina (ECA)
Volumen sanguneo
ANGIOTENSINA II
TA ALDOSTERONA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada Incremento de
20/10mmHg en la PA
PA= presin arterial

*Individuos comprendidos entre 40-69 aos de edad (N=1 milln).
Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913. EPIDEMIOLOGIA

HISTORIA
Promocin de la Salud y Diagnostico Precoz y Limitacin del Dao y
NATURAL DE LA
Proteccin especifica Tratamiento Oportuno Rehabilitacin
ENFERMEDAD
ESENCIAL o
90-95%
PRIMARIA
ETIOLOGIA
SECUNDARIA 5-10%
Hipertensin
Arterial ESTABLE
Sistmica Sntomas
PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA
inespecficos
CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA

Repercusin a
rgano diana
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTA ACELERADA O MALIGNA

CLASIFICACION
HIPERTENSIN ARTERIAL
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN PAS (mmHg) PAD (mmHg)
NORMAL < 120 < 80
PREHIPERTENSIN 120-139 80-89
HAS ESTADIO 1 140-159 90-99

HAS ESTADIO 2 > 160 > 100
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
* Embarazadas: >170/110 mmHg.
CLASIFICACION
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ASOCIADA AL EMBARAZO
Fauci AS , Kasper DL, Branwald E. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Capitulo 241.
CLASIFICACION
3 DETERMINACIONES DE TA SEPARADAS, AL MENOS UNA SEMANA, EN EL
PERODO MXIMO DE 2 MESES.
DIAGNSTICO
- Tabaco
- Alcohol
- Comida
- Temperatura ambiental
- Caf
- Distensin vesical
- Dolor
- Ansiedad
- Ejercicio fsico 30 min. antes
- Brazo con ropa ajustada o en mala posicin
- Arritmias cardacas
- Fenmeno de la bata blanca FACTORES
QUE INFLUYEN
EN LA PRESION ARTERIAL
Requisitos:
- Ambiente tranquilo
- Reposo previo (mnimo 5 min.)
- Manguito adecuado y en posicin correcta:
Debe cubrir 2/3 del miembro.
A 2-3 cm. de la flexura del codo, dejando la axila libre.
- Medicin en el brazo que presente cifras ms altas (dominante)
- Correcta posicin del paciente:
Sentado con los 2 pies apoyados en el suelo.
Brazo al mismo nivel que el corazn.
- En decbito supino y en bipedestacin (en hipertensos y
> 65 aos)
TOMA DE TENSION ARTERIAL
Tcnica adecuada:
- Explicar el procedimiento, indicar postura correcta y que guarde
silencio
- Inflar el manguito 30 mmHg. por encima de la TAS

Pozo o vaco auscultatorio
- Desinflar el manguito a 2-3 mmHg./segundo o latido cardaco

- Auscultar las 5 fases de Korotkoff:
1 fase: primer ruido arterial TAS
2 fase: ruidos ms suaves e incluso pueden desaparecer
3 fase: ruidos de nuevo audibles
4 fase: cambio en el tono de los ruidos y disminucin gradual de la
intensidad TAD en nios y embarazadas
5 fase: desaparecen los ruidos por completo TAD

VALORACIN
Generalmente asintomtica
No sntomas Dao orgnico
Sntomas y signos ms comunes:

- cefalea SILENCIOSA
E
- mareo
INESPECFICA
- sensacin de inestabilidad
- trastornos visuales
- epistaxis
- hemorragia conjuntival
CLNICA
PROLONGADO DE TA
RGANOS DIANA
CORAZN:
-Cardiopata OJOS:
isqumica RIN: - Retinopata
CEREBRO:
-Insuficiencia - Nefropata hipertensiva
- ACV
cardaca hipertensiva
- HVI
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Indican peor pronstico (> riesgo cardiovascular)
- Cifras de TA
- Tabaco
- Dislipemia
- Repercusin orgnica
- Diabetes
- Sobrepeso u obesidad
- Antecedentes familiares de enf. cardiovascular
- Edad y sexo
- Sedentarismo
- Personalidad tipo A
FACTORES DE RIESGO
Seguimiento
RGANOS DIANA
Electrocardiograma.
CORAZN: ndice de Socolow-Lyon
-Cardiopata isqumica Tele de Torax
-Insuficiencia cardaca ndice Cardiotorcico.
- HVI Ecocardiograma
SEGUIMIENTO
RGANOS DIANA
RIN: Examen de Orina.

Creatinina Srica.
- Nefropata
Indice de Cockroft-Gault
hipertensiva Ecograma renal.
Determinacion de microalbuminuria
Varones 70 14 mL/min/m2
Mujeres 60 10 mL/min/m2.
SEGUIMIENTO
RGANOS DIANA
OJOS: Fondo de Ojo.

- Retinopata Valoracin oftalmolgica anual
hipertensiva
SEGUIMIENTO
TROS
Perfil Lipidico
MAPA/AMPA
Laboratorios Glicemia
Electrolitos
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:44-6

9 1 JNC 8
Recomendaciones
Algoritmo
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
ABORDAJE
JNC-8
RECOMENDACION #1
A INICIO DEL TRATAMEINTO
En la poblacion general de 60 aos o ms, inicie el

tratamiento farmacologico para reducir la presion
arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ______
mmHg, o con una presion arterial diastolica (PAD)
______ mmHg.
150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #1
A INICIO DEL TRATAMEINTO
En la poblacion general de 60 aos o ms, inicie el

tratamiento farmacologico para reducir la presion
arterial:
con una presion arterial sistolica (PAS) ______
mmH150, ommHg
con una presion arterial diastolica (PAD)
______ mmH 90 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #1
A META DEL TRATAMEINTO
En la poblacion general de 60 aos o ms, se brinda

tratamiento hasta una meta de PAS menor de
______ mmHg y una meta de PAD menor de ______
mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #1
A META DEL TRATAMEINTO
En la poblacion general de 60 aos o ms, se brinda

tratamiento hasta una meta de PAS menor de
______ mmHg y una meta de PAD menor de
150 mmHg
______ mmH 90 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #1
Afroamericanos
PAS
Enfermeadd Enfermedad
cardiovascular 140 cerebrovascular
mmHg
Mltiples
factores de
riesgo CV
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #2
18-29 aos 30-59 aos 60 aos

E A
INICIO DEL TRATAMEINTO

PAD 90 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #3
18-29 aos 30-59 aos 60 aos

E E
INICIO DEL TRATAMEINTO

PAS 140 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #4
18 a 70 aos de edad con INICIO

PAS 140 mmHg
E CrCl
60 mL/min/1.73m2
META
PAS 140 mmHg
2
INICIO
Cualquier edad con PAD 90 mmHg
albuminuria sin importar su
CrCl
META
PAD 90 mmHg
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #4
RECUERDA: La hipertensin arterial sistmica y la proteinuria destacan como los mayores predictores
de progresin y, a su vez, factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crnica (ERC).
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

JNC-8
RECOMENDACION #4
30% de los pacientes

Microalbumiruia 4% de la poblacin sana
hipertensos
Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

JNC-8
RECOMENDACION #5
HAS + DM INICIO
E PAS 130 mmHg PAS 140 mmHg
META
PAS 140 mmHg
INICIO
PAD 90 mmHg
META
PAD 90 mmHg
JNC-8
RECOMENDACION #6
Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacin general, incluyendo a los

diabticos, el tratamiento inicial debe incluir uno de los siguientes frmacos:
Diurtico tipo tiazida Bloqueador de los canales de calcio
Inhibidor de la enzima convertidora de

Antagonista del receptor de angiotensina II
angiotensina
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #6
Las 4 clases de frmacos recomendados tienen efectos comparables sobre la mortalidad global y
los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales
Tiazidas IECA BCC
MEJORA EN FALLA
EFECTIVIDAD
CARDIACA
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea
Mayor asociacin a muerte por causas

cardiovasculares, infarto de miocardio o EVC,
Beta bloqueadores en comparacin con un ARA
Principalmente por aumento en el EVC
Peores resultados cerebrovasculares, de

Alfa insuficiencia cardiaca y eventos
cardiovasculares combinados en comparacin
antagonistas con un diurtico.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #6
NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

Diurticos de asa
Furosemida
Antagonistas del receptor de aldosterona
Espironolactona
Bloqueadores adrenrgicos duales
Carvedilol
Agonistas adrenergicos centrales -2
Clonidina
Vasodilatadores directos
Hidralazina
JNC-8
RECOMENDACION #7
En la poblacin de pacientes afroamericanos el

tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un
bloqueador de los canales de calcio o

diurtico tipo tiazida
B SIN diabetes
C CON diabetes
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #8
En la poblacin de 18 aos o mas con

enfermedad renal crnica e hipertensin, el B
tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado)
debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los
eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes con

enfermedad renal crnica e hipertensin,
independientemente del grupo tnico o de la
presencia de diabetes
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
RECOMENDACION #9
El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener

la presion arterial meta.
Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la

dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las
clases mencionadas en la recomendacion 6.
El medico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que

se alcanza la presion arterial meta. Si esta no se alcanza aun,
agregue y titule una tercera droga de la lista.
No use un IECA y un ARA juntos.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JNC-8
SELECCIN DEL FRMACO
Recomendacin B
B para poblacin
general
C para diabeticos
Recomendacin B
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
FRMACOS
SELECCIN DEL INDICADO
Ogedegbe G, et al. Hypertension and Hypertensive Heart Disease: Principles and Techniques of Blood Pressure Measurement Cardiol Clin 28 (2010) 545559
FRMACOS
COMBINACIONES
Verde continuo: preferido Verde discontinuo: til con limitaciones
Negro: posible, menor evidencia Rojo: no recomendable.
Prieto MA. Guas en el manejo de hipertensin. Semergen. 2014;40(Supl 4):2-10.
FRMACOS
No est recomendada la combinacin de IECA y ARA II (III, A).
Son combinaciones preferidas:

1) diurticos con IECA, ARA II o antagonistas del calcio
2) antagonistas del calcio con diurticos, IECA o ARA II.
La combinacin de diurticos con bloqueadores beta se considera con

limitaciones debido al posible incremento del riesgo de diabetes de novo.
La combinacin de 2 frmacos en un solo comprimido mejora la adherencia (IIb,

B).

Collado LA. Tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales. Medicine. 2015;11(92):5488-95
FRMACOS

JNC-8
INICIO DEL FRMACO
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
CLASIFICACIN

CRISIS HIPERTENSIVAS COMO TRATAR
Descartar Emergencia Hipertensiva.
Reducir la PA a niveles seguros 210/120mmHg o entre un 20-25% de los

valores iniciales en 2-3 horas.
No pretender normalizar, debera alcanzarse en dias o semanas.
Mantener al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo entre

30-60 minutos, puede controlar el 45% de las CH.
Si presenta ansiedad o nerviosismo, se puede administrar sedacion por via oral

con diazepam 5-10 mg.
Transcurridos 30 minutos y persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg, debe

iniciarse tratamiento hipotensor via oral.
ABORDAJE
La via de administracion de eleccion es la oral, ya que no existen
razones suficientes para seguir recomendado el uso de la via sublingual
para el tratamiento de las crisis hipertensiva.
En pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor,

puede administrar:
captopril 25-50 mg
labetalol 50-100 mg
atenolol 50 mg o
amlodipino 5-10 mg (grado de recomendacin C)2,5-6.
ABORDAJE
El captopril en dosis de 25 mg se administra por via oral o
sublingual. Inicia su accion a los 15-30 minutos, ejerce su maximo
efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene una duracion de 6-12
horas. Si a pesar del tratamiento dosis 2-3 veces a intervalos de 30
minutos hasta un maximo de 100 mg3.
El IECA estaria contraindicado en pacientes con insuficiencia renal

(creatinina 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio 5,5 mEq/ml),
sospecha de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o
historia de angioedema.
ABORDAJE
La reduccion brusca de la PA esta contraindicada por el riesgo de
provocar isquemia cerebral, miocardica o renal, especialmente en
hipertensos cronicos, ya que suelen presentar alteraciones en los
mecanismos de autorregulacion de la PA5-7.
Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos

bloqueadores de canales de calcio de accion corta en dosis altas
se pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto
de miocardio y otros efectos adversos (grado de recomendacin
B). Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual.
ABORDAJE
En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento
antihipertensivo previo que lo hubiese abandonado, se deberia
reinstaurar de nuevo. Si la adherencia terapeutica es correcta,
debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva
o anadir otro farmaco.
Valorar en 48 horas
ABORDAJE
CUANDO REFERIR
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTA MALIGNA
URGENCIA HIPERTENSIVA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO.
PACIENTE CON DOLOR TORAXICO Y/O SIGNOS NEUROLOGICOS.
Tanto el JNC 8 (2014) como la gua ESH (2013), tienden a simplificar el manejo mdico,
indicando un objetivo comn de PAS <140 mmHg, en la mayora de los pacientes,
incluyendo aquellos con DM y ERC.
Esta simplificacin inquieta a gran parte de la comunidad cientfica que opina que existir
un retroceso en el grado de control conseguido en los ltimos aos y con ello un repunte
de los episodios CV
Es necesario continuar realizando estudios para encontrar respuestas

Conclusiones:
Para todas las personas con hipertensin una dieta saludable, el

control del peso y el ejercicio regular tienen el potencial de
mejorar el control de la presin arterial y de reducir las
necesidades de medicamentos.
Las recomendaciones del JNC 8 estn basadas en la evidencia,

pero no son un sustituto para el juicio clnico, y las decisiones del
manejo deben considerarse cuidadosamente, incorporando las
caractersticas y circunstancias clnicas de cada paciente de forma
individual.
Conclusiones:
Se necesita 1-2 meses de tratamiento antes de aadir un nuevo

frmaco o modificarlo.
En atencin primaria los controles inadecuados de HTA son debidos

a la falta de adherencia teraputica.
Los Beta bloqueadores ya no se consideran como primera eleccin

en el tratamiento de HTA.

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Hipertensin Arterial en

Crnica Controlable Multifactorial

Caracterizada por el aumento

Presin Arteria Presentacin Arterial

TAS 140 mmHg y TAD 90 mmHg.

FACTORES DE RIESGO PRINCIPAL FACTOR DE

GASTO CARDIACO RESISTENCIA

RIN Enzima convertidora

PA= presin arterial

Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913. EPIDEMIOLOGIA

CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA

HTA ACELERADA O MALIGNA

CLASIFICACIN PAS (mmHg) PAD (mmHg)

NORMAL < 120 < 80

PREHIPERTENSIN 120-139 80-89

HAS ESTADIO 1 140-159 90-99

- Inflar el manguito 30 mmHg. por encima de la TAS

- Desinflar el manguito a 2-3 mmHg./segundo o latido cardaco

TOMA DE TENSION ARTERIAL

TOMA DE TENSION ARTERIAL

No sntomas Dao orgnico

Sntomas y signos ms comunes:

RIN: Examen de Orina.

OJOS: Fondo de Ojo.

Hipertensin. 2005;22 Supl 2:44-6

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms, inicie el

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A INICIO DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms, inicie el

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms, se brinda

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

A META DEL TRATAMEINTO

En la poblacion general de 60 aos o ms, se brinda

150 mmHg 140 mmHg 100 mmHg 90 mmHg

18-29 aos 30-59 aos 60 aos

INICIO DEL TRATAMEINTO

18-29 aos 30-59 aos 60 aos

INICIO DEL TRATAMEINTO

18 a 70 aos de edad con INICIO

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

30% de los pacientes

Medicina & Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8, 2007

Si se excluye a los afroamericanos, en la poblacin general, incluyendo a los

Diurtico tipo tiazida Bloqueador de los canales de calcio

Inhibidor de la enzima convertidora de

Tiazidas IECA BCC

NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

Mayor asociacin a muerte por causas

Peores resultados cerebrovasculares, de

NO se recomiendan como frmacos de primeral lnea

En la poblacin de pacientes afroamericanos el

bloqueador de los canales de calcio o

En la poblacin de 18 aos o mas con

Esto se aplica a todos los pacientes con

El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener

Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la

El medico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que

No use un IECA y un ARA juntos.

No est recomendada la combinacin de IECA y ARA II (III, A).