Sa...... Akreditasi Puskesmas Rev 2016

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakan
berdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanandanjadwal
pelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidengan
masyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapan
masyarakatyangdikumpulkanmelaluisurveiataukegiatan
lainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
analisiskebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan
masyarakatdansektorterkaityangbersifatkomprehensif,
meliputipromotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,danPelaksana
Kegiatanmenyelaraskanantarakebutuhandanharapan
masyarakatdenganvisi,misi,fungsidantugaspokok
Puskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktifuntuk
memberikanumpanbaliktentangmutu,kinerjapelayanan
dankepuasanterhadappelayananPuskesmas
10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapanmasyarakat
tentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakatterhadap
mutupelayanandalamrangkamemberikankepuasanbagi
penggunapelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalampenyelenggaraanupaya
Puskesmasdanpelayanandiidentifikasidanditanggapi
untukperbaikan
10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalampengembangan
pelayanan,dandiupayakanpemenuhankebutuhansumber
daya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalam
pelayananuntukmemperbaikimutupelayanandalamrangka
memberikankepuasankepadapenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusun
berdasarkanRencanaLimaTahunanPuskesmas,melalui
analisiskebutuhanmasyarakat.
10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)Puskesmas
sesuaidengananggaranyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotauntuktahunberjalan.
10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecaralintas
programdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasidari
berbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaanKegiatan
(RPK)denganRencanaUsulankegiatan(RUK)dan
RencanaLimaTahunanPuskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukanoleh
PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmenjaminbahwapelaksanamelaksanakan
kegiatansesuaidenganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoringdan
menilaiprosespelaksanaandanpencapaianhasilpelayanan.
10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoring
penyelenggaraanpelayanandantindaklanjutnyabaikoleh
PimpinanPuskesmasmaupunPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadap
perencanaanoperasionaljikadiperlukanberdasarkanhasil
monitoringpencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidenganPeraturan
PerundangandanPedomandariKementerianKesehatan
untukmemenuhikebutuhandanharapanmasyarakat
10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenispelayanan
yangdisediakanolehPuskesmasdanmemanfaatkanjenis-
jenispelayananyangdisediakantersebut.
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogrammaupun
lintassektoralmendapatinformasiyangmemadaitentang
tujuan,sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatanPuskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyangjelasdan
tepatberkaitandenganprogramkesehatandanpelayanan
yangdisediakanolehPuskesmaskepadamasyarakatdan
pihakterkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpenggunapelayanan
10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberikemudahan
bagipelangganuntukmemperolehpelayanan
10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.
10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalampenyelenggaraan
pelayananmemudahkanaksesterhadapmasyarakat.
10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasikemudahan
aksesmasyarakatterhadappelayanan.
10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladan
pelaksanauntukmembantupenggunapelayanandalam
memperolehpelayanansesuaikebutuhanspesifikpengguna
pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.AdakejelasanjadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas.
10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.
10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldanrencana
yangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalampenyelenggaraan
pelayanandanUpayaPuskesmasdenganpihakterkait,
sehinggaterjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaankegiatan
didokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahspesifik
yangadadalamprosespenyelenggaraanpelayanandan
UpayaPuskesmas,untukkemudiandilakukankoreksidan
pencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyang
potensialterjadidalamprosespenyelenggaraanpelayanan
dandilakukanupayapencegahan.
10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsistenmengupayakan
agarpelaksanaankegiatandilakukandengantertibdan
akuratagarmemenuhiharapandankebutuhanpelanggan.
10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikankepada
penggunapelayanandanpihakterkait.
10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhikebutuhandan
harapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntuk
memperolehbantuankonsultatifjikamembutuhkan
10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasidalam
pelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertibadministrasi,dan
dukungantehnologisehinggapelaksanaanpelayanan
minimaldarikesalahan,tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandaripimpinan
Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerimakeluhandan
umpanbalikdaripenggunapelayanan,maupunpihakterkait
tentangpelayanandanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,diidentifikasi,
dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadapkeluhandan
umpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjutkeluhan/umpanbalik.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaiankinerjayang
dilakukanolehPimpinanPuskesmasdanPelanggungjawab
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkankinerja
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukanpenilaian
kinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapancakupanUpaya
Puskesmasuntukmencapaiindikatordalammengukur
kinerjaPuskesmassesuaidengantargetyangditetapkanoleh
DinasKesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukansecara
periodikuntukmengetahuikemajuandanhasilpelaksanaan
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdandiumpan
balikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandenganacuan
standarataujikadimungkinkandilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain
10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukmemperbaiki
kinerjapelaksanaankegiatanPuskesmas
10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukperencanaan
periodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnyadilaporkan
kepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
layanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

BAB.II. K
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantataruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyangpermanen.
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerja
yanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratanlingkunganyang
sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldankebutuhan
pelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dankenyamanan.
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentinganorangdengan
disabilitas,anak-anak,danorangusialanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapprasarana
Puskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanprasarana
Puskesmas
EP 4 4.DilakukanmonitoringterhadapfungsiprasaranaPuskesmasyang
ada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuaijenispelayanan
yangdisediakan
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapperalatanmedis
dannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanperalatanmedis
dannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatanmedisdannon
medis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannonmedisyang
perludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukanizinmemiliki
izinyangberlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratanpenanggungjawab
sesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiapjenistenaga
yangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhantenagasesuai
denganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglaindipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
Program/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipadaposisi-posisi
yangadapadastruktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdankewenanganyangberkait
denganstrukturorganisasiPuskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
karyawanmemahamitugas,tanggungjawabdanperandalam
penyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraiantugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.DilakukankajianterhadapstrukturorganisasiPuskesmassecara
periodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensisebagaiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksana
Kegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmasdankaryawan
sesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
kebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuaidengankompetensi,
pendidikan,pelatihan,keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasilpengembangan
pengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawanbarubaik
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersediakurikulumpelatihan
orientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatanuntukmengikuti
seminarataukesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilaiPuskesmasyang
menjadiacuandalampenyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidantujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan
EP 4 4.AdamekanismeuntukmenilaiapakahkinerjaPuskesmassejalan
denganvisi,misi,tujuandantatanilaiPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalammenjalankantugasdantanggung
jawabmereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayananuntukmencapai
tujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpayaPuskesmas
yangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyangdibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatan
untukmemfasilitasikegiatanpembangunanberwawasankesehatan
danpemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasiperanserta
masyarakatdalampembangunanberwawasankesehatandanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakatdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadapakuntabilitas
PenanggungjawabUpayaPuskesmasolehPimpinanPuskesmas
untukmengetahuiapakahtujuanpelayanantercapaidantidak
menyimpangdarivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasianwewenangdari
Pimpinandan/atauPenanggungjawabUpayaPuskesmaskepada
PelaksanaKegiatanapabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalikdaripelaksana
kegiatankepadaPenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasidenganpihak-
pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihakterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/ataupanduan
mutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraanuntuktiap
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelasuntuk
pengendaliandokumendanpengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusunpedomandan
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasiinternaldisemua
tingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasidanmembahas
pelaksanaandanpermasalahandalampelaksanaanUpaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandandidokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadaprekomendasihasil
komunikasiinternal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisikoakibat
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadapgangguan/dampak
negatifterhadaplingkungan,untukmencegahterjadinyadampak
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitaspelayanan
kesehatanyangadadiwilayahkerjaPuskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayanankesehatandenganjadualdanpenanggungjawab
yangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaringfasilitas
pelayankesehatandilaksanakansesuairencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporanterhadap
pelaksanaankegiatanpembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.AdakejelasantanggungjawabpengelolakeuanganPuskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggarandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaiankinerja
pengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelolakeuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,peraturanyang
berlakudanrencanaanggaranyangdisusunsesuaidenganrencana
operasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangandilaksanakansesuai
ketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangandanhasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyangharustersediadi
Puskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,danretrieving
(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiprosesmenjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusiinformasikepada
pihak-pihakyangmembutuhkandanberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadappengelolaandata
daninformasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1.AdakejelasanhakdankewajibanpenggunaPuskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-pihakyangterkait
tentanghakdankewajibanmereka.
EP 3 3.AdakebijakandanprosedurpemyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphakdankewajibanpengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersamaolehpimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
dalammelaksanakanUpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,misi,tatanilai,dan
tujuanPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1.AdapenunjukkansecarajelaspetugaspengelolaKontrak/
PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamayangjelasdan
sesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamaadakejelasan,
kegiatanyangharusdilakukan,perandantanggungjawabmasing-
masingpihak,personilyangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masaberlakunyaKontrak/Perjanjian
KerjaSama,proseskalauterjadiperbedaanpendapat,termasukbila
terjadipemutusanhubungankerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapadapihakketiga
dalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkanindikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdanevaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventarisPuskesmas.
EP 2 2.AdadaftarinventarissaranadanperalatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayananmaupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadanperalatan
Puskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatansesuaiprogram
kerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadanperalatanyang
memenuhipersyaratan.
EP 6 6.AdaprogramkerjakebersihanlingkunganPuskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmassesuaidengan
programkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuaiprogramkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
:
:
:
:
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0 100 0.00%
0
1210
0.00%
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu.
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawabPenanggungjawab
manajemenmutu.
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusunbersamaoleh
PenanggungjawabmanajemenmutudenganKepalaPuskesmasdan
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadandituangkandalam
pedoman(manual)mutu/PedomanPeningkatanMutudanKinerjasesuai
denganvisi,misidantujuanPuskesmas.
EP 5 5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatanPuskesmasberkomitmenuntukmeningkatkanmutu
dankinerjasecarakonsistendanberkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1.AdarencanakegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmasdilakukansesuai
denganrencanakegiatanyangtersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalikpelanggan,
keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasilpenilaiankinerja,perubahan
prosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas,maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,dan
rekomendasiuntukperbaikan
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemenditindaklanjutidan
dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanaKegiatanmemahamitugasdankewajibanmerekauntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalampeningkatanmutu
dankinerjaPuskesmas.
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntukmeningkatkan
mutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakanuntuk
meningkatkankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupayaperbaikanmutu
dankinerjadalamupayamencapaisasaran-sasaran/indikator-indikator
mutudankinerjayangditetapkan.
EP 3 3.AdalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepadaPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabManajemenmutudanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandanrekomendasidarihasil
auditinternal.
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalahdarihasil
rekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiriolehPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandaripenggunatentang
kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forumpemberdayaan
masyarakatuntukmengetahuibahwakebutuhandanharapanpengguna
terpenuhi.
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forumpemberdayaan
masyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayangdikumpulkansecara
periodikuntukmenilaipeningkatankinerjapelayanan.
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibatadanyaupaya
perbaikanmutudankinerjapenyelenggaraanpelayanan
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif.
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuaiditindaklanjuti
dalambentukkoreksi,tindakankorektif,dantindakanpreventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencanakajibanding.
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasipeluangperbaikan.
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayananmaupundalampelaksanaanprogramdan
kegiatan.
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,tindaklanjut
danmanfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
:
:
:
:
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
5 10
5 10
5 10
15 30 50.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
5 10
5 10
5 10
15 30 50.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
0
320
0.00%
n Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Upaya Kesehatan y
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

4.1.1.1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyangmerupakansasaran
kegiatan.
5
4.1.1.2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompok
masyarakat,danindividuyangmerupakansasarankegiatan
dilengkapidengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
0
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagaimasukan
untukpenyusunankegiatan.
5
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanolehKepala
PuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasdenganmengacupadapedomandanhasilanalisis
kebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
5
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyang
menjadisasaran.
5
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikandan
dikoordinasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkait
sesuaidenganpedomanpelaksanaankegiatanUKM
5
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalamrencanakegiatan
untuktiapUKMPuskesmas. 0
Jumlah 25
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunkerangkaacuanuntukmemperolehumpanbalikdari
masyarakatdansasaranprogramtentangpelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.
0
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalikdidokumentasikandan
dianalisis. 0
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalikdari
masyarakatmaupunsasaranolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukandenganlintassektorterkait.
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikanrencana
dan/ataupelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapperbaikan
rencanamaupunpelaksanaankegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamengidentifikasipermasalahandalam
pelaksanaankegiatanpenyelenggaraanUKMPuskesmas,
perubahanregulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
danPelaksanamelakukanidentifikasipeluang-peluang
inovatifuntukperbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtukmenyesuaikandengan
perkembanganteknologi,regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahasmelaluiforum-
forumkomunikasiataupertemuanpembahasandengan
masyarakat,sasarankegiatan,lintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas
direncanakan,dilaksanakan,dandievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadapinovasikegiatan
dikomunikasikankepadalintasprogram,lintassektorterkait,
danDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidengan
rencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayang
kompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepada
sasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepadamasyarakat,
kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran.
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikankepadalintas
programterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepadalintassektor
terkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasaninformasiyang
disampaikankepadasasaran,lintasprogram,danlintassektor
terkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasipenyampaian
informasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1.PenanggungjawabdanpelaksanakegiatanUKMPuskesmas
memastikanwaktudantempatpelaksanaankegiatanyang
mudahdiaksesolehmasyarakat.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetodedan
teknologiyangdikenalolehmasyarakatatausasaran.
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasidenganjelas
kepadamasyarakat.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakatdan/atau
sasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempatpelaksanaankegiatan
UKMtermasukjikaterjadiperubahandiberikandenganjelas
danmmudahdiaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakat
dan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganlintasprogram
danlintassektorterkait.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemonitor
pelaksanaankegiatantepatwaktu,tepatsasarandansesuai
dengantempatyangdirencanakan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapketepatanwaktu,ketepatansasarandantempat
pelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
danpelaksanamengidentifikasipermasalahandanhambatan
dalampelaksanaankegiatan.
danPelaksanamelakukananalisisterhadappermasalahandan
hambatandalampelaksanaan.
merencanakantindaklanjutuntukmengatasimasalahdan
hambatandalampelaksanaankegiatan.
melaksanakantindaklanjut.
mengevaluasikeberhasilantindaklanjutyangdilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat/sasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
memberikanumpanbalikterhadapkeluhanyangdisampaikan.
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelakukananalisisterhadapkeluhan.
danPelaksanamelakukantindaklanjutterhadapkeluhan.
danpelaksanamemberikaninformasiumpanbalikkepada
masyarakatatausasarantentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapikeluhan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordantarget
pencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
mengumpulkandataberdasarkanindikatoryangditetapkan.
danPelaksanamelakukananalisisterhadapcapaianindikator-
indikatoryangtelahditetapkan.
danPelaksanamenindaklanjutihasilanalisisdalambentuk
upaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjutdidokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 25
Total EP 530
CAPAIAN
a Kesehatan yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
SKOR
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50
BS)
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaidengan
pedomanpenyelenggaraanUKMPuskesmas.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
UKMPuskesmassesuaidenganpersyaratankompetensi.
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisiskompetensi
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas.
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasilanalisis
kompetensitersebutuntukpeningkatankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmaupunPelaksanayangbaruditugaskan
untukmengikutikegiatanorientasi.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangkaacuankegiatan
orientasiuntukPenanggungjawabmaupunPelaksanayang
baruditugaskan.
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawabdan
Pelaksanayangbaruditugaskandilaksanakansesuai
dengankerangkaacuan.
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasiterhadap
pelaksanaankegiatanorientasiPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanayangbaruditugaskan.
Jumlah 0
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilaidaritiap-tiap
UKMPuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebutdikomunikasikan
kepadapelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaianinformasi
yangdiberikankepadasasaran,pelaksana,lintasprogram
danlintassektorterkaituntukmemastikaninformasi
tersebutdipahamidenganbaik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
pembinaankepadapelaksanadalammelaksanakan
kegiatan.
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentangtujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,danteknispelaksanaankegiatan
berdasarkanpedomanyangberlaku.
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuaidengan
jadwalyangdisepakatidanpadawaktu-waktutertentu
sesuaikebutuhan.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,
penjadwalankepadalintasprogramdanlintassektor
terkait.
koordinasidalampelaksanaankegiatankepadalintas
programdanlintassektorterkait.
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdanlintassektor
terkaityangdisepakatibersamadansesuaipedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
evaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaan
komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

identifikasikemungkinanterjadinyarisikoterhadap
lingkungandanmasyarakatdalampelaksanaankegiatan.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukananalisisrisiko.
merencanakanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
melakukanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
evaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasi
risiko.
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkanakibatrisiko
dalampelaksanaankegiatan,dilakukanminimalisasiakibat
risiko,dankejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanyang
mewajibkanPenanggungjawabdanPelaksanaUKM
Puskesmasuntukmemfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana,
kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaanmasyarakat.
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
komunikasidenganmasyarakatdansasaran,melaluimedia
komunikasiyangditetapkan.
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
yangbersumberdariswadayamasyarakatsertakontribusi
swasta.
Jumlah 0

EP 1 1.RencanauntuktahunmendatangterintegrasidalamRUK
Puskesmas.
EP 2 2.RencanauntuktahunberjalanterintegrasidalamRPK
Puskesmas.
EP 3 3.AdakejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUK
maupunRPKyangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,
danswadayamasyarakat.
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community health
analysis)dilakukan.
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasarandilakukan
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawabmembahashasil
kajiankebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhan
danharapansasarandalampenyusunanRUK.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasil
kajiankebutuhandanharapansasarandalampenyusunan
RPK.
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasaran.
Jumlah 0

monitoringpelaksanaankegiatan.
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandenganprosedur
yangjelas.
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasilmonitoringoleh
KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
danPelaksana.
EP 4 4.DilakukanpenyesuaianrencanakegiatanolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,lintas
programdanlintassektorterkaitberdasarkanhasil
monitoring,danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandanharapan
masyarakatatausasaran.
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencanakegiatan
dilakukanberdasarkanproseduryangjelas.
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan.
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahan
rencanakegiatandidokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmas
yangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas.
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dan
kewenangan.
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepada
pengembantugas.
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogram
terkait.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalammelaksanakan
tugasberdasarkanuraiantugas.
monitoringterhadappelaksanadalammelaksanakantugas
berdasarkanuraiantugas.
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehPenanggungjawabUKMPuskesmas,Kepala
Puskesmasmelakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehpelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring.
Jumlah 0

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraian
tugasditetapkanolehKepalaPuskesmas.
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuai
denganwaktuyangditetapkanolehpenangungjawabdan
pelaksana.
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahan
terhadapuraiantugas,makadilakukanrevisiterhadap
uraiantugas.
EP 4 4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepala
PuskesmasberdasarkanusulandariPenanggungjawab
UKMPuskesmassesuaihasilkajian.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UKMPuskesmasmengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntukberperanserta
aktifdalampengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintasprogrammengidentifikasiperanmasing-masing
lintasprogramterkait.
lintassektormengidentifikasiperanmasing-masinglintas
sektorterkait.
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektordidokumentasikan
dalamkerangkaacuan.
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukan
melaluipertemuanlintasprogramdanpertemuanlintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
komunikasidankoordinasiprogram.
komunikasikepadapelaksana,lintasprogramterkait,dan
lintassektorterkait.
melakukankoordinasiuntuktiapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmaskepadalintasprogram
terkait,lintassektorterkait,dansasaran.
evaluasiterhadappelaksanaankoordinasidalam
pelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,kebijakan,
danproseduryangmenjadiacuanpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-format
dokumenyangdigunakandikendalikan.
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyang
menjadiacuandikendalikansebagaidokumeneksternal.
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasilpelaksanaan
kegiatandisimpandandikendalikan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanmonitoring
kesesuaianpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
terhadapperaturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurmonitoring.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurmonitoring.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
monitoringsesuaidenganketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoringdievaluasisetiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanevaluasi
kinerjatiapUKMPuskesmas.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurevaluasi
kinerja.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurevaluasikinerja.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
evaluasikinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuan
yangberlaku.
EP 5 5.KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKM
Puskesmastersebutdievaluasisetiaptahun.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanmonitoringsesuaidenganprosedur
yangditetapkan.
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan.
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikan
arahankepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajian
secaraperiodikterhadappencapaiankinerja.
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja.
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjutdidokumentasikandan
dilaporkankepadaKepalaPuskesmas.
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaian
kinerjabersamadenganKepalaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanpenilaiankinerjasesuaidengan
kebijakandanprosedurpenilaiankinerja.
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikit
duakalisetahun.
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdankewajiban
sasaransesuaidengankerangkaacuan.
EP 2 2.Hakdankewajibansasarandikomunikasikankepada
sasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tatanilaidan
budayadalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
disepakatibersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
memahamiaturantersebut.
melaksanakanaturantersebut.
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutjikapelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuai
denganaturantersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUPP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
UPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. S
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanauntukmeningkatkankinerja
pengelolaandanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanpeningkatan
kinerjadalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalampengelolaan
danpelaksanaankegiatan.
memahamiupayaperbaikankinerjadantatanilaiyangberlaku
dalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana
perbaikankinerjayangmerupakanbagianterintegrasidari
perencanaanmutuPuskesmas.
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanpeluang
inovasikepadapelaksana,lintasprogram,danlintassektor
terkaituntukperbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukanpertemuanmembahaskinerjadanupayaperbaikan
yangperludilakukan.
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkanindikator-indikator
kinerjayangditetapkanuntukmasing-masingUKMPuskesmas
mengacukepadaStandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,
danKebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
menunjukkankomitmenuntukmeningkatkankinerjasecara
berkesinambungan.
Pelaksanamenyusunrencanaperbaikankinerjaberdasarkan
hasilmonitoringdanpenilaiankinerja.
pelaksanamelakukanperbaikankinerjasecara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektorterkaitdalam
pertemuanmonitoringdanevaluasikinerja.
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkaitmemberikansaran-
saraninovatifuntukperbaikankinerja.
EP 3 3.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
penyusunanrencanaperbaikankinerja.
EP 4 4.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
pelaksanaanperbaikankinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukandaritokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaran
dalamupayauntukperbaikankinerja.
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntuk
memberikanmasukanperbaikankinerja.
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamperencanaanperbaikan
kinerja.
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalampelaksanaankegiatan
perbaikankinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
pendokumentasiankegiatanperbaikankinerja.
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuai
proseduryangditetapkan.
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepada
pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
Pelaksanamelakukankegiatankajibanding.
Pelaksanamengidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasil
kajibandingyangdituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
Pelaksanamelakukanperbaikankinerja.
kegiatankajibanding.
terhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
0
250
0.00%
erja Upaya Kesehatan Masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran.
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran.
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikutiprosedurtersebut.
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialuryang
ditetapkan.
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwapelangganpuas
terhadapprosespendaftaran.
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidakpuas
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempatpendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediamediainformasitentangpendaftaranditempat
pendaftaran
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasipendaftaran
memperolehinformasisesuaidenganyangdibutuhkan
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilaintentang
saranapelayanan,antaralaintarif,jenispelayanan,
rujukan,ketersediaantempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyangdibutuhkan
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyangdibutuhkan
ketikamemintainformasikepadapetugas
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasamadenganfasilitas
rujukanlain
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentukkerjasamadengan
fasilitasrujukanlain
Jumlah 0

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluargadiinformasikan
selamaprosespendaftarandengancaradanbahasayang
dipahamiolehpasiendan/keluarga
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajibanmasing-masing
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyangterlatih
denganmemperhatikanhak-hakpasien/keluargapasien
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdiruang
pendaftaran
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,ramah,dan
responsifterhadapkebutuhanpelanggan
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdiruang
pendaftarandenganunitlain/unitterkaitagarpasien/
keluargapasienmemperolehpelayanan
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihakdankewajiban
pasien/keluarga,danpetugasdalamprosespemberian
pelayanandiPuskesmas
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayananklinisyang
dipahamiolehpetugas
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperolehinformasidan
pahamterhadaptahapandanprosedurpelayananklinis
EP 3 3.TersediadaftarjenispelayanandiPuskesmasberserta
jadwalpelayanan
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanlainuntuk
menjaminkelangsunganpelayananklinis(rujukanklinis,
rujukandiagnostik,danrujuaknkonsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmasmengidentifikasi
hambatanbahasa,budaya,kebiasaan,danpenghalang
yangpalingseringterjadipadamasyarakatyangdilayani
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasiatau
membatasihambatanpadawaktupasienmembutuhkan
pelayanandiPuskesmas.
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyangparipurna
(meliputianamesis/alloanamnesis,pemeriksanfisikdan
pemeriksaanpenunjangsertakajiansosial)untuk
mengidentifikasiberbagaikebutuhandanharapanpasien
dankeluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayangkompeten
untukmelakukankajian
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupadastandar
profesidanstandarasuhan
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamintidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasajayang
dibutuhkandalampengkajiandanharusdicatatdalam
rekammedis
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyangdibutuhkan
untukkajianmedis,kajiankeperawatan,dankajianlain
yangdiperlukan
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugaskesehatanyang
lainuntukmenjaminperolehandanpemanfaataninformasi
tersebutsecaratepatwaktu
Jumlah 0
EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmasmelaksanakan
prosestriaseuntukmemprioritaskanpasiendengan
kebutuhanemergensi.
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakankriteriaini.
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensikebutuhan.
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuatstabilterlebih
dahulusesuaikemampuanPuskesmassebelumdirujukke
pelayananyangmempunyaikemampuanlebihtinggi
Jumlah 0

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatanyang
profesionaldankompeten
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyangprofesional
untukmelakukankajianjikadiperlukanpenanganan
secaratim
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasianwewenang
secaratertulis(apabilapetugastidaksesuai
kewenangannya)
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelahmengikuti
pelatihanyangmemadai,apabilatidaktersediatenaga
kesehatanprofesionalyangmemenuhipersyaratan
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaanyang
memadaiuntukmelakukanpengkajianawalpasiensecara
paripurna
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatanditempat
pelayanan
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyangdigunakan
menjaminkeamananpasiendanpetugas
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelasuntuk
menyusunrencanalayananmedisdanrencanalayanan
terpadujikadiperlukanpenanganansecaratim.
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalampelayananklinis
mengetahuikebijakandanprosedurtersebutserta
menerapkandalampenyusunanrencanaterapidan/atau
rencanalayananterpadu
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaanrencana
terapidan/ataurencanaasuhandengankebijakandan
prosedur
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadiketidaksesuaian
antararencanalayanandengankebijakandanprosedur
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaandanhasil
tindaklanjut.
Jumlah 0

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatanmelibatkan
pasiendalammenyusunrencanalayanan
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiappasiendengan
kejelasantujuanyangingindicapai
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,psikologis,sosial,
spiritualdantatanilaibudayapasien
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,pasien/keluarga
pasiendiperbolehkanuntukmemilihtenaga/profesi
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntukmencapai
hasilyangdiinginkanolehtenagakesehatandan
pasien/keluargapasien
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengantahapan
waktuyangjelas
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensipemanfaatansumberdaya
manusia
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusunrencana
layanan
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatandiinformasikan
EP 6 6.Rencanalayanantersebutdidokumentasikandalam
rekammedis
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien.
Jumlah 0

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperolehpersetujuan
tersebut
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consentdidokumentasikan.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaaninformed consent.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelassertajejaring
fasilitasrujukan
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsunganlayanan
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/keluarga
pasienuntukdirujuk
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitaskesehatanyang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapan
fasilitastersebutuntukmenerimarujukan.
Jumlah 0

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikandengancara
yangmudahdipahamiolehpasien/keluargapasien
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasanrujukan,sarana
tujuanrujukan,dankapanrujukanharusdilakukan
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitaskesehatanlain
untukmenjaminkelangsunganasuhan
Jumlah 0

EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinispasien
dikirimkefasilitaskesehatanpenerimarujukanbersama
pasien.
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdantindakan-tindakan
lainyangtelahdilakukan
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasienakan
pelayananlebihlanjut
Jumlah 0

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsungsemuapasien
selaludimonitorolehstafyangkompeten.
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitorsesuaidengan
kondisipasien.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayananklinis
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayananmengacu
padapedomandanproseduryangberlaku
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidenganpedomandan
proseduryangberlaku
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencanalayanan
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukanberdasarkan
perkembanganpasien.
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekammedis
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelummemberikanpersetujuan
mengenaitindakanyangakandilakukanyangdituangkan
dalaminformed consent.
Jumlah 0
EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atauberisikotinggiyang
biasaterjadidiidentifikasi
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
gawatdarurat(emergensi)
EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
berisikotinggi
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanyanglain,
apabilatidaktersediapelayanangawatdarurat24jam
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan(kewaspadaanuniversal)
terhadapterjadinyainfeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugasmaupun
pasiendalampenangananpasienberisikotinggi.
Jumlah 0

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberianobat/cairan
intravenadiarahkanolehkebijakandanproseduryang
baku
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuaikebijakandan
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudanmenilai
pelaksanaanlayananklinis.
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayananklinis
dilakukansecarakuantitatifmaupunkualitatif
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntukmengetahui
pencapaiantujuandanhasilpelaksanaanlayananklinis
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilanalisistersebut
untukperbaikanlayananklinis
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmengidentifikasi
keluhanpasien/keluargapasiensesuaidengankebutuhan
danhakpasienselamapelaksanaanasuhan
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasienditindaklanjuti
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhandantindak
lanjutkeluhanpasien/keluargapasien.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmenghindari
pengulanganyangtidakperludalampelaksanaanlayanan
EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntukmenjamin
kesinambunganpelayanan
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjangyang
dibutuhkandipadukandenganbaik,sehinggatidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu.
Jumlah 0

EP 1 1.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.
keluarganyatentangkonsekuensidarikeputusanmereka.
keluarganyatentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.
keluarganyatentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldansedasisesuai
kebutuhandiPuskesmas
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasidilakukanoleh
tenagakesehatanyangkompeten
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasidipandudengan
kebijakandanproseduryangjelas
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasipetugas
melakukanmonitoringstatusfisiologipasien
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesilokaldan
sedasiditulisdalamrekammedispasien
Jumlah 0

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormelakukankajiansebelum
melaksanakanpembedahan
pembedahanminormerencanakanasuhanpembedahan
berdasarkanhasilkajian.
pembedahanminormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatifkepada
pasien/keluargapasien
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharusmendapatkan
persetujuandaripasien/keluargapasien
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkanproseduryang
ditetapkan
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalamrekammedis
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterusmenerusselama
dansegerasetelahpembedahandandituliskandalam
rekammedis
Jumlah 0

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayananmencakupaspek
penyuluhankesehatanpasien/keluargapasien
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatanmencakup
informasimengenaipenyakit,penggunaanobat,peralatan
medik,aspeketikadiPuskesmasdanPHBS.
EP 3 3.Tersediametodedanmediapenyuluhan/pendidikan
kesehatanbagipasiendankeluargadengan
memperhatikankondisisasaran/penerimainformasi(misal
bagiyangtidakbisamembaca
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitaspenyampaian
informasikepadapasien/keluargapasienagarmereka
dapatberperanaktifdalamproseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyangdiberikan
Jumlah 0

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntukpasientersedia
secarareguler
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,makanantelah
dipesandandicatatuntuksemuapasienrawatinap.
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatusgizidan
kebutuhanpasien
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,makamakanan
yangdiberikankonsistendengankondisidankebutuhan
pasien
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentangpembatasan
diitpasien,bilakeluargaikutmenyediakanmakananbagi
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhi
permintaandan/ataukebutuhankhusus
Jumlah 0

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapadarisikonutrisi,
mendapatterapigizi.
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntukmerencanakan,
memberikandanmemonitorpemberianasuhangizi
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizidimonitor
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatatdalam
rekammedis
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindaklanjutpasien
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaanproses
pemulangandan/tindaklanjuttersebut
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntukmenetapkansaat
pemulangandan/tindaklanjutpasien
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpanbalikpada
pasienyangdirujukkembalisesuaidenganproseduryang
berlaku,danrekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatifpenangananbagi
pasienyangmemerlukantindaklanjutrujukanakantetapi
tidakmungkindilakukan
Jumlah 0

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenaitindaklanjut
layanandiberikanolehpetugaskepadapasien/keluarga
pasienpadasaatpemulanganataujikadilakukanrujukan
kesaranakesehatanyanglain
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluargapasien
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadapprosedur
pelaksanaanpenyampaianinformasitersebut
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluargayangmenemani)
selamaprosesrujukan.
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayangdapat
menyediakanpelayananrujukantersebut,pasien/keluarga
pasiendiberiinformasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayananyang
diinginkan
EP 3 3.KriteriarujukandilakukansesuaidenganSOPrujukan
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandaripasien/keluarga
pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.VIII
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaanlaboratoriumyang
dapatdilakukandiPuskesmas
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugaskesehatanyang
kompetensesuaikebutuhandanjambukapelayanan
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdanberpengalaman
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehpetugasyangterlatihdanberpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukpermintaan
pemeriksaan,penerimaanspesimen,pengambilandan
penyimpanspesimen
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaanlaboratorium
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkalaterhadap
pelaksanaanprosedurtersebut
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu
penyerahanhasilpemeriksaanlaboratorium
EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedurpemeriksaandiluar
jamkerja(padaPuskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntukpemeriksaanyang
berisikotinggi(misalnyaspesimensputum,darahdan
lainnya)
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandankeselamatankerja,
danalatpelindungdiribagipetugaslaboratorium
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiridanpelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,danlimbahmedishasilpemeriksaan
laboratorium
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendilaboratorium
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjutterhadap
pengelolaanlimbahmedisapakahsesuaidenganprosedur
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktuyang
diharapkanuntuklaporanhasilpemeriksaan.
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaanyang
urgen/gawatdaruratdiukur.
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalamkerangkawaktu
gunamemenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntukmengembangkan
proseduruntukpelaporanhasilyangkritisdan
pemeriksaandiagnostik
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilaiambangkritis
untuksetiaptes
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapadankepada
siapahasilyangkritisdaripemeriksaandiagnostikharus
dilaporkan
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayangdicatatdi
dalamrekammedispasien
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhiketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlainyang
harustersedia
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,danada
prosesuntukmenyatakanjikareagentidaktersedia
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
pedomandariprodusenatauinstruksipenyimpanandan
distribusiyangadapadakemasan
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyangdilaksanakanuntuk
mengevaluasisemuareagensiaagarmemberikanhasil
yangakuratdanpresisi
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabelsecara
lengkapdanakurat
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaanyangdilaksanakan
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakandalam
catatanklinispadawaktuhasilpemeriksaandilaporkan
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanolehlaboratoriumluar
harusmencantumkanrentangnilai
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisiberkala
seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedurpengendalianmutu
pelayananlaboratorium
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasiinstrumen/alatukur
tepatwaktudanolehpihakyangkompetensesuai
prosedur
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyakalibrasi
atauvalidasi,danmasihberlaku
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangandilakukantindakan
perbaikan
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternalterhadap
pelayananlaboratoriumolehpihakyangkompeten
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidakdilakukandiPuskesmas,
danPuskesmasmemastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyapemantapan
mutuinternaldaneksternal
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmengaturrisikokeselamatanyangpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogramkeselamatandi
Puskesmas
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatanpelaksanaan
programkeselamatankepadapengelolaprogram
keselamatandiPuskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindaklanjutrisiko
keselamatandilaboratorium
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktikkeselamatan/keamanankerja
EP 7 7.Staflaboratoriummendapatpelatihan/pendidikan
untukprosedurbarudanpenggunaanbahanberbahaya
yangbaru,maupunperalatanyangbaru.
Jumlah 0
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntukmenilaidan
mengendalikanpenyediaandanpenggunaanobat
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaandan
penggunaanobat
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggungjawab
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryangmenjamin
ketersediaanobat-obatyangseharusnyaada
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselamatujuhhari
dalamseminggudan24jampadaPuskesmasyang
memberikanpelayanangawatdarurat
EP 6 6.TersediadaftarformulariumobatPuskesmas
EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjutketersediaanobat
dibandingkandenganformularium
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjutkesesuaian
peresepandenganformularium.
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhakmemberikan
resep
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyangmenyediakanobat
denganpersyaratanyangjelas
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobattidakdapatdipenuhi,petugas
tersebutmendapatpelatihankhusus
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidakterjadinya
pemberianobatyangkedaluwarsakepadapasien
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadappenggunaandan
pengelolaanobatolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
secarateratur
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhakmenuliskanresep
untukobat-obattertentu(misalpsikotropikadan
narkotika)
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaanobat-obatan
pasienrawatinap,yangdibawasendiriolehpasien/
keluargapasien
EP 9 9.Penggunaanobat-obatanpsikotropika/narkotikadan
obat-obatanlainyangberbahayadiawasidan
dikendalikansecaraketat
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidenganpersyaratan
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertaidenganlabel
obatyangjelas(mencakupnama,dosis,carapemakaian
obatdanfrekuensipenggunaannya)
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasipenggunaan
obatyangmemadaidenganbahasayangdapatdimengerti
olehpasien/keluargapasien
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentangkemungkinan
terjadiefeksampingobatatauefekyangtidakdiharapkan
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentangpenyimpanan
obatdirumah
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedurpenangananobatyang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuaikebijakandan
prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksampingobat
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikandalamrekam
medis
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntukmencatat,
memantau,danmelaporkanbilaterjadiefeksamping
penggunaanobatdanKTD,termasukkesalahan
pemberianobat
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTDditindaklanjuti
dandidokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasidan
melaporkankesalahanpemberianobatdanKNC
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNCdilaporkantepat
waktumenggunakanprosedurbaku
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyangbertanggungjawab
mengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberianobatdan
KNCdigunakanuntukmemperbaikiprosespengelolaan
danpelayananobat.
Jumlah 0

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegerauntukmemenuhi
kebutuhanyangbersifatemergensi
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dijagadandilindungidari
kehilanganataupencurian
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
waktusesuaikebijakanPuskesmassetelahdigunakanatau
bilakedaluwarsaataurusak
Jumlah 0

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhistandarnasional,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukansecaraadekuat,
teratur,dannyamanuntukmemenuhikebutuhanpasien.
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyangmengatur
risikokeamanandanantisipasibahayayangbisaterjadidi
dalamataudiluarunitkerja
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas,danwajibdilaporkan
sekurang-kurangnyasekalisetahunataubilaadakejadian
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdan
memenuhistandarterkait,undang-undangdanperaturan
yangberlaku.
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengatur
penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyangdiidentifikasidiimbangi
denganproseduratauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
EP 6 6.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikdiberi
orientasitentangprosedurdanpraktikkeselamatan
EP 7 7.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikmendapat
pendidikanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukanpemeriksaan
diagnostik
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaanradiodiagnostik
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimenginterpretasihasilpemeriksaan.
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,memverifikasi
danmembuatlaporanhasilpemeriksaan
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentangharapanwaktu
pelaporanhasilpemeriksaan.
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaandiukur,
dimonitor,danditindaklanjuti
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkandalam
kerangkawaktuuntukmemenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatanradiologidan
dilaksanakan
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantestingperalatan
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatanperalatan
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemuatesting,
perawatandankalibrasiperalatan
Jumlah 0

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemuaperbekalanpenting
ditetapkan
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanpentinglain
tersedia
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecaraperiodikuntuk
akurasidanhasilnya.
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecaralengkapdan
akurat
Jumlah 0

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinanseseorangyang
kompeten
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanolehpetugasyang
kompeten.
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan
kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan.
EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologimelakukan
pengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan.
EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutuditetapkandan
dilaksanakan.
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantaudanme-
reviewpelayananradiologiyangdisediakan
Jumlah 0

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiodiagnostik,dandilaksanakan.
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.
EP 3 3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaan.
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikancepatbila
ditemukankekurangan.
EP 5 5.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkah-langkahperbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendansistematis
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologiyangdisusunolehPuskesmas(minimal10
besarpenyakit)
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatanyang
digunakandalampelayanansesuaidenganstandar
nasionalataulokal
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduraksespetugas
terhadapinformasimedis
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyangdibutuhkan
dilaksanakansesuaidengantugasdantanggungjawab
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasidilaksanakansesuai
dengankebijakandanprosedur
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandankeamanan
informasi
Jumlah 0

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagisetiap
pasiendenganmetodaidentifikasiyangbaku
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dandokumentasi
memudahkanpetugasuntukmenemukanrekampasien
tepatwaktumaupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpananberkas
rekammedisdengankejelasanmasaretensisesuai
peraturanperundanganyangberlaku.
Jumlah 0

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhanyangdiberikan
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjutkelengkapandan
ketepatanisirekammedis
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaanrekammedis
Jumlah 0

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmasdipantausecara
rutin.
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gasdansistem
lainyangdigunakandipantausecaraperiodikoleh
petugasyangdiberitanggungjawab
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalahlistrik/api
apabilaterjadikebakaran
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikan
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,danperbaikan
alatdilakukansesuaidenganprosedurdanjadwalyang
ditetapkan
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasildantindak
lanjutinspeksi,pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurinventarisasi,
pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahan
berbahaya
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedurpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
bahanberbahaya
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
limbahberbahaya
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggungjawabdalam
perencanaandanpelaksanaanprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanprogramtersebut.
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntukmemisahkan
alatyangbersihdanalatyangkotor,alatyang
memerlukansterilisasi,alatyangmembutuhkan
perawatanlebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alat
yangmembutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyangperlu
disterilkan
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadappelaksanaanprosedur
secaraberkala
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,persyaratan-
persyaratanfisik,tehnis,maupunpetugasyangberkaitan
denganoperasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyangadadi
Puskesmas
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelolaalatukurdan
dilakukankalibrasiatauyangsejenissecarateratur,dan
adabuktinya
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutin
EP 4 4.Hasilpemantauantersebutdidokumentasikan
EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedurpenggantiandan
perbaikanalatyangrusakagartidakmengganggu
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinisdi
Puskesmasdenganpersyaratankompetensidan
kualifikasi.
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengankewenangan
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyangmencakupsertifikasi
danlisensi
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkankompetensitenaga
klinisagarsesuaipersyaratandankualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinissecaraberkala
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikanpelayananklinis
berperanaktifdalammeningkatkanmutupelayananklinis
Jumlah 0

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluangpendidikandan
pelatihanbagitenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmasbagitenaga
kesehatanuntukmemanfaatkanpeluangtersebut
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikutipendidikan
ataupelatihan,dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaankegiatan
pendidikandanpelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikanpelayanan
klinismempunyaiuraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyangmemenuhi
persyaratanuntukmenjalankankewenangandalam
pelayananklinis,ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangankhusus
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberikewenangan
khusus,dilakukanpenilaianterhadappengetahuandan
keterampilanyangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan
EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaanuraiantugasdanwewenangbagisetiap
tenagakesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Pe
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalammerencanakan
danmengevaluasimutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien.
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutuklinis.
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,danpelaporan
mutuklinisdilakukansecaraberkala.
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinismelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
penilaianmutuklinis.
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasiterhadap
KejadianTidakDiharapkan(KTD),KejadianTidak
Cedera(KTC),KondisiPotensialCedera(KPC),maupun
KejadianNyarisCedera(KNC).
EP 6 6.DitetapkankebijakandanprosedurpenangananKTD,
KTC,KPC,KNC,danrisikodalampelayananklinis.
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNCdilakukananalisisdan
tindaklanjut.
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalampelayanan
klinisdiidentifikasi,dianalisisdanditindaklanjuti.
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upayauntuk
meminimalkanrisikopelayananklinis
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanyakejadian
KTD,KTC,KPC,danKNC,upayapeningkatan
keselamatanpasiendirencanakan,dilaksanakan,
dievaluasi,danditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinisdalampelayananklinis
yangmencerminkanbudayakeselamatandanbudaya
perbaikanyangberkelanjutan.
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasienditerapkandalam
pelayananklinis
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalamkegiatan
peningkatanmutuyangditunjukkandalampenyusunan
indikatoruntukmenilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ideperbaikan
Jumlah 0

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukupuntukkegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatan
pasien.
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangdisusundandirencanakan
olehtenagaklinis.
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengankriteriayangditetapkan
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmendan
pemahamanterhadappeningkatanmutudankeselamatan
secaraberkesinambunganditingkatkandalamorganisasi
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemenmemahami
pentingnyapeningkatanmutudankeselamatandalam
layananklinis
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menetapkanpelayananprioritasyangakandiperbaiki
menyusunrencanaperbaikanpelayananprioritasyang
ditetapkandengansasaranyangjelas
melaksanakankegiatanperbaikanpelayananklinissesuai
denganrencana
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan
perbaikanpelayananklinis
Jumlah 0

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundandibakukan
didasarkanatasprioritasfungsidanprosespelayanan
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuanyangjelas
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuandalam
penyusunanstandar
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunanstandar/prosedur
layananklinis
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinissesuai
denganprosedur
Jumlah 0

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutulayananklinis
yangtelahdisepakatibersama
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatanpasien
sebagaimanatertulisdalamPokokPikiran.
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinismencakup
aspekpenilaianpasien,pelayananpenunjangdiagnosis,
penggunaanobatantibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-indikator
keselamatanpasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangakandicapai
EP 2 2.Targettersebutditetapkandenganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinissebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkantenaga
profesikesehatanyangterkait
Jumlah 0

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dikumpulkansecaraperiodik
didokumentasikan
dianalisisuntukmenentukanrencanadanlangkah-langkah
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggungjawabuntuk
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangberfungsidenganbaik
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggungjawabtim
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangdilaksanakansesuai
denganrencanayangdisusun
Jumlah 0

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulanuntuk
menetapkanmasalahmutulayananklinisdanmasalah
keselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikanmutuyang
dituangkandalamrencanaperbaikanmutu
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdankeselamatan
pasiendisusundenganmempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaansumberdaya
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmelaksanakan
kegiatanperbaikanyangdirencanakan
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmemantau
pelaksanaankegiatanperbaikan
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasilpemantauanupaya
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
Jumlah 0

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelahpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikatormutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilaiadanyaperbaikan
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntukperubahan
standar/prosedurpelayanan.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadapkeseluruhan
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurdistribusiinformasi
dankomunikasihasil-hasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasiendisosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemuapetugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaansosialisasidan
komunikasitersebut
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienkeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
atan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO BAB TOTAL SKOR
1 0
2 0
3 0
4 25
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 25
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB
dan Nilai akan muncul otomati
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 #REF!
1010 0.00%
250 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7720
0.32%

Sa...... Akreditasi Puskesmas Rev 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa...... Akreditasi Puskesmas Rev 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

SKOR SKOR Maksimal

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 5.1.1. SKOR

KRITERIA 5.1.2. SKOR

KRITERIA 5.1.4 SKOR

KRITERIA 5.1.5 SKOR

KRITERIA 5.1.6. SKOR

KRITERIA 5.2.1. SKOR

KRITERIA 5.2.2. SKOR

KRITERIA 5.2.3. SKOR

KRITERIA 5.3.1. SKOR