Anda di halaman 1dari 41

Oleh :

Dr. Sudi Astono, MS


Direktorat Pengawasan Norma K3
Depnakertrans RI
TUJUAN PELAPORAN
KECELAKAAN KERJA DAN PAK

- Perlindungan keselamatan dan kesehatan


tenaga kerja beserta Kompensasinya
- Diperoleh data kecelakaan dan PAK
- Memudahkan identifikasi & analisis guna
menemukan faktor penyebab
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar
kecelakaan tidak terulang kembali
(Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan
(control of accident loss)
1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek
4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang
Timbul dalam Hubungan Kerja
5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan
Tenaga Kerja
6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit
Akibat Kerja
7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan
Penyakit Akibat Kerja
9. Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis
Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
9. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan
Kecelakaan Kerja
10. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara
Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan
11. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang
Pedoman Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena
Kecelakaan dan PAK
12. Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan
ke empat atas PP No. 14 tahun 1993
Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja

Meliputi kecelakaan di tempat kerja


yang terdiri :
- Kecelakaan kerja
- PAK
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya
PENGERTIAN :
Permenaker 3/98
(Tentang : Tata Cara Pelaporan &
Pemeriksaan Kecelakaan Kerja) :
Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki
dan tdk diduga sebelumnya yg dpt
menimbulkan korban manusia dan atau
harta benda.

UU 3 th 1992 (Jamsostek) :
Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi
berhubung dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yg timbul karena hubungan kerja,
demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm
Istilah

Sementara Tidak Mampu Bekerja


(STMB) : keadaan tenaga kerja yang
sementara tidak mampu bekerja karena
masih dalam keadaan perawatan dokter
Cacat sebagian untuk selama-lamanya :
hilang atau tidak berfungsinya sebagian
anggota tubuh tenaga kerja untuk selama-
lamanya
Cacat total untuk selama-lamanya :
keadaan tenaga kerja tidak mampu bekerja
sama sekali untuk selama-lamanya
UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970
Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

Pengurus diwajibkan melaporkan setiap


kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja
yg dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk
oleh Menteri Tenaga Kerja.

Tata cara pelaporan dan pemeriksaan


kecelakaan oleh pegawai dimaksud dalam
ayat (1) diatur dgn peraturan
perundangan.
Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek
Pasal 7
1) Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang
menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker dan
Badan Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan
kerja tahap I dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung
sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi formulir Jamsostek 3
2) Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II
kpd Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat
dengan mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih
dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan
kerja berdasarkan surat keterangan dokter yang menerangkan :
a. Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun
mental; atau
d. Meninggal dunia.
3) Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir
Jamsostek 3b.
Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek
Untuk Peserta Jamsotek

Pasal 8
1) Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang
timbul karena hubungan kerja dalam waktu
tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak
terjadinya kecelakaan dengan mengisi formulir
Jamsostek 3 sejak menerima diagnosis dari
Dokter Pemeriksa
2) Dalam hal penyakit yang timbul karena
hubungan kerja, surat keterangan dokter
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
menggunakan Formulir Jamsostek 3c.
Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta
Jamsotek
Ps 2 :
1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak
mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang terdiri dari :
a. Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang
terdekat atau ke rumahnya
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit
c. Biaya pemakaman
2) Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
juga diberikan santunan berupa uang yang tdd :
a. Santuanan STMB
b. Santuanan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Santuanan cacat total untuk selama-lamanya
d. Santunan kematian
3) Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana
dimaksud alam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran
Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta
Jamsotek
Ps 6 :
Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar
Jaminan Kecelakaan Kerja di perusahaan atau di bagian
perusahaan yang berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan
Bentuk KK 1 dan didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker
setempat
Ps 8 :
1) Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja
yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker
setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam.
2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
3) Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
dan (2) disampaikan dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
setelah didiagnosis oleh dokter pemeriksa.
4) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3)
dilakukan dengan mengisi Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I
sesuai dg bentuk KK 2
Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta
Jamsotek
Ps 9 :
1) Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap
II kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi
Bentuk KK. 3 dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan berdasarkan
surat keterangan dokter dinyatakan :
a. Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya
d. Meninggal dunia
2) Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) menggunakan Bentuk KK. 4
3) Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5
4) Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha kpd Kantor
Depnaker/Disnaker setempat
Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta
Jamsotek

Ps 10 :
Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja
sementara tidak mampu bekerja, perusahaan
wajib terus membayar upah tenaga yang
bersangkutan sebagaimana dalam pasal 2 ayat
(2) huruf a sampai dokter pemeriksa menetapkan
akibat kecelakaan kerja yang dideritanya.
Permenaker No 3 tahun 1998
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang
terjadi di tempat kerja yang dipimpinnya baik yang telah
mengikutsertakan pekerjanya kedalam program Jamsostek
maupun yang belum.
2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :
Kecelakaan kerja
Penyakit akibat kerja
Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah
Kejadian berbahaya lainnya

3. Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan


setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak
terjadi kecelakaan dengan menggunakan formulir bentuk 3
KK2 A. (penggani bentuk KK2)
4. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara
Permenaker No 3 tahun 1998

5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program


Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No
05 tahun 1993 ttg Juknis Pendaftaran Kepesertaan,
Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan
Jamsostek.

6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program


Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker
No. 04 tahun 1993 ttg Jaminan Kecelakaan Kerja.
ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK

Laporan Kec Kerja


(Bentuk KK. 2A)

Formulir lap Riksa & Kaji - Susun analisis Lap Kec.


- Lamp II utk Kec Kerja Kakadisnaker Kab/kota tiap akhir bulan sesuai
- Lamp III utk PAK Peg.Pengawas lamp VI
- Lamp IV utk Peledakan, - Sampaikan selambat-
Kebakaran dan bhy 2nya tgl 5 bln
pembuangan limbah berikutnya
- Lamp V utk bhy lain
Kakanwil - Susun analisis Lap
depnaker/ Kec. Tiap-tiap bulan
Kadisnaker Prop sesuai lamp VII
- Sampaikan segera

- Dirjen Binwasnaker
MENTERI atau
Susun analisis Lap Pejabat yg
FR & SR tk Nasional ditunjuk
ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK
KECELAKAAN ATAU PAK
2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK
n
Perusahaa

Laporan Kecelakaan Tahap I Form Jamsostek 3/ KK. 2 A


(Kec dan PAK)
-STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia
2 X 24 Jam stl ada Ket.
Dokter

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran


& Jamsostek
Disnakertrans Kab/Kota

Jamsostek)
Form Jamsostek 3a (KK3) .. u/ Kecelakaan kerja
Form Jamsostek 3b (KK.4) surat keterangan dokter u/ kecelakaan
Form Jamsostek 3c (KK5) .. surat keterangan dokter u/ PAK
Fc kartu peserta
Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
Dokumen pendukung lainnya

Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya


santunan dan penggantian biaya
Hak Tenaga Kerja

a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke


rmh
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan
di RS
c. Biaya pemakaman
Jamsostek/Pengusaha
Dari PT

(Santunan berupa uang)


a. STMB sbg pengganti upah
b. Cacad sbgn utk selama-2nya
c. Cacad Total utk selama-2nya
d. Kematian

Saudara Janda/duda/anak Ahli waris


sedarah (tanggungan) yg ditjk TK
Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan
Kerja)
I. BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA
A. Santunan
1. STMB
4 Bulan : 100 % X upah sebulan
4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan
Seterusnya : 50 % X upah sebulan
2. Cacat :
a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah
b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : 70 % X 60 bulan upah
c) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran
II PP No 14 Th 1993) ..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,-
d) Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus : %
berkurangnya fungsi X % sesuai tabel X 60 bulan upah
3. Santunan Kematian :
a) Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah, sekurang-
kurangnya sebesar jaminan kematian .. Th 2005 dirubah mjd 60
% x 70 bulan upah
b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II
PP No 14 Th 1993) ..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,-
c) Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th 2005 = Rp.
1.500.000,-)

A. Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan ---


maksimal untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran
II PP No 14 Th 1993) perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,-
B. Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu
(Orthose) dan atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk
setiap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat
Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah 40 % dari harga
tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993)
C. Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (Besarnya santunan
dan biaya pengobatan/perawatan = A dan B)
D. Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS atau rumahnya,
sebesar biaya yang diperlukan.
Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,-
Angkutan Laut maksumal Rp. 300.000,-
Angkutan Udara maksimal Rp. 400.000,-
TINDAK LANJUT PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998
1. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan
dan pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan
dengan menggunakan formulir :
Lampiran II : untuk kecelakaan kerja
Lampiran III : untuk PAK
Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran
dan bahaya pembuangan limbah
Lampiran V : untuk bahaya lainnya
2. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan
kecelakaan (setiap akhir bulan), menggunakan formulir
Lampran VI, dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan
Provinsi
3. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan
kecelakaan (setiap bulan), menggunakan formulir Lampran
VII, dan dilaporkan ke Menteri Tenaga Kerja.
4. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan
kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.
Tingkat Kekerapan Cidera :

Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Cidera :

Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja


Tingkat Kekerapan Kerusakan
Properti :

Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Kerusakan


Properti :

Nilai kerugian x 1.000.000

Jumlah jam kerja


Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau
Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja

A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat


Tetap atau Menurut Ilmu Bedah
1. Tangan dan Jari-jari
Amputasi Jari-jari (hari)
seluruh atau
sebagian dari Ibu Kelingkin
Telunjuk Tengah Manis
tulang Jari g
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000


2. Kaki dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari Ibu Jari Jari-jari lainnya
tulang (hari) (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150
Telapak (antara jari-jari dan
600 350
pergelangan)
Kaki sampai pergelangan 3000

3. Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4. Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari
B. Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari


Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati


Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari
Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada
amputasi tulang kerugian hari kerja adalah sebesar
jumlah hari sesungguhnya selama si korban tidak
mampu bekerja.
Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)
Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya :

%x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
1. Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 40
2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh 35
3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 35
4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh 30
5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke 32
bwh 28
6. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke 70
bwh 35
7. Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh 50
8. Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh 25
9. Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 70
10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh
35
%x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
13. Pendengaran pd kedua belah telinga 40
14. Pendengaran pd sebelah telinga 20
15. Ibu jari tangan kanan 15
16. Ibu jari tangan kiri 12
17. Telunjuk tangan kanan 9
18. Telunjuk tangan kiri 7
19. Salah satu jari lain tangan kanan 4
20. Salah satu jari lain tangan kiri 3
21. Ruas pertama telunjuk kanan 4,5
22. Ruas pertama telunjuk kiri 3,5
23. Ruas pertama jari lain tangan kanan 2
24. Ruas pertama jari lain tangan kiri 1,5
25. Salah satu ibu jari kaki 5
26. Salah satu jari telunjuk kaki 3
%x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
27. Salah satu jari kaki lain 2
28. Terkelupasnya kulit kepala 10-30
29. Impotensi 30
30. Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 10
5 7,5 cm 20
7,5 atau lebih 30
31. Penurunan daya dengar kedua belah telinga 6
setiap 10 Db.
32. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 3
Db. 5
33. Kehilangan daun telinga sebelah 10
34. Kehilangan kedua belah daun telinga 30
35. Cacad hilangnya cuping hidup 15
36. Perforasi sekat rongga hidung 10
37. Kehilangan daya penciuman
%x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
38. Hilangnya kemampuan kerja phisik
50% 70% 40
25% 50% 20
10% 25% 5
39. Hilangnya kemampuan kerja mental tetap 70
40. Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp 7
kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10%
41. Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri 7
berbeda, maka efisiensi penglihatan binokuler
dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x %
eff penglihatan terbaik) + % eff penglht
terburuk. Setiap kehilangan eff tajam
penglihatan 10% 10
42. Kehilangan penglihatan warna 7
43. Setiap kehilangan lapangan pandang 10%
TABEL PRESENTASE CACAT
Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
Pengganti Form TANGGAL : 26 Pebruari 1998
Bentuk KK. 2 LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

Wajib dilaporkan dlm BENTU Nomor KLUI :


2 x 24 jam setelah K KK2 No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan A Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan NPP


Alamat dan No. Kode Pos No. Telp.
Telp
Jenis Usaha
Jml. Tenaga Kerja L: P:
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta
Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya G*)
kecelakaan
2. Jenis Pekerjaan dan
waktu kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, H*)
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja,
bahan atau lingkung-
an yg menyebabkan
kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, E*)
proses, lingkungan
cara kerja, atau sifat
pekerjaan yg
menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh
yg sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita
setelah pemeriksaan
pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah Puskesma Poliklinik
sakit s
6. Nama dan alamat dokter/
tenaga medik yg
memberikan pertolongan
pertama (dlm hal penyakit
yg timbul karena hubungan
kerja, nama dokter yg
pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja
yg membahayakan K3
(misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya
bagian konstruksi
8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan Rp.
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm
Buku Kecelakaan pada
No. Unit
11. Keterangan lain-lain yg
perlu
*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan
sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal


pimpinan perusahaan

Warna Putih, Merah dan Merah Jambu


ke Kandep Tenaga Kerja Setempat
Warna kuning untuk arsip perusahaan
Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek
(Persero)
Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : NO. :
KLUI :
KANWIL DEPNAKER :
I. DATA
..UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ..
2. Alamat Perusahaan :
3. Nama Pengurus :
4. Alamat Penguru : C. Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi PAK 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : 5. Jml TK :
3. Tgl Diterima Laporan : 6. Asuransi lainnya : .
4. Tgl Pemeriksaan :
5. Atasan Langsung Korban :
6. Saksi-saksi :
Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
A. Identitas
Kode A
1. Nama :
2. Nip :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan :
5. Unit/Bagian Kerja :
6. Lama Bekerja :
B. Riwayat Pekerjaan


(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit


(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang


Kelaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita :
2. Mental :
3. Fisik :
4. Laboratorium :
5. ECG :
6. Rontgen :
7. Patologi Anatomi :
G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK
misalnya kadar dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan
fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya
tes fungsi paru-paru, dsb)
III. FAKTA YANG DIDAPAT
Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
Faktor Fisik : ..
Faktor Kimia : ..
Faktor Biologi : ..
Faktor Psikososial : ..
Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :


Peralatan Kerja: ..
Proses Produksi : ..
Ergonomi : ..
3. Upaya Pengendalian
Alat Pelindung Diri : ..
Ventilasi : ..
Dll : ..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis :

V. CACAT AKIBAT KERJA


PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : tmp, tgl bln th


Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)
Dr. Sudi Astono, MS
E-Mail: sudikkk@yahoo.com
Hp. 0817898107

Anda mungkin juga menyukai