Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

2015 Pedoman
Dokumen.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS SULANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA KB ingin mengetahui harapan
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan
anak,Kesehatan Reproduksi dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi
4. Pelayanan KB
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan

Kesehatan Reproduksi ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dpatkan hri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan

pelayanan ?
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi ?

.....................................................................................................................

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap

KIA,KB dan Kesehatan Reproduksi .

a. Tidak tepat

b. Kurang tapat

c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dpatkan hri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

c. Lengkap
11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

VI Informasi Tentang harapan Pelayanan Kesehatan

13 . Pelayanan apa yang Bapak / Ibu / Saudara harapkan dari Program KIA di
Puskesmas Sulang pada waktu yang akan datang?
Mohon beri masukan :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS SULANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )

2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS (Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1.

a.Sudah b.Belum

2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang

belum optimal pelaksanaannya?

a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat

b. PHBS

c. Desa Siaga

d. Perkesmas

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?

Dan berikan alasannya?

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan

kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan

apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan

anda tentang kesehatan?

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

.

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPT PUSKESMAS SULANG

Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

.................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?

.................................................................................................................................
...

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami

lakukan?
................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat?

.................................................................................................................................
...

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
- ................................................................................................................................
.
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?
- ................................................................................................................................
.

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami

lakukan?..................
.........................................................................................................................................

5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

Identitas Responden SULANG, , ......................

Petugas Survey

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

..........................
.
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESLING PUSKESMAS SULANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya
dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran
penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

a. Sudah b. Belum

Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI

PUSKESMAS SULANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan
palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT
pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi
vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT
AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

a. Tidak Mudah

b. Mudah

c. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )

c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

4.. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

a. Tidak trampil

b. Kurang trampil

c. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

10.Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

12.Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

V Informasi Tentang harapan Pelayanan Kesehatan

13 . Pelayanan apa yang Bapak / Ibu / Saudara harapkan dari GIZI di

Puskesmas SULANG pada waktu yang akan datang?
Mohon beri masukan :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SULANG
Alamat : JLRaya Rembang-Blora KM 12 Sulang
kode pos 59254 Telp. (0295)6998755

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM P2P PUSKESMAS SULANG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang

anda inginkan ?

a. Tidak Mudah

b. Mudah

c. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda

harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 15 Menit )

c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan

Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas

pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?

a. Tidak trampil

b. Kurang trampil

c. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda

harapkan ?
a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

12.Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan

PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

V Informasi Tentang Harapan Pelayanan Kesehatan P2P

 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .2015 Pedoman
Dokumen.

13 . Pelayanan apa yang Bapak / Ibu / Saudara harapkan dari P2P di Puskesmas SULANG
pada waktu yang akan datang?
Mohon beri masukan :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.