PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH

STATUS RAWAT INAP

NOMOR
Nama Lengkap : REKAM
MEDIK

Tanggal Lahir :

Alamat :

Ruang :

RIWAYAT ALERGI

RAHASIA

2017 2018 2019 2020 2021 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH RM.
1
SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP
Yang bertan datangan di bawahini :
Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Alamat : .........................................................
Agama : .........................................................
Hub.dengan Pasien : .........................................................
Nama Pasien : .........................................................
No. Telepon : .........................................................
Tgl Mulai Rawat Inap : .........................................................Jam : .. WIB
1. Menyatakan bersedia dirawat inap di Puskesmas Batuputih, dan merupakan Pasien
Umum / KIS / BPJS / SPM.
2. Untuk Pasien KIS / BPJS / SPM harus menyerahkan persyaratan fotokopi kartu
KIS / BPJS / Surat Pernyataan Miskin (SPM) / Kartu Keluarga (KK) / Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang sudah diregistrasi segera pada saat Pasien mulai perawatan
di Puskesmas Batuputih (dalam waktu kurang dari 2 x 24 jam setelah pasien
dirawat).

Batuputih, Tgl .. 20 .

Petugas Rawat Inap Yang Menyerahkan

(.) (.)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Diisi oleh Pasien / Wali RM.

REKAM MEDIS RAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (Lengkap)
Tempat / Tgl. Lahir / Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No. Identitas KTP/SIM *)
Nomor Register 2
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
: .........................................................................................................

Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) Penanggung Jawab Pasien
Nama (Lengkap) : .........................................................................................................
No. RM : .........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................

1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Paraf
dan Permenkes No. 69 Tahun 2014 : Pasien / Wali
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Batuputih telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2 Pesetujuan Untuk Perawatan, Pengobatan : Paraf

Saya menyetujui untuk dirawat oleh dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain di Pasien / Wali
Puskesmas Batuputih yang berpartisipasi dalam perawatan saya sesuai standar pelayanan
dan standar operasional Puskesmas Batuputih.

3 Informasi Biaya : Paraf

Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan Puskesmas Pasien / Wali
Biaya Sendiri (Umum / Non Asuransi)
Jaminan Asuransi / Pemerintah
Sesuai Ketentuan Yang Berlaku.

4 Informasi Rawat Inap : Puskesmas batuputih menghimbau Pasien maupun keluarga Paraf
pasien untuk tidak membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, Pasien / Wali
elektronik, dll) ke rumah sakit
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian, Puskesmas tidak bertanggung
jawab.

5 Privasi : Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi
askes bagi : Keluarga / Handai Taulan serta orang yang akan menengok saya :
(Sebutkan nama) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)

______________________________________________________
Sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
Pasien atau wali Pasien berkewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui
oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan.
7. Menerima segala konsekuensiatas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Pasien atau wali Pasien berhak :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaannya yang dianut selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas; dan
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.

Sumenep, Tgl. Jam

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Saksi 1 Saksi 2

Penanggung Jawab

() () () ()
TTD dan NamaTerang TTD dan NamaTerang TTD dan NamaTerang TTD dan NamaTerang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com RM.
KEC. BATUPUTIH

3
No. RM :

STATUS PENDERITA

Nama : Lk. / Pr. Suami/Istri/Ortu : .

Umur : .Tgl MRS : . Jam ..
Alamat : .Tgl KRS : . Jam ..
Pekerjaan : .Ruangan : .....

I. Anamnese
1. Keluhan Utama
.
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
.
.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
.
.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.
.
5. Riwayat Alergi
.
.
II. Pemeriksaan
1. Tanda-Tanda vital :
Tensi : .Nadi : . Suhu : ..
Pernafasan :
Kesadaran : .. Warna Kulit :
2. Pemeriksaan Fisik :
Jantung :
Paru-Paru :
Abdomen :
Lien :
Lain-Lain :

Diagnosa Kerja :

Paraf Dokter Jaga / Yang Merawat

()
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com RM.
KEC. BATUPUTIH

4
NO. RM : .........................................
NAMA PASIEN : .........................................
TANGGAL LAHIR : .........................................

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(FORMULIR HARUS DILENGKAPI 24 JAM PERTAMA PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP)

Pengkajian Tanggal : Pukul

Alasan Masuk Puskesmas :
......
Pengkajian Umum (riwayat penyakit, riwayat obat, riwayat perawatan sebelumnya, riwayat keluarga)
......
......
......
......
......
PengkajianKhusus :
A. Pengkajian Nyeri (Kenyamanan)
1. Nyeri : Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Sedikit agak mengganggu Mengganggu
Aktivitas : Sangat mengganggu aktifitas Tidak tertahankan
2. Provokativ :
3. Qualitatif : Terbakar Tajam Tumpul Lain-Lain
4. Regio : ...
Lokasi :
Penjalaran :.
5. Skala :

0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri yang Nyeri yang Nyeri NyeriSangat
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahka Hebat Hebat
6. Time : HilangTimbul Terus Menerus n
Sejak kapan terjadi ..
Saat aktifitas apa terjadi .
Lama : . Hari .. jam .. menit

B. Resiko Jatuh : ( Ya / Tidak )

C. Riwayat Alergi : ( Ya / Tidak )
Penyebab Alergi (sebutkan) :
Jenis Reaksi Alergi : .
D. Status Psikologis, Mental, Sosial :


E. Status Spiritual :

F. Tingkat Ketergantungan Keperawatan : Minimal / Parsial / Total
G. Kenyamanan
Nyeri : 0 tidak nyeri 2 sedikit nyeri 4 cukup nyeri 6 lumayan nyeri 8 sangat nyeri 10 amat nyeri
Kwalitas : terbakar tajam tumpul tertekan lain2 : ..
Waktu : Hilang timbul Terus menerus Lama : ...
Skala : 0 2 4 6 8 10
 Lokasi : .

H. Aktifitas dan Istirahat

Aktifitas : Bedrest Ambulasi di tempat tidur Ambulasi di jalan
Ambulasi Jalan : Tidak ada kesulitan Penurunan Kekuatan otot Sering Jatuh
Tidur menggunakan : 1 Bantal 2 Bantal > 2 Bantal

I. Proteksi
Status Mental : Orientasi Baik Disorientasi Gelisah Tidak Merespon
Resiko Jatuh : Tidak Resiko Rendah Tinggi

J. Nutrisi
Tinggi Badan: . cm, Berat Badan : . kg, Lingkar lengan kiri : . cm,
Status Gizi : Kurang Normal Over Weight Obesitas
Nafsu Makan : Menurun Baik Meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan: Mual Muntah Anoreksi Dispagia Lain2 :

K. Eliminasi
BAB : Normal Konstipasi/Obtipasi Diare Colostomi Iliostomi
BAK : Normal Retensi Hematuri Disuri Inkontinensia Lain :

L. Respon Emosi
Takut Tegang Marah Sedih Menangis Senang Gelisah

M. Respon Kognisi
Pasien / Keluarga menginginkan informasi : Penyakit Pengobatan Perawatan
Diit Biaya Lain2 : ...

N. Sistem Sosio Spiritual

Ketaatan menjalankan ibadah : Rutin Kadang-Kadang
Tinggal serumah dengan : Suami/Istri Anak Lain2 : ..
Kondisi Rumah : Lantai 1 Lantai 2 Lain2 : ..
Luas Rumah : m2
Nilai-Nilai kepercayaan Pasien : 1. .
2. .
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com RM.
KEC. BATUPUTIH

5
LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER
(PERJALANAN PENYAKIT)

NAMA PENDERITA : . NO. RM : .

TANGGAL/ PERHATIAN DIISI SESUAI DENGAN P.O.M.R (Diisi oleh Dokter) NAMA TERANG/
JAM (INGAT S.O.A.P) PARAF DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
6
FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN /
MELALUI TELEPON / PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

PENERIMA PEMBERI PELAKSANA

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
NO TGL/JAM ISI PERINTAH KETERANGAN
( NAMA & ( NAMA & ( NAMA &
TANDA TANGAN) TANDA TANGAN) TANDA TANGAN)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
RM.
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH

7
LEMBAR ADVICE DOKTER DAN CATATAN PERAWAT / BIDAN

NAMA PENDERITA : NO. RM :

ADVICE DOKTER CATATAN PERAWAT / BIDAN
ISI
TANGGAL/ ISI TANGGAL/
PARAF DAN NAMA TERANG
JAM PARAF DAN NAMA TERANG DOKTER JAM PERAWAT / BIDAN
 LEMBAR ADVICE DOKTER DAN CATATAN PERAWAT / BIDAN

NAMA PENDERITA : NO. RM :

ADVICE DOKTER CATATAN PERAWAT / BIDAN
ISI
TANGGAL/ ISI TANGGAL/
PARAF DAN NAMA TERANG
JAM PARAF DAN NAMA TERANG DOKTER JAM PERAWAT / BIDAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
8A
Lk Pr No. Rekam Medis :
Nama: . . .

DAFTAR PEMBERIAN Umur : Dokter : Ruang

OBAT ORAL .. .. .. No. Registrasi :
.. ..
Th Bl Hr

TANGGAL OBAT YANG DIBERIKAN / DITERIMA DOSIS JUMLAH KETERANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
8B
Lk Pr No. Rekam Medis :
Nama: . . .

JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter : Ruang

PEMBERIAN CAIRAN .. .. .. No. Registrasi :
.. ..
Th Bl Hr

TANGGAL JAM INJEKSI JAM CAIRAN

 Lk Pr No. Rekam Medis :
Nama: . . .

JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter : Ruang

PEMBERIAN CAIRAN .. .. .. No. Registrasi :
.. ..
Th Bl Hr

TANGGAL JAM INJEKSI JAM CAIRAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN No. RM :
PUSKESMAS BATUPUTIH Nama Lengkap :
Jln. Arya Wiraraja, No. 34 Telp. (0328) ................. Jenis Kelamin :
Email : pusk.batuputih@gmail.com Tanggal Lahir :
SUMENEP (Tempelkan Stiker Pasien jika tersedia)

ASSESMEN KEPERAWATAN / KEBIDANAN RM. 9

Diisi Oleh Perawat / Kebidanan
Data Khusus / Fokus
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Masalah / Diagnosa Keperawatan
1. ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Intervensi (Tanggal / Jam .......................)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Implementasi (Tanggal / Jam .......................)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Evaluasi (Tanggal / Jam .......................)
S (Subjek) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
O (Objek) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
A (Assesmen) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
P (Plannning) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Sumenep, Tgl ....................... Jam ..........

Perawat

(................................................)
TTD dan Nama Terang
 .

Pasien : L/P No. RM :

M
CATATAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Umur : Ruang : . R
Tgl Jam Pagi Prf Tgl Jam Sore Prf Tgl Jam Malam Prf
 Pasien : L/P No. RM :
CATATAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Umur : Ruang : .
Tgl Jam Pagi Prf Tgl Jam Sore Prf Tgl Jam Malam Prf
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH RM.
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
11
NAMA PENDERITA : .RUANGAN : ..
UMUR : . NO. RM : ..

TANGGAL
Nadi Suhu

180 41

160 40

140 39

120 38

100 37

80 36

60 35

Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Lochia / Drain
Muntah
BeratBadan
Lain-Lain
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH RM.
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
11
NAMA PENDERITA : .RUANGAN : ..
UMUR : . NO. RM : ..

TANGGAL
Nadi Suhu

180 41

160 40

140 39

120 38

100 37

80 36

60 35

Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Lochia / Drain
Muntah
BeratBadan
Lain-Lain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN No. RM :
PUSKESMAS BATUPUTIH NamaLengkap :
Jln. Arya Wiraraja, No. 34 JenisKelamin :
Email : pusk.batuputih@gmail.com TanggalLahir :
KEC. BATUPUTIH (TempelkanStikerPasienjikatersedia)

LEMBAR PENEMPATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(LAB, RADIOLOGI, PA, DLL)
RM.
10 12
9
8
7
6
5
Penempelan Berikutnya 4
PENEMPELAN KETIGA 3
PENEMPELAN KEDUA 2
PENEMPELAN KESATU 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
13
Lk Pr No. Rekam Medis :
Nama: . . .

RESUME MEDIS Umur : Dokter : Ruang

.. .. .. No. Registrasi :
.. ..
Th Bl Hr

Tanggal Masuk : ............................................Tanggal Keluar : ........................................

Diagnosa Masuk : ............................................Diagnisa Keluar : ........................................
Tindakan Medis : .................................................................................................................
Ringkasan riwayat penemuan fisik penting :
Riwayat : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Hasil Laboratorium, Rontgen dan Konsultasi :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Perkembangan selama perawatan (pengobatan/tindakan) dan komplikasi jika ada :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kesimpulan keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan prognosa :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Keadaan Keluar Pasien : Sembuh / Belum Sembuh / Rujuk / +
* Rujukk e : .................................................................................................................
* Sebab+ : .................................................................................................................
* Status Pulang : APS
Escape
Advis dr.

Batuputih, ......................................
Dokter yang Merawat

...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
14
RESUME
Nomor Rekam Medis
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Nama : .............................................................................................................. L / P
Umur : ................ Th/Bln/Th
Ruang/Kamar : ....................................................................................

I. Tanggal MRS : ................................................ Jam

Riwayat MRS : ......................................................................................................................
Pemeriksaan Umum :
KU : .................................... Nadi : ........................................... x/mt
GCS : .................................... RR : ........................................... x/mt
Tensi : .................................... MmHg BB : ........................................... kg
Suhu 0
: .................................... C TB : ........................................... cm

II. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan selama pasien dirawat ...................................................................
2. Tindakan yang diberikan selama dirawat :
a. Tindakan keperawatan : .......................................................................................
b. Tindakan Medis : .......................................................................................
c. Pemeriksaan Penunjang : .......................................................................................

III. Masa Perawatan

1. Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan di rumah .....................................................

2. Kondisi Pulang :
Sembuh Belum Sembuh Dirujuk Pulang Paksa
Meninggal Dunia Lain-Lain ................................................
3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)
a. Diet
b. Aktivitas
c. Perawatan dirumah
d. Kontrol hari
Tempat
e. Terapi yang dibawa pulang
f. Terapi disertakan waktu pulang
g. Hasil pemeriksaan
Ro USG ECG ECHO
CT Scan PA LAB Lain-Lain .......................

Batuputih, ...................................
Bidan / Perawat

(............................................)
Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
15
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perempuan *
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Buktidiri / KTP : ......................................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :
SETUJU / MENOLAK
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya * / Istri * / Suami * / Anak * / Ayah * / Ibu saya* ,dengan :
Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ...............................................Tahun / Laki Laki / Perempuan *
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dirawat di : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ......................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa ** .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju/ menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Batuputih, ........................................
Perawat, Dokter, Yang Menyatakan,

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

TandaTangan & NamaTerang TandaTangan & NamaTerang TandaTangan & NamaTerang

Saksi,

(.....................................)
TandaTangan & NamaTerang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM.1
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
6
No. Rekam Medis :
Nama: . Lk. Pr.

KONSULTASI GIZI Umur : Dokter : Ruang

.. .. .. No. Registrasi :
.. ..
Th Bl Hr

TGL BERAT
DIETETIK PENYULUHAN KETERANGAN
KUNJUNGAN BADAN