Anda di halaman 1dari 6

PENGENDALIAN REKAM MEDIS

No.Dok : SOP/69/UKP/2017
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 31 Maret 2017
Jumlah Halaman : 1 dari 4

PUSKESMAS dr. ERMA AGUSTIN


KUNIR NIP.197108282006042021

1. Pengertian Rekam Medis/ status pasien adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg diberikan
kepada seorang pasien di UPT Puskesmas Kunir .
2. Tujuan Prosedur ini mengatur sistem pengendalian rekam medis untuk
menunjang tercapainya tata tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Kunir .
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kunir Nomor 445/ / 2017 tentang
Rekam Medis
4. Referensi Manual Mutu UPT Puskesmas Kunir Tahun 2017
5. Alat dan 1.ATK
Bahan 2.Komputer
6. Prosedur Pembuatan Family Folder :
1.Setiap KK meliliki 1 (satu) nomor Family Forder
2.Penomoran family Folder terdiri dari 6 digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah layanan (dalam/luar
wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan nomor urut pendaftaran
Pembuatan Rekam Medis :
1.Setiap Pasien memiliki 1 (satu) nomor Rekam Medis
2.Rekam terdiri dari 8 digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah layanan (dalam/luar
wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan nomor urut pendaftaran
c. Digit 7 dan 8 menunjukkan nomor urutan dalam keluarga

Kelengkapan Isi Rekam Medis


a. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien secara
lengkap meliputi: nomor rekam medis, nama pasien, jenis
kelamin, tanggal lahir, alamat pasien, dan riwayat alergi.
b. Setiap petugas poli yang melayani atau melakukan tindakan
kepada pasien harus mencatat pada rekam medis sesuai
wewenang dan tanggung jawabnya.

Puskesmas Kunir
c. Setiap pelanggan yang akan mendapatkan tindakan wajib
memberikan persetujuannya dalam lembar persetujuan
(informed consent).
d. Semua tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada
pasien dan tercatat dalam rekam medis diberi tanggal,
tanda tangan dan nama terang petugas kesehatan.
Pengembalian Rekam Medis
a. Petugas mengambil Rekam Medis dari Unit Pelayanan
Klinis maksimal 1 jam sebelum jam kerja berakhir setiap
hari.
b. Petugas mencocokkan Rekam Medis yang kembali apakah
sesuai dengan Buku Register Kunjungan, dengan
memberikan tanda check () pada Buku Register Kunjungan
setiap jam akhir pelayanan.
c. Apabila ada yang belum kembali, petugas Unit Pendaftaran
berkewajiban untuk mencari Rekam Medis tersebut pada
unit pelayanan.
d. Petugas mengembalikan rekam medis ke dalam lemari
rekam medis, sesuai dengan nomor Rekam Medis.
e. Petugas merapikan kembali Lemari Rekam Medis.
Sistem Peminjaman Rekam Medis
a. Untuk pelanggan yang membutuhkan Rekam Medis lama,
dokter / petugas kesehatan dapat meminjamkan RM tersebut
dan mencatatkannya pada buku peminjaman rekam medis.
b. Untuk keperluan penelitian, pihak luar dapat meminjam
rekam medis dengan menunjukkan surat pengantar dan
persetujuan dari kepala puskesmas.
Penyimpanan Rekam Medis
a. Rekam medis yg sudah dikembalikan dari unit pelayanan
ditata kembali di lemari Rekam Medis.
b. Penyimpanan rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis sesuai kode wilayah
c. Penataan sesuai dengan nomor urut rekam medis
disesuaikan dengan kode wilayah.
d. Di depan kotak diberi tanda angka (dua angka terakhir) dari
rekam medis.
e. Rekam medis disimpan selama 5 tahun dihitung dari tanggal
terakhir pasien berobat di Puskesmas Kunir .
f. Rekam medis yg berusia 5 tahun dipisahkan sebagai rekam
medis non aktif. Rekam medis non aktif dapat dimusnahkan.
Kepemilikan dan Kerahasiaan Rekam Medis
a. Isi rekam medis adalah milik pasien dan berkas rekam medis
milik puskesmas.
b. Petugas puskesmas dilarang membawa rekam medis keluar
puskesmas.
7. Bagan Alir Pasien datang diloket pendaftaran

Puskesmas Kunir
Petugas rekam medis mencatat data pasien dan memberikan
nomer register keluarga dan nomer register pribadi pasien
Rekam medis di antar ke ruang periksa yang sesuai

Rekam Medis Dikembalikan untuk di simpan di ruang rekam


medis
8. Hal-Hal Yang 1. Rekam Medis Harus Dibuat Sesuai Standart,Rapi,dan Jelas
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait 2. Unit Loket Pendaftaran
3. Semua Unit Pelayanan Klinis
10. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku Register Kunjungan
3. Database Rekam Medis
4. Buku Peminjaman Rekam Medis
11. Rekam
No Yang diubah Isi Tanggal mulai
Historis perubahan diberlakukan
Perubahan

12. Daftar Tilik

PENGENDALIAN REKAM MEDIS


No. Kode : DT/69/UKP/2017
Terbitan : 31 Maret 2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. MulaiBerlaku : 31 Maret 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
KUNIR

Unit : ........................................................
Nama Petugas : .......................................................

Puskesmas Kunir
Tanggal Pelaksanaan : .......................................................

N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1. Apakah Pembuatan Family Folder :
1.Setiap KK meliliki 1 (satu) nomor Family
Forder
2.Penomoran family Folder terdiri dari 6
digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah
layanan (dalam/luar wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan
nomor urut pendaftaran
2. Apakah Pembuatan Rekam Medis :
1.Setiap Pasien memiliki 1 (satu) nomor
Rekam Medis
2.Rekam terdiri dari 8 digit :
a. Digit 1,2 menunjukkan wilayah
layanan (dalam/luar wilayah)
b. Digit 3,4,5 dan 6 menunjukkan
nomor urut pendaftaran
c. Digit 7 dan 8 menunjukkan nomor
urutan dalam keluarga

3. Apakah Kelengkapan Isi Rekam Medis


a. Petugas pendaftaran mencatat
identitas pasien secara lengkap
meliputi: nomor rekam medis, nama
pasien, jenis kelamin, tanggal lahir,
alamat pasien, dan riwayat alergi.
b. Setiap petugas poli yang melayani
atau melakukan tindakan kepada
pasien harus mencatat pada rekam
medis sesuai wewenang dan
tanggung jawabnya.
c. Setiap pelanggan yang akan
mendapatkan tindakan wajib
memberikan persetujuannya dalam
lembar persetujuan (informed
consent).
d. Semua tindakan dan pelayanan

Puskesmas Kunir
yang diberikan kepada pasien dan
tercatat dalam rekam medis diberi
tanggal, tanda tangan dan nama
terang petugas kesehatan.
4. Apakah Pengembalian Rekam Medis
a. Petugas mengambil Rekam Medis dari
Unit Pelayanan Klinis maksimal 1 jam
sebelum jam kerja berakhir setiap hari.
b. Petugas mencocokkan Rekam Medis
yang kembali apakah sesuai dengan
Buku Register Kunjungan, dengan
memberikan tanda check () pada Buku
Register Kunjungan setiap jam akhir
pelayanan.
c. Apabila ada yang belum kembali,
petugas Unit Pendaftaran berkewajiban
untuk mencari Rekam Medis tersebut
pada unit pelayanan.
d. Petugas mengembalikan rekam medis
ke dalam lemari rekam medis, sesuai
dengan nomor Rekam Medis.
e. Petugas merapikan kembali Lemari
Rekam Medis.

5. Apakah Sistem Peminjaman Rekam Medis


a. Untuk pelanggan yang membutuhkan
Rekam Medis lama, dokter / petugas
kesehatan dapat meminjamkan RM
tersebut dan mencatatkannya pada
buku peminjaman rekam medis.
b. Untuk keperluan penelitian, pihak luar
dapat meminjam rekam medis dengan
menunjukkan surat pengantar dan
persetujuan dari kepala puskesmas.

6. Apakah Penyimpanan Rekam Medis


a. Rekam medis yg sudah
dikembalikan dari unit pelayanan ditata
kembali di lemari Rekam Medis.
b. Penyimpanan rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis
sesuai kode wilayah
c. Penataan sesuai dengan nomor urut

Puskesmas Kunir
rekam medis disesuaikan dengan kode
wilayah.
d. Di depan kotak diberi tanda angka
(dua angka terakhir) dari rekam medis.
e. Rekam medis disimpan selama 5
tahun dihitung dari tanggal terakhir
pasien berobat di Puskesmas Kunir
f. Rekam medis yg berusia 5 tahun
dipisahkan sebagai rekam medis non
aktif. Rekam medis non aktif dapat
dimusnahkan.
7. Apakah Kepemilikan dan Kerahasiaan Rekam
Medis
a. Isi rekam medis adalah milik pasien dan
berkas rekam medis milik puskesmas.
b. Petugas puskesmas dilarang membawa
rekam medis keluar puskesmas.
CR : ....................................................%

Auditee Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)

Puskesmas Kunir