RUMAH SAKIT FORMULIR

BHAYANGKARA SKRINING DARI LUAR RUMAH SAKIT

MAKASSAR

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan :

a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
Alasan di rujuk :
d. Status Pembayaran :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : T: mmHg, N: x/i, S: C, P: x/i
IV. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

V. HAND OVER: Resusitasi Bedah Interna Kardio Obgyn

Neuro Mata Jiwa Kul-kel Anak
Makassar, 20
VI. KETERANGAN :
Petugas Jaga
TERIMA TOLAK
Alasan :

()

*Nama jelas/stempel nama petugas