Anda di halaman 1dari 13

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK


Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan dengan ini, memberikan
rekomendasi untuk memperoleh/ memperbaharui Surat Izin Praktik (SIP) bagi Sejawat:

Nama : dr. Adi Azwan Harahap


Alamat Rumah : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir (Rumdin PKM Sulau)
Status : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
No. STR : 1211100110116104
NPA IDI : 0201.114784

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Selvi Puspita sari Tanggal 5 Juli 2012 yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental:
*) a. Laik Praktik
*) b. Laik Praktik dengan catatan :.........................................................
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI dan memperoleh 250 (Duaratus lima Puluh) SKP.
3. Pada saat ini Sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi, sebagaimanan dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkuatan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sangksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang dokter/ Sejawat sebagai saksi.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

*)Coret yang tidak perlu

Manna, 5 Juli 2012


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan/menambah/merubah *) SIP dan


SPTP pertama/ SPTP ke 1 (satu) bagi sejawat:

Nama : dr. Adi Azwan Harahap


Alamat : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir Kab. Bengkulu Selatan
Status : Dr. Umum/ Dr. Spesialis.*)
Yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat:
Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Sulau
Alamat : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir Kab. Bengkulu Selatan

Sejawat tersebut diatas sudah mempunyai Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) yang
dikeluarkan oleh IDI Bengkulu Selatan.
Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, 5 Juli 2012


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600

*) Coret yang tidak perlu


IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK


Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan dengan ini, memberikan
rekomendasi untuk memperoleh/ memperbaharui Surat Izin Praktik (SIP) bagi Sejawat:

Nama : dr. Adi Azwan Harahap


Alamat Rumah : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir (Rumdin PKM Sulau)
Status : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
No. STR : 1211100110116104
NPA IDI : 0201.114784

Berdasarkan :
1. Surat Keterangan Kesehatan dari dr. Selvi Puspita sari Tanggal 5 Juli 2012 yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental:
*) a. Laik Praktik
*) b. Laik Praktik dengan catatan :.........................................................
2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI dan memperoleh 250 (Duaratus lima Puluh) SKP.
3. Pada saat ini Sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi, sebagaimanan dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkuatan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sangksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang dokter/ Sejawat sebagai saksi.

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

*)Coret yang tidak perlu

Manna, 5 Juli 2012


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Hasanuddin Damrah. Jl. Raya Padang Panjang Manna
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan/menambah/merubah *) SIP dan


SPTP kedua/ SPTP ke 2 (dua) bagi sejawat:

Nama : dr. Adi Azwan Harahap


Alamat : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir (Rumdin PKM Sulau)
Status : Dr. Umum/ Dr. Spesialis.*)
Yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat:
Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri dr. Adi Azwan Harahap
Alamat : Jl. Poros Air Sulau Kedurang Ilir (Rumdin PKM Sulau)

Sejawat tersebut diatas sudah mempunyai Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) yang
dikeluarkan oleh IDI Bengkulu Selatan.
Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, 5 Juli 2012


KETUA IDI CABANG

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 080291600

*) Coret yang tidak perlu


FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kpd yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
Bengkulu Selatan

Dengan ini, saya :


Nama : Dr. ARI PRASTYAWAN
Tempat & Tanggal lahir : Bawen, 6 Juli 1979
Lulusan FK : Dokter: FK UNDIP, Thn 2003 Spesialis: FK Thn
Jenis Praktik *) : Dr. Umum
Anggota IDI Cabang : Bengkulu Selatan
NPA IDI(bagi anggota IDI) : 63061
Alamat rumah : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Kel. Pasar Baru Kec. Kota Manna

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktik baru/ memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut;
1. Nama sarana kesehatan : PRAKTEK MANDIRI Dr. ARI PRASTYAWAN
Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Kel. Pasar Baru Kec. Kota Manna
Nama sarana kesehatan : -
Alamat :
2. Nama sarana kesehatan : -
Alamat :

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (Dua) orang Dokter/
Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terimaksih.

Saksi Pertama : Manna, 2008


Nama : Dr. Wini Juniarti
NPA IDI : 54882 Pemohon,
Alamat : Jl Ahmad Yani

Tanda Tangan :..

Saksi Kedua : (Dr. Ari Prastyawan)


Nama : Dr. Andanu Sulaksana NPA IDI 63061
NPA IDI : 54041
Alamat : Jl. Raja Khalifah No.1 Manna

Tanda Tangan :.
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Surat Pengantar

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Selatan
Di _
Manna

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan/menambah/merubah


*) SIP dan SPTP pertama/ SPTP ke 1 (satu) bagi sejawat:

Nama : Dr. Ari Prastyawan


Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Pasar Baru Kota Manna
Status : Dr. Umum/ Dr. Spesialis.*)

Yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat:


Nama Sarana Kesehatan : Praktek Mandiri Dr. Ari Prastyawan
Alamat : Jl. Letnan Tukiran RT 007/ RW 00 Pasar Baru Kota Manna

Sejawat tersebut diatas sudah mempunyai Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) yang di
keluarkan oleh IDI Bengkulu Selatan.

Demikianlah kiranya Sudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Manna, Desember 2008


KETUA IDI CABANG

Dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259

*) Coret yang tidak perlu


IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi
kepada sejawat:

Nama : dr. Erni Desmita


Tempat & Tanggal Lahir : Manna, 24 Desember 1979
Jabatan : Dokter Umum RSUD Manna Kab. Bengkulu Selatan
Alamat : Jl. Datuk Ma`arus No.2 Manna Bengkulu Selatan
NPA IDI : 52957
Kedudukan Dalam Organisasi : Pengurus IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Universitas Sebelas Maret.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 16 Maret 2009


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi
kepada sejawat:

Nama : dr. Ari Prastyawan


Tempat & Tanggal Lahir : Bawen, 6 Juli 1979
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Masat
Alamat : Jl. Datuk Ma`arus No.2 Manna Bengkulu Selatan
NPA IDI : 63061
Kedudukan Dalam Organisasi : Pengurus IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Orthopedi di Universitas Sebelas Maret.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 16 Maret 2009


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

dr. Ferdiansyah, Sp M
NPA IDI: 40259
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD Manna, Jalan Fatmawati Soekarno No.31
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Dengan ini Pengurus IDI Cabang Kabupaten Bengkulu Selatan memberikan rekomendasi
kepada sejawat:

Nama : dr. Dani Puji Mintarti


Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 24 September 1979
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kota Manna Bengkulu Selatan
Alamat : Jl. Syamsul Bahrun Kec. Kota Manna ( Komplek
Rumah Dinas Puskesmas Kota Manna)
NPA IDI :-
Kedudukan Dalam Organisasi : Anggota IDI Cabang Bengkulu Selatan

Setelah berakhirnya masa bakti, yang bersangkutan akan melanjutkan / mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi di Universitas Airlangga Surabaya.

Saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta dalam menjalankan
tugas profesi tidak/ belum pernah melanggar kode etik kedokteran.

Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Manna, 22 Oktober 2008


PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
A.n Ketua

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI : 54041
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG BENGKULU SELATAN
Sekretariat: RSUD HASANUDDIN DAMRAH, Jalan Raya Padang Panjang
Telp. (0739) 21118 Fax. (0739) 22413

SURAT KETERANGAN
Nomor: /IDI-BS / 20

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua IDI Cabang Bengkulu Selatan menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................
NPA IDI : .......................
Jabatan Dalam Organisasi : ....................................IDI Cabang Bengkulu Selatan

Atas peran serta dan keaktifannya dalam organisasi, Kepada yang bersangkutan diberikan
nilai ............SKP untuk periode kepengurusan.............................s/d............................20
Demikianlah surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, ................................20
PENGURUS IDI
CABANG BENGKULU SELATAN
KETUA

Dr. Andanu Sulaksana


NPA IDI: 0802.91600