Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SITA BARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;


Nama :_______________________________________________________
Umur :_______________________________________________________
Tempat tanggal lahir :_______________________________________________________
Alamat :_______________________________________________________
Pekerjaan :_______________________________________________________

Bahwa saya bersedia disita barang yang di rumah saya senilai uang hutang saya
kepada ibu Nirmala Ratna Dewi Nata yang telah saya terima pada tanggal 13 Juni 2015,
sejumlah Rp. 10.000.000,-, untuk itu saya tidak berkeberatan apa bila saya lalai dalam
pengembalian utang selama jangka waktu 1 minggu terhitung mulai hari ini, Sabtu 29 April
2017 yang telah kami sepakati bersama. saya ikhlas barang barang saya yang ada di rumah
sebagai penggantinya. Saya tdk akan menuntut secara hukum yang berlaku di negara
kesatuan REPUBLIK INDONESIA. Demikian surat pernyataan ini dengan sebenarnya saya
buat.

Surabaya, 29 April 2017


Saya yang membuat pernyataan

(________________________)