Nama :_______________________________________________________ Umur :_______________________________________________________ Tempat tanggal lahir :_______________________________________________________ Alamat :_______________________________________________________ Pekerjaan :_______________________________________________________
Bahwa saya bersedia disita barang yang di rumah saya senilai uang hutang saya kepada ibu Nirmala Ratna Dewi Nata yang telah saya terima pada tanggal 13 Juni 2015, sejumlah Rp. 10.000.000,-, untuk itu saya tidak berkeberatan apa bila saya lalai dalam pengembalian utang selama jangka waktu 1 minggu terhitung mulai hari ini, Sabtu 29 April 2017 yang telah kami sepakati bersama. saya ikhlas barang barang saya yang ada di rumah sebagai penggantinya. Saya tdk akan menuntut secara hukum yang berlaku di negara kesatuan REPUBLIK INDONESIA. Demikian surat pernyataan ini dengan sebenarnya saya buat.
