Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, yang disebabkan oleh


infeksi protozoa genus plasmodium. World Health Organization (WHO),
memperkirakan terdapat 300-500 juta orang terinfeksi malaria tiap tahunnya,
dengan angka kematian berkisar 1,5 juta sampai 2,7 juta pertahun. Penyakit ini
menjadi masalah kesehatan dilebih dari 90 negara, dan mengenai hampir 40%
populasi dunia. Lebih dari 90 % kasus malaria terjadi di sub-Sahara Afrika.
Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001,
terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkiraan
35 % penduduk Indonesia tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria. Dari
293 kabupaten / kota, 167 diantaranya merupakan daerah endemis. Daerah dengan
kasus malaria tertinggi adalah Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi
Tenggara.
Terdapat 4 jenis spesies parasit yang berbeda, yaitu Plasmodium
falsiparum, P.Vivax, P. Ovale dan P. Malariae. Malaria Tropika yang disebabkan
oleh P. falsiparum, merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria.
Plasmodium falsiparum sering dapat menyebabkan malaria berat. Plasmodium ini
membunuh > 1 juta orang tiap tahunnya.3
Malaria dengan komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu
menurut definisi WHO tahun 2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum
stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral,
anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemi, syok,
perdarahan,kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria

1
BAB II
LAPORAN KASUS

I.1 ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Jln. KH Abdurrahman Saleh No. 62, Depok
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan terakhir : SMA
Status Kawin : Belum Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 20 Agustus 2015 pukul 17.30 WIB

2. DATA DASAR
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 25 Agustus
2015 di Perawatan Umum Lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto.
A. Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam
tinggi csejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Cijantung, pasien dirawat di
rumah sakit tersebut selama 5 hari sebelum dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.
Demam tinggi terjadi hampir setiap hari selama 7 hari berturut-turut, demam tidak
turun sepanjang hari. Dilakukan pengukuran menggunakan thermometer dan
hasilnya demam berkisar antara 39,5-40o Celcius. Saat dirumah pasien mencoba
untuk minum obat penurun panas namun demamnya tidak juga berkurang, begitu
juga saat dirawat di RS Cijantung. Demam disertai dengan menggigil hebat,
hingga pasien menutupi tubuhnya dengan selimut yang tebal. Pasien juga
mengalami keringat dingin hingga baju pasien basah karena keringat. Saat terjadi
demam, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditekan, nyeri kepala juga

2
berlangsung terus menerus bersamaan dengan demam yang alami pasien, pasien
mengeluhkan perutnya terasa mual dan tidak enak. Nafsu makan pasien juga
menurun, bahkan saat pasien makan, maakanan yang dimakan tersebut segera
dimuntahkan keluar. Terdapat nyeri-nyeri otot pada pasien, pasien merasa seperti
kelelahan seperti melakukan aktivitas yang berat. Kulit tubuh pasien berwarna
kekuningan, dan tampak sangat jelas pada mata pasien, tangan dan kaki pasien
juga sangat jelas terlihat kekuningan. BAK pasien berwarna kehitaman atau
seperti teh tua yang berwarna pekat, volume BAK pasien normal. BAB pasien
juga berwarna kehitaman, dengan konsistensi yang padat.
Pasien menceritakan sebelumnya pasien memiliki riwayat bepergian ke
daerah Lampung, tepatnya di Pulau Pahawang untuk melakukan kegiatan
snorkeling selama 5 hari, pasien pergi pada pertengahan bulan Juli. Pulau
Pahawang termasuk salah satu daerah yang ditetapkan sebagai daerah endemis
malaria di Kabupaten Lampung karena pernah terjadi suatu Kejadian Luar Biasa
(KLB) dengan dua kasus kematian akibat penyakit malaria pada akhir bulan
November tahun 2014.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien memiliki riwayat sakit Demam Berdarah Dengue (DBD) dengan
anemia pada tahun 2007 dan mendapatkan transfusi PRC 600 cc. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, tidak terdapat riwayat penyakit Diabetes Mellitus,
tidak memiliki riwayat sakit kuning sebelumnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit atau keluhan yang sama
seperti yang dialami pasien.

E. Riwayat Pribadi dan sosial :


Pasien memiliki riwayat bepergian ke daerah Lampung, tepatnya di Pulau
Pahawang untuk melakukan kegiatan snorkeling selama 5 hari, pasien pergi pada
pertengahan bulan Juli. Pulau Pahawang termasuk salah satu daerah yang
ditetapkan sebagai daerah endemis malaria di Kabupaten Lampung karena pernah
terjadi suatu Kejadian Luar Biasa (KLB) dengan dua kasus kematian akibat
penyakit malaria pada akhir bulan November 2014. Saat bepergian pasien

3
mengaku tidak mengkonsumsi obat apapun untuk pencegahan penyakit. Dan saat
berada di Pulau Pahawang tersebut pasien tidak menggunakan obat anti nyamuk
saat tidur dan berkegiatan.
Pasien tidak meminum obat untuk pencegahan malaria sebelum bepergian
ke lampung (+) Pasien merokok (+), pasien mengaku tidak mengkonsumsi alcohol
(-) dan tidak menggunakan narkoba dan obat-obatan terlarang lainnya (-).

1.2 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Frekuensi nafas : 21 x/menit
Temperatur : 37,2 derajat Celcius
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera
ikterik +/+, reflex cahaya +/+
Hidung : Sekret (-) perdarahan (-) deviasi
septum (-)
Telinga : Sekret (-) perdarahan (-) deformitas
(-)
Mulut : Dalam batas normal
Lidah : Dalam batas normal
Leher : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran,
tidak ada nyeri tekan
Thorax
Pulmo : Inspeksi : Dada simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada deformitas, retraksi intercostal (-)
Palpasi : Focal fremitus simetris kanan dan
kiri, pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

4
Palpasi : Ictus kordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kanan jantung terletak pada ICS
V Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri jantung terletak pada ICS V
Linea Midclavicularis Sinistra
Batas atas jantung terletak pada ICS
III Linea Parasternalis Sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II terdengar
regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-) asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, tidak
terdengar bruit maupun friction rub
Palpasi : Abdomen supel, rigiditas muskuler
(-), nyeri tekan (-), hepar, lien, dan
kedua ginjal tidak teraba
Perkusi : Bunyi timpani pada seluruh lapang
abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas (+), edema (-),
CRT < 2 detik

I.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis 20-08- 21-08- 22- 23- 24- 27-08- Nilai


Pemeriksaan 2015 2015 08- 08- 08- 2015 Rujuka
2015 2015 2015 n
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 9,2* 9,8* 12-16
g/dL
Hematokrit 36* 26* 31* 40-52%

Eritrosit 4.4 3,2* 3,8* 4.3-6


juta/L

5
Leukosit 8120 9350 9930 4.800-
10.800/
L
Trombosit 39000 10700 375000 150.00
0 0-
400.00
0/L

Hitung jenis

Basofil 0 0 0-1%

Eusinofil 2 2 1-3%

Batang 2 2 2-6%

Segmen 33* 46* 50-70%

Limfosit 55* 42* 20-40%

Monosit 8 8 2-8%

MCV 82 88 81 87 80-96
fL
MCH 29 31 29 28 27-32
pg
MCHC 36 36 35 32 32-36
g/dL
RDW 13,70 15,30 11,5-
14,5 %
Malaria Positif Negatif
(Rapid)
ANALISA GAS
DARAH

pH 7,367* 7,408 7,380 7,403 7,37-


7,45
pCO2 35,9 41,5 38,2 36,2 33-44
mmHg

6
pO2 52.0* 74,8 72,2 77,4 71-104
mmHg
Bikarbonat 20,8* 26,5 22,8 22,7 22-29
(HCO3) mmol/L
BE -3,3 2,2 -1,4 -1,1 (-2)-3
mmol/L
Saturasi O2 85,6* 94,9 94,0 95,4 94-98%

Procalsitonin 4.08 < 0,5


ng/ml
KIMIA
KLINIK
Ureum 55* 26 27 20 - 50
mg/dL
Kreatinin 0,8 0,7 0,6 0.5 -
1.5
mg/dL
Natrium (Na) 134 132 133* 137 135 -
147
mmol/L
Kalium (K) 4,5 1,8 4,0 5,0 3.5 -
5.0
mmol/L
Klorida (Cl) 106* 87 103 102 95 -
105
mmol/L
Bilirubin total 11.01* 2,01 3,90* 2,62* <1,5
mg/dl
Bilirubin Direk 2,40* < 0,3
mg/dL
Bilirubin 0,22 < 1,1
Indirek mg/dL
SGOT 317* 92 161* 61* <35/dl
SGPT 209* 43 144* 96* <40
U/L
Albumin 3,1* 2,3 3,0* 3,9 3,5-5,0
g/dL

7
GDS 87 97 108 < 140
mg/dL

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Malaria Negatif Negatif
Plasmodium Falciparum Negatif Negatif
Tropozoit Negatif Negatif
Schizont Negatif Negatif
Gametosit Negatif Negatif
II. Plasmodium vivax Negatif Negatif
Tropozoit Negatif Negatif
Schizont Negatif Negatif
Gametosit Negatif Negatif
III.Plasmodium malariae Negatif Negatif
Tropozoit Negatif Negatif
Schizont Negatif Negatif
Gametosit Negatif Negatif
IV.Plasmodium ovale Negatif Negatif
Tropozoit Negatif Negatif
Schizont Negatif Negatif
Gametosit Negatif Negatif

Foto Thorax
Tanggal pemeriksaan 26-08-2015
- Jantung tidak membesar, CTR < 50%
- Aorta dan Mediastinum superior tidak melebar
- Trakhea di tengah. Kedua hilus tidak menebal
- Corakan bronchovasculer paru baik
- Tidak tampak infiltrate di kedua paru
- Sinus costofrenikus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Jantung dan Paru normal.

Resume
Seorang laki-laki berusia 22 tahun datang dengan keluhan demam tinggi
sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi berlangsung hampir setiap
hari dan terus menerus sepanjang hari (+). Demam berkisar antara 39-40 derajat
Celcius. Demam disertai dengan rasa menggigil (+) dan nyeri kepala (+), pasien
juga mengeluhkan berkeringat dingin pada malam hari (+). Sebelum demam
terjadi pasien mngeluhan lemah dan lesu (+). Pasien mengeluhkan perutnya terasa
mual dan muntah ketika makan (+). Pasien mengeluhkan nyeri pada otot-otot dan

8
persendiannya. Pada mata dan kulit tubuh pasien berwarna kuning (+) dan sangat
jelas terlihat. Buang air kecil pasien dengan volume normal namun berwarna
kehitaman seperti teh pekat (+). Buang air besar pasien berwarna kehitaman (+)
dengan konsistensi yang padat (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis (+), sclera ikterik (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan malaria tes rapid (+).

I.4 DAFTAR MASALAH


1. Malaria kategori berat
2. Sepsis et causa malaria

I.5 PENGKAJIAN MASALAH


1. Malaria kategori berat
Anamnesa :
Demam tinggi sekitar 39-30o Celcius setiap hari terus-menerus setiap hari,
demam disertai dengan menggigil, pasien juga mengeluhkan keringat dingin.
Buang air kecil berwarna pekat kehitaman seperti the. Buang air besar pasien
berwarna hitam dengan konsistensi yang padat. Pasien juga mengeluhkan
lemas, sakit kepala, mual, muntah dan tidak nafsu makan.
Pemeriksaan fisik :
Mata : Konjungtiva anemis, sclera ikterik
Abdomen : Nyeri tekan pada regio epigastrium
Ekstremitas: Kulit tubuh pada ekstremitas berwarna kuning dan terlihat jelas
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 12,8
Ht : 36 %
Trombosit : 39.000
SGOT : 317
SGPT : 209
Bilirubin total : 11.01
Albumin : 3.1
Ureum : 55
Malaria rapid : Positif
2. Sepsis et causa malaria
Anamnesa : demam tinggi terus menerus sepanjang hari
Pemeriksaan fisik : suhu 38o C, nadi 81 x/menit
Pemeriksaan penunjang : procalcitonin 4,08 ng/mL

1.6 RENCANA DIAGNOSTIK


1. Cek mikroskopik malaria cito (apus darah tebal dan apus darah tipis)
2. Cek PT, APTT, Procalcitonin

1.7 TERAPI

9
1. Artesunate 2,4 mg/kgBB dilarutkan dalam 5 % sodium bicarbonate diencerkan
dalam 5 cc NS % disuntikkan bolus lambat dalam 5-10 menit diberikan jam
ke 0-12-24 setelah itu setiap 24 jam
2. Ceftriaxone 1x2 gram
3. Vit C 2x1 amp
4. Farmadol drip 3 x 1000 mg
5. Omeprazole 1 x 40 mg
6. Ondansentron 2 x 4 mg

1.8 TINDAK LANJUT


Tanggal Follow SOAP
Up
25/8/2015 S :Pasien mengeluhkan badan masih lemas. Pasien masih
merasa demam menggigil. Pasien tidak nafsu makan.
Mual (+), muntah (-), BAK masih berwarna seperti teh
pekat, BAB (-).

O : KU sakit sedang, Kesadaran compos mentis


TTV BP : 120/70mmHg
RR : 20 x/m , pernafasan cuping hidung (-)
HR : 76 x/m, kuat, isi penuh, reguler
Temp : 37,8 C
Mata: Conjungtiva anemis +/+ sklera ikterik +/+
Leher :Pembesaran KGB (-) JVP 5-2 cm H2O
Paru : Normovesikuler, Ronchi (-/-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop(-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan
epigastrium (+) ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Petekie (-),
Edema tungkai pitting bilateral (-)

A:
- malaria kategori berat
- sepsis et causa malaria

10
P:
- IVFD RL 500 cc tiap 6 jam
- Diet lunak 1700 kalori
- artesunat 144 mg diberikan dalam 1 cc bicnat 5% dan
dalam dextrose 5%, bolus lambat dalam 5-10 menit,
diberikan jam ke 0-12-24 kemudian tiap 24 jam
- Ceftriaxon 1x2 gr i.v
- Vitamin C 2x10 mg i.v
- Ranitidine 2x1 gr i.v
- Ondansentron 3x4 mg i.v
- Farmadol drip 3x1 gr i.v bila suhu > 38o C
- farmadol 3x500 mg
- Monitor urine output

26/8/2015 S :Pasien mengeluhkan badan masih lemas. Pasien masih


merasa demam menggigil (-). Pasien tidak nafsu makan.
Mual (-), muntah (-), BAK kuning pekat, BAB sudah
tidak hitam .

O : KU sakit sedang, Kesadaran compos mentis


TTV BP : 110/70mmHg
RR : 22 x/m , pernafasan cuping hidung (-)
HR : 108 x/m, kuat, isi penuh, reguler
Temp : 36,8 C
Mata: Conjungtiva anemis +/+ sklera ikterik +/+
Mulut : dalam batas normal
Leher :Pembesaran KGB (-) JVP 5-2 cm H2O
Paru : Normovesikuler, Ronchi (-/-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop(-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (-), Nyeri
Tekan Epigastrium (+)

11
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Petekie (-),
Edema tungkai pitting bilateral (-)

A:
- Malaria kategori berat
- Sepsis et causa malaria
P:
- IVFD RL 500 cc tiap 6 jam
- Diet lunak 1700 kalori
- artesunat 144 mg diberikan dalam 1 cc bicnat 5% dan
dalam dextrose 5%, bolus lambat dalam 5-10 menit,
diberikan jam ke 0-12-24 kemudian tiap 24 jam
- Ceftriaxon 1x2 gr i.v
- Vitamin C 2x10 mg i.v
- Ranitidine 2x1 gr i.v
- Ondansentron 3x4 mg i.v
- Farmadol drip 3x1 gr i.v bila suhu > 38o C
- farmadol 3x500 mg
- Monitor urine output
- Menunggu hasil apusan darah tebal dan tipis

27/8/2015 S : Demam (-) pusing (-) mual dan muntah (-), BAK
masih kuning namun tidak terlalu pekat, BAB normal
dan sudah tidak berwarna hitam lagi.

O : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit, kuat angkat, isi penuh, regular
RR : 22 x/m, kussmaul (-)
Temp : 36,7 C
Mata : konjungtiva anemis +/+ sclera ikterik +/+
Mulut : dalam batas normal
Leher : JVP 5-2cm H2O

12
Paru : Vesikuler, rhonki (-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Petekie (-),
Edema tungkai pitting bilateral (-)
Pemeriksaan lab :
- Hb : 9,8* g/dL
- Ht : 31 %
- Eritrosit : 3,5 juta/uL
- Segmen : 46%
- Limfosit : 42%
- Bilirubin total : 2,62 mg/dL
- Bilirubin direk : 2,40 mg/dL
- SGOT : 61 U/L
- SGPT : 96 U/L
- Globulin : 4,4 g/dL

A :
- malaria kategori berat
- sepsis et causa malaria

P:
- IVFD RL 500 cc tiap 6 jam
- Diet lunak 1700 kalori
- artesunat 144 mg diberikan dalam 1 cc bicnat 5% dan
dalam dextrose 5%, bolus lambat dalam 5-10 menit,
diberikan jam ke 0-12-24 kemudian tiap 24 jam
- Ceftriaxon 1x2 gr i.v
- Vitamin C 2x10 mg i.v
- Ranitidine 2x1 gr i.v
- Ondansentron 3x4 mg i.v
- Farmadol drip 3x1 gr i.v bila suhu > 38o C
- farmadol 3x500 mg
- Monitor urine output
- Menunggu hasil apusan darah tebal dan tipis

13
28/5/2015 S : demam (-) , nafsu makan baik pusing (-). mual
maupun muntah tidak ada. Perut terasa kembung, BAB
normal dan BAK masih kuning tapi sudah tidak terlalu
pekat.

O : TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/m kuat reguler isi penuh
RR : 20 x/m
Temp : 37,2C
Mata : konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik +/+
Leher : JVP 5-2cm H2O
Paru : Vesikuler, rhonki (-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Petekie (-),
Edema tungkai pitting bilateral (-)

Pemeriksaan lab
- dpl: 9,2/25/10770/82.000
- mcv/ch/chc: 86/31/36
- e: 124/4,0/42
- alb: 2,8
- OT/PT: 42/43
- bil T: 2.01
- NS1: negatif

A :
- Malaria kategori berat
- Sepsis et causa malaria

P:
- IVFD RL 500 cc tiap 6 jam

14
- Diet lunak 1700 kalori
- artesunat 144 mg diberikan dalam 1 cc bicnat 5% dan
dalam dextrose 5%, bolus lambat dalam 5-10 menit,
diberikan jam ke 0-12-24 kemudian tiap 24 jam
- Ceftriaxon 1x2 gr i.v
- Vitamin C 2x10 mg i.v
- Ranitidine 2x1 gr i.v
- Ondansentron 3x4 mg i.v
- Farmadol drip 3x1 gr i.v bila suhu > 38o C
- farmadol 3x500 mg
- Monitor urine output
- Menunggu hasil apusan darah tebal dan tipis

29/5/2015 S: demam (-), nafsu makan baik. mual maupun muntah


tidak ada. Perut terasa kembung, BAB normal dan BAK
pasien normal

O : TD : 120/800 mmHg
HR : 90 x/m kuat reguler isi penuh
RR : 22 x/m
Temp : 36.3C
Mata : konjungtiva tidak pucat +/+ , sclera ikterik +/+
Leher : JVP 5-2cm H2O
Paru : Vesikuler, rhonki (-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : Supel, bising usus (+), ascites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Petekie (-),
Edema tungkai pitting bilateral (-).

Pemeriksaan penunjang
- Lab darah 31-5-2015
- DPL: 8,1/23/4120/93.000
- Alb: 2,8 g/dl

15
- E: 129/4,0/92 mmol/L
- Urinalisis 30-5-2015
Urine lengkap: leukosit 2-1-2/LPB, epitel +1, PH 6,0
- HbsAg 29-5-2015 : reaktif
-Prokalsitonin : 36,46

A:
- malaria kategori berat
- sepsis et causa malaria

P:
- Rencana rawat jalan , menunggu konfirmasi dari
dr.Sorroy Sp.PD
- Dorplex 1x 3 tab

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasite Plasmodium
yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini
secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Spesies
plasmodium pada manusi adalah Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P.
malariae. Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.
Falciparum dan P. vivax.1
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falciparum
aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006) : 1,2,3,4
1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan
kesadaran dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau

16
lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh
penyakit lain.
2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit
>10.000/L, bila anemianya hipokromik / mikrositik dengan
mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi,
talasemia/hemoglobinopati lainya.
3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kg
BB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).
4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5. Hipoglikemi: gula darah <40 mg%
6. Gagal sirkulasi atau Syok, tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat
dingin atau perbedaan tamperatur kulit-mukosa >10 C.
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, traktus disgestivus atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
8. Kejang berulang lebih dari 2x/24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9. Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15 mmol/L)
10. Makroskopik hemoglobinuri (black water fever) oleh karena infeksi pada
malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler pada jaringan otak

Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan
gambaran klinik daerah setempat ialah : 2,3
1. Gangguan kesadaran ringan (GCS <15) di Indonesia sering dalam keadaan
delirium dan somnolen
2. Kelemahan otot (tidak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologic
3. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil
malaria
4. Ikterik (bilirubin > 3 mg%)
5. Hiperpireksia (temperature rektal > 40 derajat Celcius) pada orang
dewasa/anak

II. Epidemiologi Malaria


Penyakit ini pernah diberantas di banyak negara, namun kemudian muncul
kembali. Saat ini malaria berjangkit di 103 negara dan separuh penduduk dunia
hidup di tempat beresiko mengalami malaria. Dari 300 juta penduduk yang
terjangkit malaria, 3 juta diantaranya meninggal dunia yang berarti beberapa ratus
dalam tiap jamnya.5

17
Pada tahun 2006 terjadi Kejadian Luar Biasa malaria di beberapa daerah.
Upaya penanggulangan baik dengan pengobatan secara massal, survey demam,
penyemprotan rumah, penyelidikan vector penyakit dan tindakan lain telah
dilakukan dengan baik. 6
Beberapa factor yang turut membuat terjadinya KLB ini disebabkan oleh
adanya perubahan lingkungan tempat perindukan potensial semakin meluas atau
semakin bertambah. Salah satu yang menyebabkan KLB (Kejadian Luar Biasa)
ini adalah malaria Falsiparum.6

III.Etiologi Malaria Berat


Malaria Berat biasanya disebabkan oleh Plasmodium Falsiparum, jarang
disebabkan oleh Plasmodium Vivax. Di Indian tahun 2007 ditemukan 3 kasus
malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium Vivax dengan komplikasi kejang
dan keluhan meningoencepalitis difus, setelah 2 hari diterapi dengan Artesunat
pasien sadar dan dipindahkan keruang rawatan biasa dan dari slide darah tepi
tidak ditemukan parasit lagi, kemudian diberikan Primakuin selama 14 hari,
setelah 1 bulan follow up tidak ditemukan gejala sisa neurologi lagi.7

IV.Siklus Hidup Plasmodium dan Mekanisme Patogenesis


IV.I Siklus Hidup Plasmodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu
manusia dan nyamuk anopheles betina.
1. Siklus pada manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia,
sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran
darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke
dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi
skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung
spesiesnya)
Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih
kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak
langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman
yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati

18
selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas
tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps
(kambuh).
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,
parasite tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30
merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut
skozogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit
yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut
siklus eritrositer.
2. Siklus pada nyamuk anopheles betina
Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan
pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudan
menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk
ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini
bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya
gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung
spesies plasmodium.

Plasmodium Masa inkubasi (hari)


P. falciparum 9 14 (12)
P. vivax 12 17 (15)
P. ovale 16 18 (17)
P. malariae 18 40 (28)

Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasite
dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.1
IV.2 Mekanisme pathogenesis
Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles betina menggigit
manusia, akan masuk ke dalam sel hati dan terjadi skizogoni ekstra eritrosit.
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan
menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit, menyebabkan
eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob, sitoadherens,
sekuestrasi dan resetting.1,2
Eritrosi Parasit (EP)

19
EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengan kemampuan
adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular, eritrosit dan menyebabkan sel ini
sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa. Hal ini berpengaruh
terjadinya sitoadherens dan sekuestrasi.
Sitoadherens
Sitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotel vaskular.
Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula
post kapiler. Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguan aliran
mikrovaskular sehingga terjadi anoksia/hipoksia jaringan.
Sekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organ vital.
Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak, paru, usus, jantung, limpa,
hepar, otot dan ginjal. Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antara
parasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh. Penelitian di
Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria
serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada
malaria serebral. Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebral yang tidak
mengalami sekustrasi. Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam
patogenesa malaria serebral.
Rosetting
Rosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh
sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga.
Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular. Meskipun
demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelas.
Sitokin
Kadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita
malaria terutama malaria berat. Kadar IFN-gamma, IL-1, IL-6, LT dan IL-3
juga meningkat pada malaria berat. Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan
menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalam
patogenesis malaria berat masih dalam perdebatan.

V. Gejala Klinis
Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai
gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolism. Manifestasi ini dapat
berbeda-beda menurut kategori umur pada daerah tertentu berdasarkan

20
endemisitas setempat. Pada daerah hipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari
usia anak sampai dewasa.1,2
Manifestasi Klinik Gejala Laboratorium
Penurunan kesadaran GCS < 11 Hb < 7 g/dL jika ada keluhan
atau < 5 g/dl jika tanpa
keluhan
Anemia berat Konjungtiva, lidarh, bibir, Serum kreatinin > 3 mg/dl
pucat pada dewasa dan > 1,5 mg/dl
pada anak-anak
Anuria atau oliguria Urine <30 ml/jam pada Serum bilirubin > 3 mg/dl
dewasa dan <0,5 ml/kg/jam
pada anak-anak
Ikterik Sclera ikterik Serum bilirubin > 3 mg/dl
Syok Ekstremitas dingin, nadi
lemah, hypotension (TD
sistolik <90)
Asidosis metabolic Sesak nafas (Pernafasan Plasma bikarbonat > 15
Kussmaul) mmol/l
Udem paru / ARDS Takipnu, sesak nafas, ronkhi Infiltrat bilateral pada
basah basal paru rontgen thorak
Kejang berulang CSF untuk membedakan
dengan meningitis
Perdarahan Perdarahan gusi, hidung, Periksa kemungkinan untuk
saluran pencernaan Disseminated intravascular
coagulation (DIC)
Hemoglobinuria Urin berwarna gelap (hitam) Hemoglobin urine positif
hipoglikemia Keringat dingin, palpitasi, Gula darah < 40 mg/dl
penurunan kesadaran

V.1 Malaria Serebral


Pada penelitian 235 penderita malaria serebral (1938-1998) dijumpai 41%
dengan hiperbilirubinemia, 26% dengan kreatinemia dan 10,7% dengan
hipoglikemia. Mortalitas penderita malaria serebral dengan 3 kegagalan organ
88,9%, dengan 2 gagal organ 47,6% dan hanya 1 gagal organ (serebral saja)
10,5%. 9

21
Malaria serebral merupakan keadaan gawat darurat yang harus segera
ditangani. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan
seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku.
Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa
dibangunkan, bila dinilai dengan GCS ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan
klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan
seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak
mau bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai malaria serebral
setelah penyebab lani dapat disingkitkan. Penurunan kesadaran menetap untuk
waktu lebih dari 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu
meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat
terjadi walaupun cukup jarang. Pada pemeriksaan neurologic reaksi mata
divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi
perdarahan. Papiledema jaeang, reflex kornes normal pada orang dewasa. Refleks
abdomen dan kremaster normal, sedang Babinsky abnormal pada 50% penderita.
Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dkortikasi (lengan flexi dan
tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan tungkai extensi), opitotonus, deviasi
mata ke atas dan lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi. Lama
koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari.2
V.2 Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria dewasa.
Mortalitas dapat mencapai 45% pada malaria berat dibanding 10% tanpa kelainan
fungsi ginjal. 2
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan
hanya 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga di
sebabkan adanya anoksia karena penurunan filtrasi pada glomerulus. Beberapa
faktor resiko yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasitemia,
hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.
Apabila oliguria tidak segera ditangani, akan terjadi anuria. Akibat gagal
ginjal akut dapat terjadi metabolik asidosis, hiperurisemia. Pada tahap akhir
dijumpai tanda uremia, perdarahan kulit dan gastro-intestinal, dan septisemia.

22
Penanganan penderita dengan kelainan fungsi ginjal di Minahasa tanpa dialysis
memberikan mortalitas 48%.2
V.2 Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Jaundice atau icterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum.
Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita malaria, hepatomegaly 15,9%,
hiperbilirubinemi 14,9% dan peningkatan serumn transaminase 5,7%. Pada
malaria biliosa (malaria dengan icterus) dijumpai icterus hemolitik 17,2%, icterus
obstruktif intra-hepatal 11,4% dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik dan
obstruktip 78,6%, peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80,8 mU/,l
dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transaminase biasanya ringan sampai
sedang dan jarang melebihi 200 iu, icterus yang berat sering dijumpai walaupun
tanpa diikuti kegagalan hati.
V.3 Hipoglikemia
Hipoglikemi dilaporkan sebagai keadaan terminal pada binatang dengan
malaria berat. Hal ini disebabkan karena kebutuhan metabolik dari parasit telah
menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Pada orang dewasa sering
berhubungan dengan pengobatan kina. Hipoglikemi juga sering pada wanita hamil
khususnya pada primipara. Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita
dengan keadaan umum yang berat ataupun penurunan kesadaran.2
Penyebab terjadinya hipoglikemi yang paling sering ialah karena
pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam setelah infus kina). Penyebab lainnya
ialah kegagalan glukoneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia
oleh karena parasite mengkonsumsi karbohidrat, dan karena TNF alfa yang
meningkat.
Gejala hipoglikemia dapat terjadi karena sekresi adrenalin berlebihan dan
akibat disfungsi susunan saraf pusat (SSP). Gejala akibat sekresi adrenalin berupa
pusing, nyeri kepala, pandangan mata gelap, kebingungan, kejang dan
gangguan/penurunan kesadaran. Gejala hipoglikemia sering tidak terdeteksi dan
gula darah dapat sampai dibawah 5mg% bahkan 0 mg%.8
Hipoglikemia kadang-kadang sulit diobati dengan cara konvensional,
karena hipoglikemianya persisten karena hiperinsulinemia akibat kina. Mortalitas

23
hipoglikemia pada malaria berat di Minahasa ialah 45%, terdapat perbaikan
dibandingkan studi oleh Hoffman di Irian Jaya dengan mortalitas 75%.2
V.4 Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)
Adalah suatu sindrom dengan gejala karakteristik serangan akut,
menggigil, demam, haemolisis intravascular, hemoglobinemi, hemoglobinuri dan
gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falciparum yang
berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak
adekuat. Akan tetapi adanya hemolysis karena kina ataupun antibody terhadap
kina belum pernah dibuktikan. Malaria hemoglobinuria dapat terjadi pada
penderita tanpa kekurangan enzim G6PD dan biasanya parasite falsiparum positif,
ataupun pada penderita dengan kekurangan G6PD yang biasanya disebabkan
karena pemberian primakuin.2
V.5 Malaria Agid
Yaitu terjadinya syok, ditandai dengan hipotensi (tekanan sistolik kurang
dari 70 mmHg), perubahan tahanan perifer dan berkurangnya perfusi jaringan.
Gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada kulit, temperature rektal
tinggi, kulit tidak elastic, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah
turun dan sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Keadaan ini
sering dihubungkan dengan terjadinya septisemia gram negative. Hipotensi
biasanya berespon dengan pemberian NaCl 0,9% dan obat inotropik.2
V.6 Kecenderungan Perdarahan
Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epistaksis, perdarahan di
bawah kulit berupa ptekie, purpura, hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi
malaria tropika. Perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau
gangguan koagulasi intravascular ataupun gangguan koagulasi karena gangguan
fungsi hati. Trombositopenia disebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan
koagulasi intravascular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari suatu infeksi
P.falciparum yang berat.2
V.7 Edema Paru
Sering terjadi pada malaria dewasa dan jarang pada anak. Edema paru
merupakan komplikasi yang paling berat dari malaria tropika dan sering
menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau

24
adult respiratory distress syndrome. Beberapa faktor yang memudahkan
timbulnya edema paru ialah kelebihan cairan, kehamilan, malaria cerebral,
hiperparasitemi, hipotensi asidosis dan uremi. Adanya peningkatan respirasi
merupakan gejala awal, bila frekuensi pernapasan > 35 kali/menit prognosanya
jelek. Pada otopsi dijumpai adanya kombinasi edema yang difus, kongestif paru,
perdarahan, dan pembentukan membrane hialin. Oleh karenanya istilah edema
paru mungkin kurang tepat, bahkan sering disebut sebagai insufisiensi paru akut
atau adult respiratory distress syndrome. Pada pemeriksaan radiologic dijumpai
peningkatan gambaran bronkovaskular tanpa pembesaran jantung.2
V.8 Manifestasi Gastro-intestinal
Manifestasi gastrointestinal sering dijumpai pada malaria , gejala-
gejalanya ialah : tak enak di perut, flatulensi, mual, muntah, diare dan konstipasi.
Kadang-kadang gejala menjadi berat berupa sindroma bilious remmitent fever
yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegaly, ikterik (hiperbilirubinemia
dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagal ginjal, malaria disentri menyerupai
disentri basiler, dan malaria kolera yang jarang pada P.falsiparum berupa diare
cair yang banyak, muntah, kramp otot dan dehidrasi.2
V.9 Hiponatremia
Hiponatremia sering dijumpai apda penderita malaria falsiparum dan
biasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma. Terjadinya
hiponatremia dapat disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui
muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormone anti-
diuretik, akan tetapi pengukuran hormone diuretic yang pernah dilakukan hanya
dijumpai peningkatan pada 1 diantara 17 penderita.2

VI. Diagnosis Malaria


Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah
secara mikroskopik ata tes diagnostic cepat (RDT Rapid Diagnostik Test).
VI.1 Anamnesis
1. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :

25
a. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemic malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemic malaria
d. Riwayat sakit malaria
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir
f. Riwayat mendapat transfuse darah
2. Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan
keadaan di bawah ini :
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat
b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)
c. Kejang-kejang
d. Panas sangat tinggi
e. Mata atau tubuh kuning
f. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan
g. Nafas cepat dan atau sesak nafas
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
i. Warna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman
j. Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)
k. Telapak tangan sangat pucat
VI.2 Pemeriksaan fisik
1. Demam (pengukuran dengan thermometer 37,5o Celcius)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut :


1. Temperatur rektal 40o C
2. Nadi cepat dan lemah/kecil
3. Tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak
< 50 mmHg
4. Frekuensi nafas > 35 kali/menit pada orang dewasa atau > 40 kali/menit
pada balita, anak di bawh 1 tahun > 50 kali/menit
5. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS) < 11
6. Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)
7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir
kering, produksi air seni berkurang)
8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah
pucat, dan lain-lain)
9. Terlihat mata kuning/ikterik
10. Adanya ronki pada kedua paru
11. Pembesaran limpa dan atau hepar

26
12. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria
13. Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)
VI. 3 Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium
I. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/ rumah
sakit untuk menentukan:
1. Ada tidaknya parasite malaria (positis atau negatif)
2. Spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasite :
a. Semi kuantitatif
(-) = Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100
LPB/lapangan pandang besar)
(+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)
(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100
LPB)
(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)
(++++) = positif 4 (ditemukan > 10 parasit dalam 1 LPB)
b. Kuantitatif
Jumlah parasite dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal
(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)
Contoh :
Bila dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah leukosit
8000/uL maka hitung parasit = 8000/2000 x 1500 parasit = 60.000
parasit/uL
Bila dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5 %. Bila jumlah eritrosit
450.000 maka hitung parasite = 450.000/1000 x 50 = 225.000 parasit/uL
Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negative, perlu diperiksa ulang
setiap 6 jam sampai 3 hari beturut-turut
2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut
tidak ditemukan parasite maka diagnosis malaria disingkirkan.
II. Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (Rapid Diagnostik Test). Mekanisme
kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan
metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat
pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah
terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.
Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung :

27
1. HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon dan
gametosit muda P. falciparum.
2. Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang
diproduksi oleh parasite bentuk aseksual atau seksual plasmodium
falciparum, P. vivax, P. ovale dan P. malariae.
III.Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat:
1. Hemoglobin dan hematocrit
2. Hitung jumlah leukosit, trombosit
3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali
fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis
gas darah)
4. EKG
5. Foto Toraks
6. Analisis cairan serebrospinalis
7. Biakan darah dan uji serologi
8. Urinalisis

VII. Pengobatan
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasite yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun
tujuan pengobatan radikal untuk mendapatkan kesembuhan klinis dan
parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak
boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh
sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti
malaria.1
Penanganan malaria berat yang cepat dan benar akan menyelamatkan
penderita dari kematian. Untuk itu diperlukan pengetahuan yang luas tentang
manifestasi malaria berat, evaluasi fungsi organ yang terlibat, deteksi parasite
dengan cepat serta langkah-langkag tindakan dan pengobatan. 10,11
VII.2 Pengobatan Untuk Parasit Malaria
VII.2.1. Pemberian Obat Anti Malaria (OAM)
Setelah diagnosa malaria ditegakkan biasanya dijumpai Plasmodium falciparum
sebagai penyebab malaria berat. Penggunaan OAM pada malaria berat berbeda
dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh
parasit secara cepat dan bertahan cukup lama di darah. Oleh karenanya sering
dipilih pemakaian obat per parenteral. Karena meningkatnya resistensi klorokuin

28
maka WHO tahun 2006 merekomendasikan pengobatan malaria dengan
menggunakan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy) sebagai lini
pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa komplikasi atau malaria berat.
Derivat Artemisinin
Merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat, mengingat
keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus malaria falsiparum yang
resisten terhadap klorokuin. Sejak tahun 2006 WHO merekomendasikan terapi
Artemisin sebagai lini pertama untuk terapi malaria berat. Golongan artemisin
yang dipakai untuk pengobatan malaria berat
OBAT ANTIMALARIA DOSIS
Derivat Artemisinin Artesunate : 2,4 mg/kg (loading dose) IV,
selanjutnya 1,2 mg/kg setelah 12 jam,
kemudian 1,2 mg/kg/hari selama 6 hari, jika
pasien dapat makan, obat dapat diberikan
oral

Arthemer : 3,2 mg/kg (Loading dose) IM


pada hari I selanjutnya 1,6 mg/kg/hari
(biasanya diberikan 160 mg dilanjutkan
dengan 80 mg) sampai pasien dapat makan,
obat dapat diberikan oral dengan kombinasi
Artesunate dan Amodiaquin selama 3 hari.

Arteether : 150 mg sekali sehari


intramuscular untuk 3 hari
Loading dose : Kina dihidrokhlorida 20
mg/kgB diencerkan dalam 10 ml/kgBB (2
mg/ml) dekstrose 5% atau dalam infuse
dekstrose dalam 4 jam

Dosis maintenen : Kina dihidrokhlorida 10


mg/kgBB diencerkan dalam 10 ml/kgBB (1
mg/ml) dekstrose 5% pada orang dewasa

29
dosis dapat diulang tiap 8 jam dan pada
anak-anak tiap 12 jam, diulang tiap 12 jam,
sampai pasien dapat makan.

Kina oral : Kina sulfat 10 mg/kg, tiap 8 jam


sampai 7 hari.

Di Norway Maret 2008, 9 orang pasien dengan malaria berat diterapi


dengan Artesunat salah satu pasien adalah ibu hamil trimester III, 7 orang
kombinasi Artesunate dengan Doksisiklin, I orang dengan Artesunate saja dan
satu orang dengan kombinasi Artesunate dengan Klindamisin, semua pasien
sembuh dan tidak ada relap setelah 4 minggu terapi.
Suatu penelitian besar di Asia tahun 2007 yang membandingkan terapi
Artesunate intravena dengan kina pada 1461 pasien malaria berat dimana
Artesunate lebih bermanfaat menurunkan angka kematian, dimana dengan terapi
Artensunate angka kematian 15 % dibanding dengan kinin angka kematian 22 %,
disamping efek samping Artesunate lebih rngan dari kina seperti hipoglikemia.
Suatu penelitian Sequamat di Bangladesh, Myanmar, Indonesia, India
mendapatkan penurunan angka kematian 34,7 % dengan menggunakan Artesunate
dibandingkan dengan terapi Kina intra vena.
B. Kina (kina HCI/dihidro-klorida/kinin Antipirin)
Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis
plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocidal. Dipilih
sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.
falciparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan dengan cepat dan
cukup aman.
1. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau
meflokuin 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau penderita dengan
pemanjangan QT interval aritmia.
2. Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak
memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2
tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam
sampai penderita dapat minum per oral.

30
3. Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu
diperiksa gula darah 8-12 jam
4. Pemberian dosis diatas tidak berbahaya bagi wanita hamil.
5. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, atau gangguan fungsi
hepar/ginjal belum membaik, dosis dapat diturunkan setengahnya
Pada penelitian di Minahasa ternyata dosis awal 500 mg/8jam per infus
memberikan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan dosis awal 1000mg. Di
AS untuk daerah yang tidak resisten dengan klorokuin, klorokuin masih
merupakan pilihan untuk terapi malaria berat, sedangkan untuk daerah yang
resisten dapat diberikan kombinasi Atovaquane dan Proguanil, kombinasi kinin
oral dengan tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin atau meflokuin.
C. Kinidin
Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan
efektif. Dosis loading 15mg basa/kg BB dalam 250 cc cairan isotonik diberikan
dalam 4 jam, diteruskan dengan 7,5mg basa/kg BB dalam 4 jam tiap 8 jam,
dilanjutkan per oral setelah sadar, kinidin efektif bila sudah terjadi resistensi
terhadap kina, kinidin lebih toksik terhadap jantung dibandingkan kina.
D. Klorokuin
Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. falciparum
yang sensitif terhadap klorokuin. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi
dan tidak mengganggu kehamilan. Dosis loading : klorokuin 10 mg basa/Kg BB
dalam 500 ml cairan isotonis dalam 8 jam diulang 3 x. Bila cara per infus tidak
memungkinkan dapat diberikan secara i.m atau subkutan dengan cara
3,5mg/KgBB klorokuin basa tiap 6 jam, dan 2,5 mg/Kg BB klorokuin tiap 4 jam.
E. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamim (fansidar)
- Ampul 2 ml : 200 mg S-D + 10 mg pirimetamin
- Ampul 2,5 ml : 500 mg S-D + 25 mg pirimetamin

VII.3 Pengobatan Komplikasi


VII.3.1. Pengobatan malaria serebral

31
1. Pemberian steroid pada malaria serebral, justru memperpanjang
lamanya koma dan menimbulkan banyak efek samping seperti
pneumoni dan perdarahan gastro intestinal
2. Heparin, dextran, cyclosporine, epineprine dan hiperimunglobulin
tidak terbukti berpengaruh dengan mortalitas.
3. Anti TNF, pentoxifillin, desferioxamin, prostasiklin, asetilsistein
merupakan obat-obatan yang pernah dicoba untuk malaria serebral
4. Anti-Konvulsan (diazepam 10 mg i.v)

Pengobatan Pada Gagal Ginjal Akut


1. Cairan
Bila terjadi oliguri infus N.Salin untuk rehidrasi sesuai perhitungan kebutuhan
cairan, kalau produksi urin < 400 ml/24 jam, diberikan furosemid 40-80 mg.
bila tak ada produksi urin (gagal ginjal) maka kebutuhan cairan dihitung dari
jumlah urin +500 ml cairan/24 jam
2. Protein
Kebutuhan protein dibatasi 20gram/hari (bila kreatinin meningkat) dan
kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari
3. Diuretika
Setelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 40 mg. setelah
2-3 jam tak ada urin (kurang dari 60cc/jam) diberikan furosemid lagi 80 mg,
ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100- 250 mg dapat diberikan i.v
pelan.
4. Dopamin
Bila diuretika gagal memperbaiki fungsi ginjal dan terjadi hipotensi, dopamin
dapat diberikan dengan dosis 2,5-5,0 ugr/kg/menit. Penelitian di Thailand
pemberian dopamine dikombinasikan dengan furosemide mencegah
memburuknya fungsi ginjal dan memperpendek lamanya gagal ginjal akut pada
penderita dengan kreatinin <5mg%. Pada kasus dengan kreatinin > 5mg% tidak
bermanfaat.
5. Dialis dini

32
Bila kreatinin makin meningkat atau gagal dengan pengobatan diuretika
dialisis harus segera dilakukan. Indikasi dialisis secara klinis dijumpai gejala
uremia, adanya tanda overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia.
6. Tindakan terhadap hiperkalemi (serum kalium >5,5 meg/L
Diberikan regular insulin 10 unit i.v/ i.m bersama-sama 50 ml dekstrose 40%
dan monitor gula darah dan serum kalium. Pilihan lain dapat diberikan 10-20
ml kalsium glukonat 10% i.v pelan-pelan.
7. Hipokalemi
Hipokalemi terjadi 40% dari penderita malaria serebral. Bila kalium 3.0-3,5
meq/L diberikan KCL perinfus25 meq, kalium 2.0-2,9 meq/L diberikan KCL
perinfus 50 meq.
8. Hiponatremi
Hiponatremi dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Pada malaria serebral,
hiponatremi terjadi karena kehilangan elektrolit lewat muntah dan diare
ataupun kemungkinan sindroma abnormalitas hormon anti diuretik (SAHAD).
9. Asidosis
Asidosis (pH <7,15 ) merupakan komplikasi akhir dari malaria berat dan sering
bersamaan dengan kegagalan fungsi ginjal. Pengobatannya dengan pemberian
bikarbonat.

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi


I.Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera
dibawah ini :
Lini pertama pengobatan malaria falciparum adalah Artemisinin
Combination Therapy (ACT), Pada saat ini pada program pengendalian
malaria mempunyai 2 sediaan yaitu :
1. Artesunate Amodiaquin
2. Dihydroartemisinin Piperaquin (saat ini khusus digunakan untuk
Papua dan wilayah tertentu)
I.1 Lini Pertama

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin


Kemasan artesunate - amodiaquin yang ada pada program pengendalian
malaria.

33
a. Kemasan Artesunate + Amodiakuin terdiri dari 2 blister yaitu blister
amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin terdiri
dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan peroral selama tiga
hari dengan dosis tunggal sebagai berikut :
Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB
Artesunat = 4 mg/kgbb
b. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri 3 blister (setiap hari 1 blister
untuk dosis dewasa) setiap blester terdiri dari :
4 tablet artesunate @ 50 mg
4 tablet amodiaquin @ 150 mg
Primakuin yang beredar di Indonesia dalam bentuk tablet berwarna
coklat kecoklatan yang mengandung 25 mg garam yang setara 15 mg
basa. Primakuin diberikan per-oral dengan dosis tunggal 0,75 mg
basa/kgbb yang diberikan pada hari pertama. Primakuin tidak boleh
diberikan kepada :
Ibu hamil
Bayi < 1 tahun
Penderita defisiensi G6PD
Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat
badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan
umur seperti tertera pada tabel 5. Dosis maksimal penderita dewasa yang
dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet dan
primakuin 3 tablet.
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan
lini pertama tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk
tetapi parasite aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali
(rekrudesensi).1

I.2 Lini Kedua

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet

34
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200
mg kina fosfat atau sulfat. Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan
dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari.
Doksisiklin
Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang
mengandung 50 mg dan 100 mg doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2
kali per-hari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4
mg/kgdd/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari.
Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila
tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.
Tetrasiklin
Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250
mg atau 500 mg tetrasiklin HCl. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama
7 hari, dengan dosis 4-5 mg/kgBB/kali. Seperti halnya doksisiklin,
tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak umur dibawah 8 tahun dan ibu
hamil.
Primakuin
Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila
pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan
penderit, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis
maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk kina 9 tablet, dan
primakuin 3 tablet.

VIII. Prognosis
1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta
pengobatan
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang
dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20%, dan pada kehamilan
meningkat sampai 50%
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik
daripada kegagalan 2 fungsi organ
a. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ adalah 50%
b. Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah 75%
c. Adanya korelasi antara kepadatan parasite dengan mortalitas yaitu :

35
- Kepadatan parasite < 100.000/ul, maka mortalitas < 1%
- Kepadatan parasite > 100.000/ul, maka mortalitas > 1%
- Kepadatan parasite > 500.000/ul, maka mortalitas > 50%

BAB IV
KESIMPULAN

36
Malaria berat (WHO,2006) merupakan infeksi Plasmodium falsiparum
stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral,
anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemia, syok perdarahan,
kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria. Patogenesis malaria berat
diduga karena adanya sitoadherens dan sekuestrasi eritrosit yang berisi parasite
dalam mikrovaskular organ-organ vital.
Sejak tahun 2006 WHO merekomendasikan pemakaian derivate Artesunate
untuk terapi malaria berat.

DAFTAR PUSTAKA

37
1 Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Gebrak Malaria.
Dep Kes RI.2006:27-38.
2 Zulkarnain I.Setiawan B. Malaria Berat. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III.ed V. 2009: 2826 -2834
3 World Health Organization.Management of Severe Malaria.2000;2:1-26.
4 Ansley NM. Price RN. Improving Case Definition for Severe Malaria. Plos
Med.2007;4:267-268.
5 Nasroudin, Hadi W, Erwin AT, dkk. Penyakit infeksi di Indonesia. Editor:
Nasroudin, Hadi W, Erwin AT, dkk. Fakultas Kedokteran
Airlangga:Surabaya; 2009 : 441-48
6 Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria Dari Molekuler ke Klinis.
Edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2009 : 1-250
7 Sarkar S.Bhatacharya P.Cerebral Malaria Caused by Plasmodium Vivax In
Adult Subjects.Indian Journal of Critical Care Medicine.2008;12:204
8 Regional Guideline on The Management of Severe Falcifarum Malaria in
Level II Hospital. World Health Organization South East-Asia Regional
Office New Delhi.2004;1-44.
9 Harijanto.Malaria. Epidemiologi, Patogenesis Manifestasi Klinis, &
Penanganan.2000.
10 Shoklo Malaria Research Unit.Treatment of Severe Malaria. Malaria
Handout.2008;16:13 25.
11 World Health Organization.Treatment of Severe P.Falciparum.Guidelines
for The Treatment of Malaria.2006:207-224.

38