DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA DAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. S Pendidikan : SD
Umur : 35 Tahun Pekerjaan : Perangkat Desa
Agama : Islam Alamat : Dusun danci
Suku : Madura Nomor Telp : -
b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

1 Ny. Iis A P 35 Th Istri IRT SLTA
2 Syabrina B. N P 10 Th Anak 1 Pelajar SD
3 Aura Bilqis P 4 Th Anak 2 Pelajar PAUD

C. Genogram :

Keterangan

= Laki-laki
= Perempuan
= KK Binaan

d. Type Keluarga :
 1). Jenis Type Keluarga : Keluarga nuklear family
2). Masalah yang terjadi dengan type tersebut : tidak terjadi masalah
e. Suku Bangsa
1). Asal suku bangsa : Jawa
2). Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Bila ada anggota keluarga yang
sakit, kadang-kadang beli obat bebas diwarung atau dibawa ke Puskesmas
f. Agama dan kepercayaan yang berhubungan dengan kesehatan : Agama dan
kepercayaan yang dianut klien dan keluarga adalah agama islam
g. Status sosial ekonomi keluarga :
1. Anggota keluarga yang mencari nafkah : Kepala keluarga
2. . Penghasilan : Rp. 300 400rb per bulan cukup untuk kebutuhan hidup sehari-
hari dan biaya sekolah anak .
3. Upaya lain : bertani.
4. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi dll) : Meja, kursi, alamari, tv
dan sepeda motor.
5. Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan : Rp. 300.000
h. Aktifitas Rekreasi Keluarga : Tidak pernah.

II. RIWAYAT DAN PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua)
Berada pada tahapan perkembangan keluarga dengan anak sekolah SD.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
memberikan kebebasan yang seimbang dengan tanggung jawab mengingat
anaknya bertambah besar, menjalin komunikasi terbuka antara anak dan orang
tua.
c. Riwayat kesehatan Keluarga inti :
1) Riwayat kesehatan keluarga saat ini : Tn S mengatakan satu minggu yang
lalu mengalami tidak enak badan.
2) Riwayat penyakit keturunan : Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang
mempunnyai penyakit keturunan spt; kencing manis, darah tinggi dll.

3). Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

 Keadaan Immunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (BCG/Polio/D Kesehatan Yang telah
No Nama Umur BB
PT/ dilakukan
HB/Campak
1 Tn. Sihap 35 Th 60 kg Sehat lengkap - -
2 Ny. Iis A 35 Th 50 kg Sehat lengkap - -
3 Syabrina B. N 10 Th 23 kg Sehat lengkap - -
4 Aura Bilqis 4 Th 15 kg Sehat Lengkap

4). Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : Puskesmas

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Keluarga yang sering dikeluhkan adalah
batuk pilek.

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
1). Luas rumah : 6 x 9 m2
2). Type rumah : permanen
3). Kepemilikan : Milik sendiri
4). Jumlah dan ratio kamar/ruangan : Luas rumah 54 m2 dibagi 5 anggota = 10
m2 sangat ratio.
5). Ventilasi/Jendela : setiap hari cahaya ruang tamu cukup
6). Pemanfaatan ruangan : Ruang tamu merangkap ruang keluarga
7). Septic Tank : ada
8). Sumber air minum : Ada, sumur
9). Kamar mandi/WC : dekat dapur
10). Sampah : Lubang tempat pembuangan sampah tidak ada, sementara sampah
ditumpuk disudut halaman rumah, setelah kering dibakar/ditimbun.
11). Kebersihan lingkungan : lingkungan rumah kebersihan cukup bersih
penataan ruang kamar cukup rapi dan tidak kotor.
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :
1). Kebiasaan : Masih banyak warga yang membuang sampah sembarangan.
2). Aturan dan kebiasaan : Tidak ada aturan dan kebiasaan yang mengikat warga
tentang masalah kesehatan.
 3). Budaya : Gaya hidup gotong royang masih sangat kuat dilingkungan warga
Dusun Bedadung wetan Desa Rambipuji
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Sehari-hari kepala keluarga bekerja sbg
perangkat desa, dan istrinya sebagai ibu rumah tangga.
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat : Keluarga aktif
mengikuti kegiatan dilingkungan dan silaturahmi dengan tetangga yang lainnya.

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi Keluarga : Sehari-hari dalam keluarga menggunakan
bahasa jawa.
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Ada pada kepala keluarga.
c. Struktur Peran ( Peran masing-masing keluarga) : Kepala keluarga bertanggung
jawab mencari nafkah.
d. Nilai dan Norma Keluarga : Beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu
dengan khusuk.

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif : Keluarga mau menerima saran/masukan tentang masalah
kesehatan dari petugas.
b. Fungsi sosialisasi
1). Kerukunan hidup dalam keluarga : Satu sama lain sangat rukun
2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Sangat harmonis
3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : Tidak ada
semua permasalahan diselasaikan dengan musyawarah dan mufakat.
4). Kegiatan keluarga waktu senggang : Masak dirumah
5). Partisivasi dalam kegiatan sosial : Sangat aktif dalam kegiatan pengajian
c. Fungsi Keperawatan Kesehatan
1). Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya : Merupakan ujian dari allah, tapi kita tidak boleh pasrah, tapi
harus berusaha.
2). Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat : Baik karna bila sakit keluarga berobat di Puskesmas
 3). Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit : Sangat baik
penuh perhatian dan kesabaran.
4). Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat : Baik,
setiap hari rumah dan halaman rumah dibersihkan.
5) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat : Baik,
bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke bidan dan Puskesmas.
d. Fungsi reproduksi
1). Perencanaan jumlah anak : 2 anak cukup
2). Akseptor KB : tidak menggunakan Akseptor KB, alasannya tidak menstruasi
selama 4 tahun sehingga tidak menggunakan KB.
4). Keterangan lain : tidak dikaji
e. Fungsi Ekonomi
1). Usaha pemenuhan sandang pangan : beli di Warung
2). Pemanfaatan sumber di masyarakat : tidak ada

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : Langsung diselesaikan
b. Stressor jangka panjang : Dimusyawarahkan untuk mencarari jalan keluarnya,
bila tidak berhasil tetap berusaha dan berdoa mohon petunjuk kepada allah.
c. Respon keluarga terhadap stressor : Sangat positif
d. Strategi koping : Musyawarah dan mufakat
e. Strategi adaptasi disfungsional : Dipikir dulu baik buruknya, bila baik diikuti,
bila buruk dijauhi.

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : Untuk kebutuhan sehari-hari beli diwarung dekat rumah, klien
mengatakan makan sehari- hari dengan lauk tempe, tahu, telur dan sayur
Upaya lain : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
 L/P : Laki- laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
b. Keluhan/riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan tidak ada keluhan yang
dirasakan.
c. Riwayat penyakit sebelumnya : klien mengatakan tidak enak badan satu minggu
yang lalu dan sudah berobat ke puskesmas
d. Tanda-tanda vital TD 130//80 mmhg, Nadi : 80 x/m.
e. System Cardio Vasculer : S1S2 = Suara tunggal, tdk teraba ictus cordis CS 5
sin.
f. System Respirasi : RR= 20x/menit, tidak ada suara tambahan ronki dan whezing
g. System Gastro Intestinal (GI Tract) : Perut datar, peristaltik usus positif 6x/menit,
nyeri tekan tidak ada.
h. System Persyarafan : tidak ada reflek patologis
i. System Muskuloskeletal : Tonus otot baik, turgor kulit baik.
j. System Genitalia : tidak dikaji

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap tetap dalam keadaan sehat
terus agar tetap dapat bekerja
b. Terhadap petugas kesehatan yang lain : Keluarga menerima saran/masukan yang
diberikan oleh petugas tentang masalah kesehatan yang tidak sehat, dan akan
berusaha memperbaiki sarana kesehatan yang tidak sehat tersebut
semampunya.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

No Pemeriksaan Tn. S Ny I An S An A
1. Kepala Kulit kepala Bersih tdk ada Bersih Bersih Bersih
ketombe, rambut beruban,
lurus
2 TTV Pernafasan vesikuler, tdk RR 20x/m RR 24x/m RR 24 x/m
sesak, RR 20x/m 110/80 100/70 N 98x/m
,TD:120/70 N 80x/m N 80x/m N 80 x/m
3 BB,TB,PB BB 60 kg BB 50 BB 23 kg 15 Kg
TB 158 cm TB155 cm TB 120 TB 100
4 Mata Normal Normal Normal Normal
5 Hidung Normal Normal Normal Normal
6 Mulut Bersih Bersih Bersih Bersih
7 Leher Normal Normal Normal Normal
8 Dada Normal Normal Normal Normal
9 Perut Normal Normal Normal Normal
10 Tangan Normal Normal Normal Normal
11 Kaki Normal Normal Normal Normal

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Diah yentina astir yuningsih

Tanggal Analisa : 22 12 2015
 No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
1 22-12-2015 Ds: Klien mengatakan merokok Gangguan manajemen
didalam rumah. pemeliharaan rumah
Do: - Klien merokok sejak sekolah Ketidaktahuan keluarga &
SMA ketidak mampuan
- Klien tidak Batuk keluarga mengenal
- TD: 130/80 mmhg masalah kesehatan
- Nadi: 80x/ menit
- Klien mempunnyai anak usia
4 Th
- Klien bertanya ttg
penyakitnya.

2 22-12-2015 Ds: Klien mengatakan membuang kurang pengetahuan b/d

sampah disamping rumah ketidakmampuan
Do : keluarga memodifikasi
- Usia Klien 35 tahun lingkungan.
- TD 130/80 mmhg
- tampak tumpukan sampah
disamping rumah
- ventilasi, pencahayaan
kamar Cukup
- Sampah tidak bau

SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan 1 : Gangguan manajemen pemeliharaan rumah

Ketidaktahuan keluarga & ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah 2 1 2/3 Adanya anak kecil
usia 4 tahun di dalam
keluarga dengan
bapak seorang
perokok beresiko
terserang penyakit.
2. Kemungkinan masalah 1 2 1 Utk merubah
dapat dicegah : kebiasaan tidak
merokok sangat sulit
karena sudah
menjadi kebiasaan.
3. Potensial untuk dicegah 2 1 2/3 Dengan diberi
penyuluhan, keluarga
mau merubah
kebiasaan dalam
merokok.
4. Menonjolnya masalah 0 1 0 Merokok menjadi
suatu kebiasaan dan
masalah tsbt tidak
dirasakan klien dan
kelg.
Total skor = 5 5 2, 1/3

Diagnosa Keperawatan 2 : kurang pengetahuan b/d ketidakmampuan keluarga

memodifikasi lingkungan.
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah 2 1 2/3 Kurang keinginan
keluarga untuk
merubah dan hal itu
akan membuat
resiko pda keluarga
 yang lain.
2. Kemungkinan masalah 2 2 1 Dengan diberikan
dapat dicegah : penjelasan ttg
PHBS, keluarga
memiliki keinginan
utk berubah.
3. Potensial untuk dicegah 2 1 2/3 Keluarga mampu
untuk merubah
kebiasaan
membuang sampah
4. Menonjolnya masalah 0 1 0 Keluarga
menganggap
lingkungan rumah
sekarang terasa
nyaman.
Total skor = 6 5 1, 1/3

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Diah yentina Astri yuningsih

Tanggal : 22-12-2015

Diagnosa Tujuan Evaluasi

Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Gangguan Stlh Setelah di Respon Kelg 1. Jelaskan pd
manajemen dilakukan berikan verbal. mengerti kelg ttg :
pemeliharaan tindakan penyuluhan ttg: manajemen
rumah keperawatan klg dapat manajemen rumah sehat,
Ketidaktahuan slma 2 hari menjelaskan rumah dan dampak
keluarga & keluarga beberapa sehat, yang bisa
ketidak dapat hal tentang pengelolaan timbul, dari
mampuan mengenal manajemen sampah, bahaya
keluarga masalah rumah dampak rokok.
mengenal kesehatan sehat, yang bisa 2. Tanyakan ulang ttg
masalah yang dialami pengelolaan timbul dari penjelasan yang
kesehatan akibat sampah dan bahaya telah diberikan.
merokok. dampak rokok. 3. Anjurkan pd Tn. H
yang bisa untuk tidak merokok
timbukan di dalam rumah.
dari bahaya
rokok

Stlh Stlh Respon Keluarga Berikan penjelasan

Kurang
dilakukan dilakukan verbal mengerti ttg keluarga ttg :
pengetahuan
tindakan penyuluhan dan : rumah 1. rumah sehat
b/d
keperwtn slm Slm 30 perubah sehat, cara 2. cara pembuangan
ketidakmampu
2 hari menit ttg : an pada pembuanga sampah yang benar,
an keluarga
keluarga Rumah lingkun n sampah, 3. penyakit yang
memodifikasi
mengerti dan sehat, cara gan penyakit ditimbulkan akibat
lingkungan.
mau merubah pembuanga rumah yang faktor lingkungan yang
kebiasaan n sampah, ditimbulkan tidak sehat,
hidup dengan penyakit , dan 4. manfaat dari
sehat yang manfaat lingkungan yang sehat.
ditimbulkan dari
, dan lingkungan
manfaat yang sehat.
dari
lingkungan
yang sehat.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa : Diah Yentina Astri Yuningsih
Tanggal : 22-12-2015
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Gangguan 1. menjelaskan pd kelg ttg : Keluarga mampu
manajemen manajemen rumah sehat, dampak men jelaskan tentang
pemeliharaan yang bisa timbul dari bahaya 1.manajemen rumah
rumah merokok sehat
Ketidaktahuan 2. menanyakan ulang ttg 2. dampak yang bisa
keluarga & ketidak penjelasan yang telah diberikan timbul dari bahaya
mampuan keluarga dan memberi kesempatan pd kelg rokok
mengenal masalah untuk bertanya. 5. Tn. S tidak
kesehatan 3. menganjurkan pd Tn. S untuk merokok di dalam
tidak merokok di dalam rumah rumah

2 kurang Memberikan penyuluhan pd kelg Keluarga paham ttg :

pengetahuan b/d ttg : 1. rumah sehat
ketidakmampuan 1. rumah sehat 2. Cara pembuangan
keluarga 2. Cara pembuangan sampah yang sampah yang benar
memodifikasi benar 3. penyakit yang
lingkungan. 3. penyakit yang ditimbulkan ditimbulkan akibat
akibat faktor lingkungan yang faktor lingkungan
tidak sehat yang tidak sehat
4. manfaat dari lingkungan yang 4. manfaat dari
sehat lingkungan yang
sehat

DAFTAR PUSTAKA
Setyabudhi T, Hadiwinoyo (1999) Panduan Gerontologi, Tinjauan dari Berbagai Aspek,
PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta

Capernito Lynda juall (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa
Yasmin Asih EGC jakarta

C. Long barbara ( 1996) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV,
V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Bandung, IAPK Bandung.

Ditjen P2MPLM. (1995). Petunjuk Tentang Perumahan dan Lingkungan Sehat.

Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso. (2007). PHBS Rumah Tangga Sehat.

Effendi Nasrul. (1998). Dasar- Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2.

Jakarta. EGC