ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA NY. K DENGAN COMBUTIO GRADE I 4,5% + GRADE II 45%

DI RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU

OLEH :

SITI INA AFRILYA, S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA NY. K DENGAN COMBUTIO GRADE I 4,5% + GRADE II 45%
DI RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU

OLEH :

Siti Ina Afrilya, S.Kep

Banjarbaru, April 2017

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Bambang Wahyu Rihansyah, S.Kep, Ns) (Fitrianie, S.Kep, Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PADA NY. K DENGAN COMBUTIO GRADE I 4,5% + GRADE II 45%
DI RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rukun Mufakat, Rt. 02/03, Banjarbaru
No. Medical Record : 15.02.xx
Tanggal Masuk : 17 April 2017
Tanggal Pengkajian : 20 April 2017
Diagnosa Medis : Combutio Grade I 4,5% + Grade II 45%

B. Identitas Penanggung Jawab

Umur : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl.Jeruk Komplek Griya Nalar Asri, Banjarbaru

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian tanggal 20 April 2017, klien mengatakan nyeri pada area
luka bakar, makan dan minum sulit dikarenakan luka bakar di daerah
mulut, badan menggigil saat luka bakar dibersihkan, belum ada BAB 3
 hari, keterbatasan gerak dikarenakan luka bakar, dan kadang terbangun
dikarenakan nyeri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Klien masuk RSUD Idaman Banjarbaru pada tanggal 17 April 2017 pukul
13.00 wita dengan kondisi luka bakar, post terbakar kompor gas 15 kg
yang menyala jam sebelumnya (gas pada regulator kompor gas bocor
dan menyambar minyak tanah yang ada di dekat kompor gas sehingga
terjadi nyala api yang langsung membakar tangan, kaki klien bagian depan
dan bagian wajah). Luka bakar pada tangan, kaki dan wajah dengan
kondisi luka hiperemi dan terdapat bulla.
PQRST (nyeri):
P : luka bakar
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : daerah luka bakar
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : terus-menerus

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan tidak ada
penyakit lainnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan almarhum ibunya menderita penyakit Hipertensi dan
Stroke. Sedangkan almarhum ayah klien tidak ada riwayat penyakit lain.
Klien mengatakan di keluarganya juga ada yang menderita Hipertensi
seperti dirinya.

5. Genogram
 Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB tidak terkaji tidak terkaji
b. Diet nasi diet TKTP, bubur
c. Kemampuan
Mengunyah baik kurang
Menelan baik baik
Bantuan mandiri bantuan sebagian
total/sebagian
d. Frekuensi
3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan
1 piring habis porsi
f. Makanan yang
tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
2. Cairan
a. Intake
Oral
Jenis air putih air putih
Jumlah cc/hari 7-8 gelas /hari 4-5 gelas/hari
Bantuan total/ mandiri bantuan sebagian
sebagian
tidak ada RL 20 tetes/mnt
Intravena

b. Output urine urine

Jenis tidak terkaji 2000 cc/hari
Jumlah cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
 Konsistensi lembek
Warna kuning kecoklatan
Masalah tidak ada
mandiri
Bantuan
total/sebagian
b. BAK tidak menentu Kateter
Frekuensi kuning jernih Kuning keruh/jernih
Warna tidak ada
Keluhan mandiri
Bantuan
total/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur
b. Lama tidur 6-8 jam /hari 2-3 jam/hari
c. Kesulitan memulai tidak ada Ada
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada Nyeri
e. Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
frekuensi 2x sehari 1x sehari/ seka
bantuan mandiri bantuan
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari tidak ada
c. Cuci rambut 1x sehari tidak pernah
d. Gunting kuku 1x seminggu tidak ada
e. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari

6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan sebagian
b. Olahraga tidak menentu tidak pernah
c. Rekreasi tidak menentu tidak pernah

E. Data Psikologis
Klien mengatakan sabar dengan keadaannya sekarang. Klien sangat berharap
dirinya cepat sembuh.

F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien juga berhubungan baik dengan
perawat dan dokter, klien selalu mudah untuk diajak berkomunikasi. Hubungan
 klien dengan lingkungan sekitar klien dirawat juaga baik, klien dapat
berinteraksi dengan orang lain.

G. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh sangat tinggi, klien sering terlihat berdoa dan
klien yakin penyakitnya akan sembuh

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur, klien mengatakan nyeri
pada area luka bakar, makan dan minum sulit dikarenakan luka bakar di
daerah mulut, badan menggigil saat luka bakar dibersihkan, belum ada
BAB 3 hari, keterbatasan gerak dikarenakan luka bakar, dan kadang
terbangun dikarenakan nyeri.

2. Tanda-tanda vital klien

a. Temperature (Suhu) : 36,5 oC,
b. Pulse (Nadi) : 68x /menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 120/80 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak
sesak
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus
kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Suara nafas vesikuler
d. Auskultasi
Bunyi redup dilapang dada sebelah kiri

5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
 Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, nadi 80x /menit, tidak ada oedema,
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri

d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup

6. Sistem persyarafan
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS: E=4 ; V=5 ; M=6

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Tidak ada distensi abdomen
b. Auskultasi
Terdengar bising usus >13x / menit
c. Perkusi
Terdengar suara tympani
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan cairan

8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, nyeri pada area luka bakar.

9. Sistem integument
Akral teraba hangat, penurunan turgor kulit dan tampak keriput pada area
yang tidak ada luka bakar, membran mukosa/mulut kering akibat luka
bakar. Terdapat luka bakar derajat II 45% di tangan dan kaki dengan dan
derajat I 4,5% di wajah. .Kulit yang terkena luka bakar tampak basah dan
berwarna putih, sebagian berwarna merah, dan ada bulla.

Rule of Nine
10. Sistem endokrin
Rambut hitam beruban, klien tidak demam, tidak terlihat ada pembesaran
kelenjar tyroid.

11. Sistem genitourinaria

Klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAK dengan
bantuan kateter, dan belum ada BAB 3 hari.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium :
Selasa, 18 April 2017
Hasil Nilai Normal
Hb = 12,7 gr/dl (12-18 gr/dl)
Leukosit = 13.000/mm3 (4000-10.000/mm3)
Trombosit = 149.000 /mm3 (100.000-400.000 / mm3)
Hematokrit = 35 % (36-55%)
GDS = 95 mg (-115 mg/100 ml)

2. Therapy Medis
Kamis, 20 April 2017
Infus RL 20 tetes/ menit
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (i.v)
Inj. Ranitidin 2x1 amp (i.v)
Inj. Ketorolac 3x1 amp (i.v)
Burnazin salep pada area luka bakar
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kehilangan Defisit
Klien mengatakan nyeri pada area luka volume cairan Volume
bakar, makan dan minum sulit dikarenakan secara aktif Cairan
luka bakar di daerah mulut, badan (evaporasi
menggigil saat luka bakar dibersihkan, akibat luka
belum ada BAB 3 hari, keterbatasan gerak bakar)
dikarenakan luka bakar, dan kadang
terbangun dikarenakan nyeri.

DO :
a. Klien terbaring lemah di tempat tidur.
b. Akral teraba hangat.
c. Terdapat luka bakar derajat II 45% di
tangan dan kaki dengan dan derajat I
4,5% di wajah.
d. Terdapat bulla.
e. Kulit yang terkena luka bakar tampak
basah dan berwarna putih, sebagian
berwarna merah,
f. Penurunan turgor kulit pada area yang
tidak terkena luka bakar,
g. Membran mukosa/mulut kering.
h. Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit
i. Terpasang kateter urine
j. Klien tampak sulit membuka mulut
dikarenakan ada luka bakar di area
mulut/wajah.
k. Haluaran urine/hari : 2000 cc/hari.
l. Frekuensi minum 4-5 gelas/hari.
m. Tanda-tanda vital
T : 36,5 oC, N : 68 x /menit,
R : 22x /menit, TD : 120/80 mmHg
III.Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif (evaporasi akibat luka bakar)

IV. Nursing Care Planning (NCP)

Dx NIC
Keperawata NOC (Nursing Intervention
No
(Nursing Outcome)
n Classification )
1. Defisit Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN
Volume keperawatan 2x24 jam, diharapkan CAIRAN
Cairan keseimbangan cairan klien terpenuhi. (fluid management)
berhubungan Kriteria Hasil: 1. Timbang
dengan Fluid Balance popok/pembalut jika
Kehilangan Indikator IR ER diperlukan
volume cairan 1 Tekanan darah 4 5 2. Pertahankan catatan
secara aktif dalam batas yang intake dan output
(evaporasi diharapkan yang akurat
akibat luka 2 Rata-rata tekanan 4 5 3. Monitor status
bakar) arteri dalam batas hidrasi (kelembaban
yang diharapkan membran, nadi,
3 Tekanan vena 4 5 adekuat, tekanan
sentral dalam batas darah ortosstatik)
yang diharapkan 4. Monitor hasil
4 Nadi perifer teraba laboratorium yang
4 5
jelas sesuai dengan
5 Tidak ada hipotensi retensi cairan (BUN,
4 5
ortostatik HMT, Osmolaritas
6 Intake dan output urine)
24 jam seimbang 3 4
5. Moniitor vital sign
7 Tidak terdapat 6. Monitor masukan
edema perifer 3 4
makanan atau cairan
8 Pusing tidak ada dan hitung intake
9 Tidak terdapat haus 4 5
kalori harian
abnormal 4 5 7. Kolaborasi
10 Hidrasi kulit
pemberian cairan
11 Membrane mukosa 3 4 atau makanan
lembab 3 4
 12 Tidak terdapat 8. Monitor status
endapan urine 4 5 nutrisi
9. Dorong masukan
oral
Keterangan : 10. Dorong keluarga
1 Keluhan ekstrim untuk membantu
2 Keluhan berat pasien
3 Keluhan sedang minum/makan
4 Keluhan ringan 11. Atur kemungkinan
5 Tidak ada keluhan tranfusi

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Defisit 1. Meninspeksi S:
Volume popok/pembalut Klien mengatakan makan dan minum
Cairan 2. Memperrtahankan sulit dikarenakan luka bakar di daerah
berhubungan catatan intake dan mulut, badan menggigil saat luka bakar
dengan output yang akurat dibersihkan, belum ada BAB 3 hari.
Kehilangan Hasil : RL 20 tpm
volume cairan 3. Memonitor status O:
secara aktif hidrasi a. Klien terbaring lemah di tempat
(evaporasi (kelembaban tidur.
akibat luka membran, nadi, b. Akral teraba hangat.
bakar) adekuat, tekanan c. Terdapat luka bakar derajat II 45%
darah ortostatik) di tangan dan kaki dengan dan
Hasil : derajat I 4,5% di wajah.
TD : 120/80 d. Terdapat bulla.
mmHg e. Kulit yang terkena luka bakar
4. Memonitor hasil tampak basah dan berwarna putih,
laboratorium yang sebagian berwarna merah,
sesuai dengan f. Penurunan turgor kulit pada area
retensi cairan yang tidak terkena luka bakar,
(BUN, HMT, g. Membran mukosa/mulut kering.
Osmolaritas urine) h. Terpasang IVFD RL 20 tetes/menit
Hasil: i. Terpasang kateter urine
Hematokrit 35% j. Klien tampak sulit membuka mulut
5. Memonitor vital dikarenakan ada luka bakar di area
sign mulut/wajah.
Hasil : k. Haluaran urine/hari : 2000 cc/hari
TTV l. Frekuensi minum 4-5 gelas/hari.
T : 37 oC, m. Tanda-tanda vital
N : 65x /menit, T : 36,5 oC, N : 68 x /menit,
 R : 22x /menit, R : 22x /menit, TD : 120/80 mmHg
TD:120/80 mmHg
6. Memonitor A : Masalah belum teratasi
masukan makanan Indikator IR ER
atau cairan dan 1. Tekanan darah 4 5
hitung intake dalam batas yang
kalori harian diharapkan
Hasil : 2. Rata-rata tekanan 4 5
- pemberian
arteri dalam batas
makanan
porsi dihabiskan yang diharapkan
- Minum 2-3 3. Tekanan vena 4 5
gelas/hari sentral dalam batas
7. Berkolaborasi yang diharapkan
pemberian cairan 4. Nadi perifer teraba
4 5
atau makanan jelas
Hasil: 5. Tidak ada
Terpasang IVD RL 4 5
hipotensi ortostatik
20 tetes/menit 6. Intake dan output
8. Memonitor status 24 jam seimbang 3 4
nutrisi 7. Tidak terdapat
9. Mendorong 3 4
edema perifer
masukan oral
8. Pusing tidak ada
10. Mendorong
9. Tidak terdapat 4 5
keluarga untuk
membantu klien haus abnormal 4 5
makan 10. Hidrasi kulit
11. Membrane mukosa 3 4
lembab 3 4
12. Tidak terdapat
endapan urine
4 5

Keterangan :Keluhan ekstrim

1.Keluhan ekstrim
2.Keluhan berat
3.Keluhan sedang
4.Keluhan ringan
5.Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
 membran, nadi, adekuat, tekanan
darah ortosstatik)
4. Monitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan (BUN,
HMT, Osmolaritas urine)
5. Monitor vital sign
6. Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake kalori
harian
7. Kolaborasi pemberian cairan atau
makanan
8. Monitor status nutrisi
9. Dorong masukan oral
10. Dorong keluarga untuk membantu
pasien.