Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250.

p (021) 5849077, 5853883, 5852494

f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

Formulir Beasiswa Pemberdayaan

PT Paragon Technology And Innovation

3x4

A. KETERANGAN PRIBADI

Nama Lengkap : Nayip Nurfikri

NIM : 151724024
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon/18 januari 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Mahasiswa
Alamat saat ini :
Alamat asal : Rt 006 Rw 003 Desa Sukapura Kecamatan Kejaksan Kota
Cirebon
Telepon rumah/HP : 08999455972
Email : Nayipnf@gmail.com
Hobi : Bermain futsal dan nonton anime
Cita-cita : Pengusaha

B. ANGGOTA KELUARGA

No Nama Lengkap Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Keluarga Terakhir
1 Dulmukti Ayah D3 PNS
2 Casiyem Ibu SMEA Ibu rumah tangga
3 Nayip Nurfikri SMA Mahasiswa
4. Muhammad Reza Rifai Adik SD Pelajar
5 Muhammad Fadli Rizki Adik TK Pelajar
Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

C. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tahun Nama Sekolah Keterangan

1 2003-2009 SDN 1 PURWAWINANGUN -
2 2009-2012 SMPN 1 SURANENGGALA -
3 2012-2015 SMAN 3 CIREBON IPA
Jurusan teknik konversi
4 2015-sekarang POLITEKNIK NEGERI BANDUNG energi

D. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Nama Organisasi Jabatan

1 2011-2012 OSIS Wakil ketua 1
2 2014-2015 Rohani Islam Anggota
3 2016-sekarang Himpunan Mahasiswa Teknik Energi Divisi IPTEK

E. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA

No Tahun Nama Beasiswa

1 - -

F. DATA EKONOMI

a. Penghasilan Pribadi : Rp.0,-

b. Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu)
c. Pemasukan Rata-rata Per Bulan
d. Pengeluaran Rata-rata Per Bulan
e. Jumlah Tabungan Saat Ini
f. No Rekening Tabungan
g. Bank yang Digunakan
:
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________

G. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA

 Saya ingin membantu meringankan biaya orang tua saya karena pada tahun ini adik saya yang
bernama muhammad reza rifai akan masuk Sekolah Menengah Atas (SMA). Bertepatan dengan
masuknya adik saya, saya harus membayar UKT sebesar Rp. 4.500.000,- dan uang kos sebesar
Rp.4.000.000,- sehingga orang tua saya mempunyai pengeluaran lebih untuk tahun ini. Untuk
menutupi pengeluaran lebih pada tahun ini orang tua saya meminjam uang dari bank sebesar ....
yaitu untuk
Headoffice : Jl. Swadharma Raya Kp Baru IV No. 1, Jakarta 12250. p (021) 5849077, 5853883, 5852494
f. (021) 5852439 e. hrd@pti-cosmetics.com
Factory : Kawasan Industri Jatake Tangerang, Jl. Industri IV/4 Blok AG p (021) 5904991, 59304812,
5925919, 5925108 f (021) 5901881

H. INFORMASI LAINNYA

Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan sungguh-sungguh. Apabila
dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan formulir ini dapat dibatalkan

______________,__________________

(Nayip Nurfikri)