Anda di halaman 1dari 6

Form Medical Check Up RS Tria Dipa

MEDICAL CHECK UP

Nama Lengkap :

No. Registrasi Peserta :

No. KTP :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Riwayat Kesehatan Sekarang


Beri tanda check list ( ) untuk jawaban YA

Apakah dokter pernah menyatakan tekanan darah Anda tinggi?


Apakah Anda pernah merasa nyeri di dada atau jantung?
Apakah Anda pernah merasa jantung Anda berdebar terlalu keras?
Apakah jantung Anda sering berdebar terlalu cepat?
Apakah Anda pernah mengalami jantung berdenyut ekstra diantara 2 denyut nadi atau tiba-tiba
berhenti berdetak?
Apakah pergelangan kaki sering bengkak?
Apakah tangan dan kaki Anda terasa dingin berlebihan bahkan pada saat cuaca panas?
Pernahkah dokter mengatakan bahwa Anda memiliki masalah jantung, rekam jantung yang tidak
normal, serangan jantung, atau jantung koroner?
Apakah Anda sering mengalami kram pada kaki?
Apakah Anda pernah mengalami kesulitan bernafas?
Apakah Anda terkadang mengalami kesulitan bernafas saat duduk atau tidur?
Apakah dokter pernah mengatakan bahwa kolesterol Anda terlalu tinggi?
Pernahkah dokter menyatakan bahwa Anda memiliki Aneurisma Aorta Abdomen?
Pernahkah dokter mengatakan bahwa Anda memiliki Stenosis Aorta kritis?

Halaman 1 dari 6
Form Medical Check Up RS Tria Dipa

Apakah Anda pernah atau sedang mengalami:

Batuk-batuk kronik, kambuh, atau batuk-batuk di pagi hari


Batuk berdarah
Perasaan cemas atau depresi
Masalah lelah berkepanjangan, kesulitan tidur, atau mudah marah
Migrain atau sakit kepala kambuh-kambuhan
Pergelangan kaki bengkak atau nyeri lutut
Sendi yang bengkak, kaku, atau nyeri
Nyeri di kaki setelah jalan jarak dekat
Masalah kaki
Masalah tulang belakang
Masalah perut atau usus, seperti nyeri ulu hati, gastritis, konstipasu, atau diare
Masalah gangguan pendengaran atau penglihatan yang berat
Perubahan pada tahi lalat
Glaucoma atau peningkatan tekanan dalam bola mata
Pajanan terhadap suara keras selama jangka lama
Infeksi seperti pneumonia disertai demam
Berat badan turun drastis tanpa penyebab jelas
Demam yang menyebabkan dehidrasi dan denyut nadi meningkat
Trombosis vena dalam
Hernia yang menimbulkan gejala
Nyeri kaki atau pergelangan kaki yang tidak sembuh
Nyeri terus menerus dan masalah berjalan setelah trauma/jatuh
Perdarahan mata atau retina lepas
Katarak
Operasi laser atau operasi mata lainnya

Halaman 2 dari 6
Form Medical Check Up RS Tria Dipa

Khusus Wanita, apakah anda memiliki:

Masalah menstruasi
Masalah dalam melahirkan
Buang air kecil saat batuk/bersin/tertawa
Pernahkan Anda menjalani pemeriksaan dalam dan/atau pap smear?
Tanggal pemeriksaan terakhir? __________________________

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi saat ini: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Tanggal pemeriksaan fisik terakhir: _________________________________________________________________________________________

Normal Abnormal Tidak Pernah Tidak ingat

Tanggal rontgen dada terakhir: ______________________________________________________________________________________________

Normal Abnormal Tidak Pernah Tidak ingat

Tanggal EKG terakhir: __________________________________________________________________________________________________________

Normal Abnormal Tidak Pernah Tidak ingat

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir: __________________________________________________________________________________________

Normal Abnormal Tidak Pernah Tidak ingat

Daftar tes diagnostik yang Anda jalani dalam 2 tahun terakhir: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________

Daftar rumah sakit yang pernah merawat Anda, tanggal dirawat, dan alasan dirawat: _________________________

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Daftar obat-obat yang alergi: ________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________

Halaman 3 dari 6
Form Medical Check Up RS Tria Dipa

Riwayat Kesehatan Dahulu


Beri tanda check list ( ) untuk jawaban YA

Serangan Jantung, jika ya, kapan? ___________________________

Demam Rematik
Bising Jantung
Penyakit Arteri
Varises
Arthritis kaki atau tangan
Diabetes atau hasil Gula darah abnormal
Phlebitis (peradangan vena)
Pusing atau hampir pingsan
Epilepsi atau kejang
Stroke
Diphtheria
Masalah emosi/cemas
Anemia
Masalah tiroid
Pneumonia
Bronchitis
Asthma
Abnormal rontgen thoraks
Penyakit Paru lainnya
Cedera punggung, tangan, kaki, atau persendian
Patah tulang
Penyakit kuning atau masalah kandung empedu
Riwayat Operasi, jika ya, kapan? ______________________________

Halaman 4 dari 6
Form Medical Check Up RS Tria Dipa

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah

Masih hidup Usia: _____ tahun

Kondisi kesehatan ayah:

Sangat baik Baik Kurang baik Buruk

Alasan kesehatan buruk: _____________________________________________________________________________________________________

Meninggal Usia saat meninggal: _____ tahun

Penyebab kematian: ___________________________________________________________________________________________________________

Ibu

Masih hidup Usia: _____ tahun

Kondisi kesehatan ibu:

Sangat baik Baik Kurang baik Buruk

Alasan kesehatan buruk: _____________________________________________________________________________________________________

Meninggal Usia saat meninggal: _____ tahun

Penyebab kematian: ___________________________________________________________________________________________________________

Saudara sekandung

Jumlah saudara laki-laki : _____________________________________________________________________________________________________

Jumlah saudara perempuan : ________________________________________________________________________________________________

Rentang usia dengan saudara kandung : __________________________________________________________________________________

Masalah kesehatan : ___________________________________________________________________________________________________________

Halaman 5 dari 6
Form Medical Check Up RS Tria Dipa

Riwayat Penyakit Familial


Pernahkan Anda atau kerabat Anda memiliki penyakit di bawah ini (termasuk kakek/
nenek, bibi, paman, namun tidak termasuk kerabat akibat pernikahan)?

Beri tanda check list ( ) untuk jawaban YA

Serangan jantung di bawah usia 50 tahun


Stroke di bawah usia 50 tahun
Tekanan darah tinggi
Kolesterol meningkat
Diabetes
Asthma
Penyakit jantung kongenital (ada saat lahir tapi bukan penyakit keturunan)
Operasi jantung
Glaucoma
Obesitas
Leukemia atau kanker di bawah usia 60 tahun

Faktor Resiko Jantung Lainnya

Merokok

Pernahkan Anda merokok?

Ya Tidak

Jika Ya, apakah Anda merokok setiap hari? _______________________________________________________________________________

Usia mulai merokok setiap hari? _____ tahun

Jika Anda sudah berhenti merokok, kapan mulai berhenti? ____________________________________________________________

Jika Anda merokok, sejak kapan Anda mulai merokok? __________________________________________________________________

Halaman 6 dari 6