Versin: 02

Las Sellitos ANALISIS EVENTOS ADVERSOS Cdigo: AEA02

Agosto 2014

SECUENCIA DE ANLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de

Londres)
1. Identifique si se present dao en el paciente. Los daos pueden ser fsicos,
psicolgicos y morales. Si no hay dao en el paciente no hay evento adverso.

2. Si no hay dao en el paciente, identifique si hubo riesgo de dao en el

paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o near miss).

3. Si existe riesgo de dao en el paciente, proceda al anlisis como si fuera un

evento adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevencin del
dao y evitar consecuencias lamentables.

4. Si no existe dao ni riesgo de dao, la conclusin es que se trata de una

atencin en salud sin evento adverso.

5. Si se present dao en el paciente, identifique cuales son los daos. En un

mismo caso pueden coexistir varios daos. Es importante tenerlos todos en
cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su anlisis
individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.

6. Con base en la identificacin del dao establezca una tipificacin de la

severidad del evento. La tipificacin se realiza de acuerdo con la clasificacin
de eventos que haya adoptado la institucin.

7. Identifique si existi intencionalidad en el dao.

8. Si se sospecha intencionalidad en el dao, se tipifica como posible delito y se

traslada a la autoridad competente. Un dao intencional no podr ser
abordado por las herramientas de seguridad del paciente.

9. Si no se sospecha intencin, identifique si el dao se asocia a la atencin en

salud. Para llegar a esta conclusin, es necesario acudir a la evidencia
cientfica disponible. Si la ciencia mdica no cuenta con avances suficientes
para la prevencin del dao, estamos ante la presencia de un evento adverso
no evitable.

10. Si el dao se asocia a la atencin, establezca la tipificacin del evento.

11. Identifique si hay un error asociado al dao. Para llegar a esta conclusin es
necesario establecer la relacin de causalidad. Si no hay relacin de
causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay
evento adverso evitable. Si no establece la relacin de causalidad, busque otro
error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con
relacin de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. Tambin
pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el anlisis de cada uno de ellos. Cada error identificado
es una potencial oportunidad de prevencin.
 12. Con cada error identificado, defnalo con precisin, establezca una
tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin.

13. Ante la presencia de error y relacin causal, establezca el evento como

evento adverso evitable y establezca una tipificacin de acuerdo con la
clasificacin adoptada por la institucin.

14. Con cada error identificado, identifique cual o cules fueron los factores
contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser:
PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE,
ORGANIZACIN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.

15. Con cada factor contributivo, descrbalo y establezca una tipificacin de

acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin.

16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo

de causas y la prevencin de errores.

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.

18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institucin.

19. Alimente las bases de datos establecidas por la institucin para el sistema
de reporte.

5.1 Modelo de Formato de Gestin de Eventos Adversos bajo Protocolo de Londres

GESTIN EVENTOS Cdigo:

ADVERSOS BAJO
Versin:
LOGO E.S.E. MODELO
PROTOCOLO DE Actualizada:
LONDRES
Fecha Reporte Fecha evento Usuario Identificacin
D Me Ao D Me Ao Tipo C C TI R NUIP
a s a s Reporta C E C
Nmero:
Acciones inseguras
Barreras de Seguridad y Defensas
(Accin, omisin o violacin consciente)
FALLAS ACTIVAS: decisin inadecuada de Fsicas:
medico de turno al enviar la ambulancia sin
personal asistencial de parto en alto riesgo,
Administrativas:
traccin de cordn umbilical, induccin del
parto en horas de la tarde inadecuada Humanas:
clasificacin de grado de sangrado
Naturales:
FALLAS LATENTES: personal de turno
insuficiente, no hay jefe en el servicio de Otras:
urgencias, sobrecarga laboral, no hay
posibilidad de cuadrar disponibilidad de
turnos por personal insuficiente para el
servicio, dotacin incompleta , (monitorizacin
continua), incumplimiento de requisitos de
habilitacin
FACTORES CONTRIBUTIVOS (Condiciones del entorno que predisponen la ejecucin de
acciones inseguras)
Equipo Asistencial EVENTO ADVERSO
Tarea y Tecnologa
Individuo Equipo (Descripcin)
Falta de adherencia a Inexperiencia . No menciona - Sepsis
guas de atencin de entrega de turno . neonatal
recin nacido Demora en - Atencin de
Nivel de atencin para valoracin por GO , parto por
el caso inadecuado. personal
No adherencia a inadecuado
protocolo de atencin
de parto ( el parto lo
atiende partera )

No evidencia
seguimiento a maternas
(mapeo gestacional por
vivienda lejana)
,inadecuada aplicacin
de protocolo de
induccin de trabajo de
parto, falta de
adherencia a gua de
emergencia obsttrica,
Paciente Medio Ambiente Organizacionales
Idiosincrasia Vivienda lejana Limitaciones
Alto riesgo obsttrico, financieras para
primigesta aosa, Lugar inadecuado contratar personal
para induccin del
parto
DEFINA EL PLAN DE ACCIN PARA LAS CAUSAS ENCONTRADAS

Causas Qu Hacer Quin lo Cmo lo Cundo lo Seguimiento

identificadas
hace hace hace
(Priorizadas)

EL EVENTO REPORTADO SE CLASIFICA COMO

Evento Adverso Evento Adverso Incidente (El Complicacin
prevenible no prevenible usuario no sufri (Relacionado
dao): directamente con la
condicin clnica del
usuario)
ANALISTAS DEL CASO (Nombre y cargo)

CIERRE DEL EVENTO AUTORIZA:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

5.2 MODELO DE UN CASO CLINICO PARA ANALIZAR EN COMIT DE SEGURIDAD

DESCRIPCIN - EVENTO ADVERSO

NOMBRE: XXXXXX
EDAD: 50 aos
SEXO: Femenino
MUNICIPIO: XXXX
SERVICIO: Urgencias
INSTITUCIN: XXXX
FECHA DE LA ATENCIN: 2 de Enero de 2014
Femenino de 50 aos quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratacin y ayuno prolongado secundario, mdico de urgencias
diagnostica un abceso peri amigdalino y deja paciente en observacin, ordena manejo
con analgsicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermera coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefaccin y prdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por ciruga vascular en tercer nivel.
Lluego de 4 meses de evolucin, paciente cursa con atrofia muscular en flexor comn de
los dedos e hipotona muscular en todo el antebrazo quedando cicatriz retrctil, rojiza y
fibrosa.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Se trata de una paciente de 50 aos de edad quien cursa con cuadro de 4 das de
evolucin de disfagia, alza trmica no cuantificada, astenia, adinamia motivo por el cual
acude a consulta mdica el 2 de Enero de 2014 a las 4:00 pm, el servicio de urgencias se
encuentra un solo mdico de ao SSO, quien recibe a la paciente al examen fsico se
encuentra paciente consiente orientada lgida, deshidratada peso: 50 kg talla 1.49 TA
100/60 pulso: 90 temperatura: 38.5 al examen fsico en lo positivo describe amgdalas
eritematosa congestivas y absceso peri amigdalino derecho de 2x2 cms
aproximadamente con secrecin purulenta y ftida, adenopatas submaxilares y
retrocervicales induradas dolorosas, mucosas secas lengua saburral no otros hallazgos,
decide dejar en observacin para hidratacin con 1000 cc de Hartman a chorro y otros
1000 para 12 horas y ordena Dipirona 1g IV lento cada 12 horas y Penicilina Benzatinica 1
ampolla IM dosis nica previa prueba de sensibilidad negativa.

La paciente es dejada en camilla de observacin junto a hijo que la acompaa y a las 4:30
pm se acerca auxiliar de enfermera a canalizar y colocar la medicacin haba ledo las
ordenes en las tarjetas de aplicacin de medicamentos pero no las llevaba consigo al
momento de la aplicacin.

Realiza venopuncin exitosa en dorso de mano izquierda previa prueba de sensibilidad

negativa y procede a aplicar 1g de dipirona disuelta en 10 cc de SSN y posteriormente en
el mismo punto disuelve 1 ampolla de penicilina Benzanitinica de 1.200.000 unidades en
10 cc de SSN y la coloca IV lenta, a la mitad del procedimiento la paciente se queja de
intenso dolor en el sitio de venopuncin por lo cual la auxiliar de enfermera llama a la jefe
de enfermera, esta al notar que se coloca Penicilina Benzatinica intravenoso 5 cc
suspende el procedimiento retira catter venoso y consulta ordenes mdicas y al mdico
que prescribi el tratamiento.

La paciente continua lgida con extremidad ciantica, tumefaccin en el rea de

venopuncin, y prdida de sensibilidad en dedos con dificultad para el movimiento por lo
cual el mdico decide hacer remisin a centro de alta complejidad.
 A las 7 pm es recibida en Hospital valorada por ciruga vascular quien diagnostica cuadro
isqumico en MSI secundario a oclusin mecnica por frmaco de alta densidad, se
practica tratamiento endovascular con gradual recuperacin de su cuadro clnico con 15
das de estancia hospitalaria, 4 meses posterior al evento se documenta que la paciente
cursa con disminucin de fuerza y tono muscular de la extremidad superior izquierda
atrofia muscular en flexor comn de los dedos con cicatriz retrctil, rojiza y fibrosa en rea
de venopuncin.

DATOS ADICIONALES:

1. La auxiliar de enfermera de este caso, usualmente atiende pacientes en el servicio de

promocin y prevencin pero ese da por ser posterior a un festivo debi ser llamada
como apoyo debido a la gran demanda de consultas de urgencias en la institucin.

2. Existe protocolo de administracin de medicamentos que incluye doble chequeo

durante la aplicacin del medicamento en la institucin pero ha sido socializado
nicamente en el servicio de urgencias.

3. Existe un protocolo de aplicacin de medicamentos de alto riesgo dentro de los cuales

est la penicilina Benzatinica el cual es explcito en que la aplicacin de dicho
medicamento debe ser realizado por enfermera jefe, sin embargo el documento reposa en
gerencia para aprobacin y no ha sido an desplegado a los colaboradores.

4. Auxiliar de enfermera con Miopa progresiva, quien recibi ltima formulacin de lentes
hace 3 aos refiere que asumi que ambas medicaciones eran endovenosas aunque
recuerda que consulto tarjeta para la administracin de medicamentos.

5. En entrevista, auxiliar de enfermera manifest sentirse ansiosa durante el turno puesto

que no haba trabajado en urgencias desde aproximadamente 10 aos.

6. La jefe de enfermera de urgencias al momento de la aplicacin del medicamento, se

encontraba en la entrada del puesto de salud requerida de forma urgente para pagar un
crdito con agiotista, comenta que usualmente acompaa a las auxiliares para la
administracin de medicamentos pero que ella no suele canalizar ni colocarlos solo ejerce
labores de supervisin.

7. Paciente comenta que ya le haban colocado ampollas de Benzetacil IM pero que esta
vez se senta muy mal y por eso no puso atencin sobre los medicamentos que le
estaban aplicando, manifiesta que no le dijeron qu le iban a aplicar.

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

LOGO INSTITUCION APROBACION VERSIN SERVICIO CODIGO SIS
FECHA DEL EVENTO: 2 de enero de 2014 No DE HISTORIA CLNICA: XXXXXXXXXXXXX
NOMBRE DEL PACIENTE: DCC IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: XXXXXX
EDAD: 50 aos SEXO: Femenino
SERVICIO QUE REPORTA: Urgencias
FECHA DEL REPORTE: xxxxxxxxx HORA DEL REPORTE: xxxxxx
IPS QUE REPORTA: San Antonio Nario
NOMBRE DEL REPORTANTE: xxxxxxxxxx
EVENTO EVALUADO: Evento Adverso MUERTE:

DESCRIPCIN DE LO OCURRIDO

DESCRIPCIN DEL SUCESO ADVERSO

Femenino de 50 aos quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratacin y ayuno prolongado secundario, mdico de urgencias
diagnostica un obseso peri amigdalino y deja paciente en observacin, ordena manejo
con analgsicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermera coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefaccin y prdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por ciruga vascular en tercer nivel

ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE

SEGURIDAD

1. No realizar el doble chequeo en la administracin de medicamentos.

2. No se realiz la supervisin por parte de la Enfermera.

3. Falla de la comunicacin asertiva.

FACTORES CONTRIBUTIVOS

1. AMBIENTE:

- Congestin del servicio de urgencias

- La Enfermera delegada a realizar las acciones de supervisin se encontraba en otras

actividades que no le correspondan a su cargo.

2. INDIVIDUO:

- Falta de entrenamiento y competencia para realizar actividades en el servicio de

urgencias
- Miopa progresiva de la Auxiliar de Enfermera.

3. TAREA Y TECNOLOGIA:

- Falta de adherencia a Protocolo de los cinco correctos

- Socializacin de protocolos nicamente al personal solo urgencias.

4. EQUIPO DE TRABAJO:

- Falta comunicacin asertiva

- Falta de comunicacin entre enfermera y auxiliar de enfermera

- Falta de comunicacin entre auxiliar de enfermera y paciente.

- Falta de supervisin por parte de la enfermera en el servicio de urgencias.

5. ORGANIZACION Y GERENCIA:

- Demora en la aprobacin de protocolo y su socializacin a todo el equipo de trabajo de

la institucin.

Formato tomado de las Herramientas de Seguridad del Paciente del Observatorio de

Calidad del Ministerio de la Proteccin Social con algunas Modificaciones mnimas.

SECUENCIA DE ANLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

1. Identifique si se present dao en el paciente. Los daos pueden ser fsicos,

psicolgicos y morales. Si no hay dao en el paciente no hay evento adverso.

2. Si no hay dao en el paciente, identifique si hubo riesgo de dao en el paciente. Puede

tratarse de un casi evento adverso (o near miss).

3. Si existe riesgo de dao en el paciente, proceda al anlisis como si fuera un evento

adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevencin del dao y evitar
consecuencias lamentables.

4. Si no existe dao ni riesgo de dao, la conclusin es que se trata de una atencin en

salud sin evento adverso.

5. Si se present dao en el paciente, identifique cuales son los daos. En un mismo caso
pueden coexistir varios daos. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su anlisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.

6. Con base en la identificacin del dao establezca una tipificacin de la severidad del
evento. La tipificacin se realiza de acuerdo con la clasificacin de eventos que haya
adoptado la institucin.
 7. Identifique si existi intencionalidad en el dao.

8. Si se sospecha intencionalidad en el dao, se tipifica como posible delito y se traslada a

la autoridad competente. Un dao intencional no podr ser abordado por las
herramientas de seguridad del paciente.

9. Si no se sospecha intencin, identifique si el dao se asocia a la atencin en salud.

Para llegar a esta conclusin, es necesario acudir a la evidencia cientfica disponible. Si la
ciencia mdica no cuenta con avances suficientes para la prevencin del dao, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.

10. Si el dao se asocia a la atencin, establezca la tipificacin del evento.

11. Identifique si hay un error asociado al dao. Para llegar a esta conclusin es necesario
establecer la relacin de causalidad. Si no hay relacin de causalidad, puede haber
evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece
la relacin de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relacin de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
Tambin pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el anlisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevencin.

12. Con cada error identificado, defnalo con precisin, establezca una tipificacin de
acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin.

13. Ante la presencia de error y relacin causal, establezca el evento como evento
adverso evitable y establezca una tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por
la institucin.

14. Con cada error identificado, identifique cul o cules fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y
TECNOLOGA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIN Y
GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.

15. Con cada factor contributivo, descrbalo y establezca una tipificacin de acuerdo con
la clasificacin adoptada por la institucin.

16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevencin de errores.

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.

18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institucin.

19. Alimente las bases de datos establecidas por la institucin para el sistema de reporte.

FALLAS FACTORES CONTRIBUTIVOS FALLAS BARRERAS EVENTO

LATENTES ACTIVAS ADVERSO
1. Insuficiente 1. AMBIENTE: 1. No se realiza 1. No realizar ISQUEMIA
personal para la - Congestin del servicio de la verificacin el doble DE
atencin en el urgencias de la va de chequeo en MIEMBRO
servicio de - La Enfermera delegada a administracin. la SUPERIOR
urgencias. realizar las acciones de 2. administraci IZQUIERDO
2. Continuidad y supervisin se encontraba en Administracin n de SECUNDARI
cobertura del otras actividades que no le del medicamento O A
plan de correspondan a su cargo. medicamento s. OCLUSION
capacitacin al 2. INDIVIDUO: por va 2. No se DE
personal. - Falta de entrenamiento y incorrecta. realiz la FARMACO
3. Falla en la competencia para realizar 3. Decisin supervisin DE ALTA
planeacin actividades en el servicio de inadecuada de por parte de DENSIDAD
para la atencin urgencias la auxiliar de la Enfermera.
en situaciones - Miopa progresiva de la enfermera sin 3. Falla de la
de contingencia Auxiliar de Enfermera. verificar va de comunicaci
o incremento de 3. TAREA Y TECNOLOGIA: administracin n asertiva.
la demanda en - Falta de adherencia a en las tarjetas.
los servicios de Protocolo de los cinco correctos
urgencias - Socializacin de protocolos
nicamente al personal solo
urgencias.
4. EQUIPO DE TRABAJO:
- Falta comunicacin asertiva
- Falta de comunicacin entre
enfermera y auxiliar de
enfermera
- Falta de comunicacin entre
auxiliar de enfermera y
paciente.
- Falta de supervisin por parte
de la enfermera en el servicio
de urgencias.
5. ORGANIZACION Y
GERENCIA:
- Demora en la aprobacin de
protocolo y su socializacin a
todo el equipo de trabajo de la
institucin
- Falta de evaluacin y
seguimiento al SGSST